王楷 呂佳憶 龔衛(wèi)華

[摘要]目的：通過應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合肉毒毒素的方法抬高鼻基底，觀察其對(duì)反牙合畸形面容改善的效果，為臨床提供參考。方法：選擇筆者醫(yī)院2019年1月-2022年1月收治的60例輕中度反牙合畸形面容患者為研究對(duì)象，所有患者均使用A型肉毒毒素行提上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌注射，使用透明質(zhì)酸鈉凝膠填充鼻小柱基底，其中50例使用透明質(zhì)酸鈉凝膠填充鼻翼基底。結(jié)果：60例患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，所有患者均對(duì)治療效果感到滿意，反牙合畸形面容改善明顯，無血管栓塞填充物移位等情況發(fā)生。其中7例患者反應(yīng)早期鼻翼活動(dòng)受限，3個(gè)月后均恢復(fù)正常，11例患者治療后3個(gè)月行透明質(zhì)酸鈉凝膠再次注射，2例患者自覺術(shù)后人中變長(zhǎng)，予以解釋后對(duì)于效果滿意。結(jié)論：應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合肉毒毒素的方法抬高鼻基底，可以有效改善反牙合畸形面容，并且操作簡(jiǎn)單，效果明確，恢復(fù)時(shí)間短，不破壞面部正常組織形態(tài)，不良反應(yīng)輕微，適合臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞]反牙合畸形；鼻翼基底；鼻小柱基底；透明質(zhì)酸鈉；A型肉毒毒素；上頜骨凹陷

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）05-0055-03

Application of Sodium Hyaluronate Gel Combined with Botulinum Toxin Injection to Elevate the Nasal Base in Improving the Facial Appearance of Crossbite Deformity

WANG Kai1，LYU Jiayi1，GONG Weihua2

（1.Department of Plastic Surgery，Guangxi Aisite Plastic Surgery Hospital，Nanning 530000，Guangxi，China; 2.Department of Cosmetic Surgery，Tian-hou Medical Cosmetic Hospital，Wuhan 430070，Hubei，China）

Abstract： Objective? To elevate the nasal base by applying sodium hyaluronate gel combined with botulinum toxin，observe its effect on the improvement of underbite deformity，and provide clinical reference. Methods? 60 patients with mild and moderate antignathic deformations admitted to the author's hospital from January 2019 to January 2022 were selected as the research objects. All patients were injected with botulinum toxin type A to the levator upper lip ala muscle and depressor nasal septum muscle，and sodium hyaluronate was used for all patients. The nasal columella base was filled，and sodium hyaluronate was used to fill the alar base in 50cases. Results? 60 patients were followed up for 3 to 12 months after surgery. All patients were satisfied with the treatment effect. The facial appearance of the inverted jaw deformity was significantly improved， and there was no displacement of vascular embolic filler. Seven patients responded to early nasal alar movement restriction， and all recovered to normal after 3 months. 11 patients were injected with sodium hyaluronate gel again 3 months after treatment. Two patients consciously became longer after treatment. After explanation， they were satisfied with the effect. Conclusion? The application of sodium hyaluronate gel combined with botulinum toxin to elevate the nasal base can effectively improve the facial appearance of inverted jaw deformity， and the operation is simple， the effect is clear， the recovery time is short， the normal tissue morphology of the face is not damaged， and the adverse reaction is slight， which is suitable for clinical application and promotion

Key words： underbite deformity; alar base; columella base; sodium hyaluronate; botulinum toxin type A; maxillary depression

反牙合畸形，俗稱“地包天”、“兜齒”，是一種常見的牙頜面發(fā)育性畸形，嚴(yán)重反牙合畸形不但影響容貌，而且影響進(jìn)食及語言。反牙合畸形常見的分類有三類，包括下頜前突、上頜后縮、上頜后縮同時(shí)伴有下頜前突。目前，治療反牙合畸形的常見方法為通過截骨方式截骨后，將下頜骨整體后退或上頜骨截骨前移。手術(shù)方式雖然療效顯著，但創(chuàng)傷大，疼痛嚴(yán)重，恢復(fù)期長(zhǎng)，甚至有損傷面部神經(jīng)引起面癱的風(fēng)險(xiǎn)，不易被患者接受。筆者醫(yī)院2019年1月-2022年1月，應(yīng)用長(zhǎng)效透明質(zhì)酸鈉凝膠、肉毒毒素等材料抬高鼻基底，改善反牙合畸形面容，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2019年1月-2022年1月收治的60例輕中度反牙合畸形面容患者為研究對(duì)象，所有患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中，男4例，女56例，年齡18～58歲，平均30.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為反牙合畸形面容，包括鼻小柱基底凹陷10例、鼻小柱及鼻翼基底共同凹陷50例，上頜發(fā)育不良，下頜發(fā)育基本正?；蛭⑼埂Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度以上唇裂及腭裂者；偏頜患者；安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者[2-3]；合并重癥肌無力、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重身心疾病等；期望值過高者；精神及心理異常者；有嚴(yán)重過敏史及多次過敏者；孕期、哺乳期女性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 材料試劑：A型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，規(guī)格為100 U/瓶）；注射用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（喬雅登極致，艾爾建信息咨詢有限公司，規(guī)格為0.8毫升/支）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前：清潔面部并照相，告知注意事項(xiàng)，包括術(shù)前停止吸煙、停用阿司匹林、活血藥物及避孕藥等，女性應(yīng)避開月經(jīng)期。

1.3.2 術(shù)中：所有患者均行透明質(zhì)酸鈉凝膠填充鼻小柱基底，A型肉毒毒素注射松解降鼻中隔肌、提上唇鼻翼肌，其中50例聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠填充雙側(cè)鼻翼基底。①鼻小柱基底填充：患者取半坐位，常規(guī)消毒面部，選取大分子透明質(zhì)酸鈉凝膠行鼻小柱基底填充，注射時(shí)選用27 G 13 mm銳針抵住骨膜，回抽停頓6 s，未見回血后緩慢推注，部分疼痛敏感患者可以先行眶下神經(jīng)孔阻滯麻醉，填充量約為0.2～0.5 ml，具體填充量根據(jù)患者實(shí)際情況而決定。②降鼻中隔肌注射：透明質(zhì)酸鈉凝膠填充后，抽取8～10 U的A型肉毒毒素，用27 G 13 mm銳針在鼻小柱基底距正中線5 mm處，分別選取左右兩個(gè)點(diǎn)，針尖頂住骨膜后回退1 mm推注，每個(gè)點(diǎn)位推注4～5 U的A型肉毒毒素。③提上唇鼻翼肌注射：在鼻骨左右兩側(cè)距離正中線1 cm處選取兩點(diǎn)，分別注射4 U A型肉毒毒素。④雙側(cè)鼻翼基底透明質(zhì)酸鈉填充：對(duì)于行雙側(cè)鼻翼基底透明質(zhì)酸鈉填充的患者，采用27 G 13 mm銳針，自鼻唇溝起始部外下方約5 mm處垂直進(jìn)針，直抵骨面，回抽停頓6 s，未見回血后再緩慢推注透明質(zhì)酸鈉凝膠0.3～0.8 ml，直接抬高鼻翼基底部，注射后按摩局部，避免出現(xiàn)明顯的團(tuán)塊，并觀察皮膚有無蒼白、花斑。

1.3.3 術(shù)后：對(duì)注射部位進(jìn)行適當(dāng)冰敷，并告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)具體如下：①勿用力壓迫填充部位，3 d內(nèi)盡量控制表情，防止透明質(zhì)酸鈉凝膠分布受到影響；②術(shù)后短時(shí)間之內(nèi)，不做劇烈運(yùn)動(dòng)；③注射透明質(zhì)酸鈉凝膠時(shí)，可能會(huì)有疼痛現(xiàn)象，若無法耐受，需及時(shí)告知醫(yī)生；④暫時(shí)禁酒，避免進(jìn)食辛辣食物；⑤避免蒸桑拿，或在氣溫較高處進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)；⑥如服用阿司匹林或其它類似藥物，可能會(huì)增加瘀青及出血情況；⑦術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，可視情況追加注射。

2? 結(jié)果

本組60例患者，注射后即刻無血腫、凹凸不平或血管栓塞等情況出現(xiàn)，患者均對(duì)術(shù)后即刻效果滿意。其中7例患者反應(yīng)早期鼻翼活動(dòng)受限，3個(gè)月后均恢復(fù)正常，效果滿意；11例患者治療后3個(gè)月行透明質(zhì)酸鈉凝膠再次注射；2例患者自覺術(shù)后人中變長(zhǎng)，予以解釋后對(duì)效果滿意。治療后隨訪3～12個(gè)月，所有患者均對(duì)效果感到滿意。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，22歲，自覺鼻基底凹陷，反牙合畸形來院尋求治療。查體見患者鼻基底凹陷，鼻小柱懸垂，下頜前凸，上頜后縮，術(shù)前診斷為鼻基底凹陷，反牙合畸形面容。治療方法：使用透明質(zhì)酸鈉注射凝膠（喬雅登極致）2支，A型肉毒毒素（衡力）1支。兩側(cè)鼻翼基底分別填充透明質(zhì)酸鈉凝膠0.8 ml，鼻小柱基底填充透明質(zhì)酸鈉凝膠0.4ml。透明質(zhì)酸鈉凝膠注射后于鼻小柱基底兩側(cè)選取2個(gè)點(diǎn)位，分別注射A型肉毒毒素4 U，選取鼻骨兩側(cè)提上唇鼻翼肌處分別注射A型肉毒毒素4 U。注射治療結(jié)束后囑咐患者1周內(nèi)管理表情，不要熱敷注射部位。見圖1。

3.2 病例2：某女，31歲，自覺鼻基底凹陷，反牙合畸形來院尋求治療。查體見患者鼻翼基底凹陷，鼻小柱基底凹陷，下頜前凸，上頜后縮，術(shù)前診斷為鼻基底凹陷，反牙合畸形面容。治療方法：使用透明質(zhì)酸鈉注射凝膠（喬雅登極致）2支，A型肉毒毒素（衡力）100 U 1支。兩側(cè)鼻翼基底分別填充透明質(zhì)酸鈉凝膠0.4 ml，鼻小柱基底填充透明質(zhì)酸鈉凝膠0.3 ml。透明質(zhì)酸鈉凝膠注射后于鼻小柱基底兩側(cè)選取2個(gè)點(diǎn)位，分別注射A型肉毒毒素4 U，選取鼻骨兩側(cè)提上唇鼻翼肌處分別注射A型肉毒毒素4 U。注射治療結(jié)束后囑咐患者1周內(nèi)管理表情，不要熱敷注射部位?；颊邔?duì)術(shù)后即刻效果滿意。見圖2。

4? 討論

反牙合畸形是口腔頜面部較常見的牙頜面畸形之一，對(duì)患者面容有較大影響。目前，反牙合畸形一般采取手術(shù)方法治療，但其效果的穩(wěn)定性受到很多方面因素的影響，并且手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者易產(chǎn)生恐懼心理等，以上種種因素，限制了反牙合畸形矯正手術(shù)的推廣應(yīng)用。

反牙合畸形面容一般包括上頜骨后縮，下頜前突，鼻基底凹陷，鼻小柱懸垂、內(nèi)縮等。目前就診的反牙合畸形面容患者中，絕大多數(shù)患者以恢復(fù)容貌美為其主要就診原因，筆者應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合肉毒毒素，可以以無創(chuàng)的方式達(dá)到反牙合畸形患者改善容貌的目的。筆者的操作方法是將注射劑填充于上頜骨近梨狀孔處骨骼表面即鼻翼基底部，部分填充于鼻小柱基底上，同時(shí)將肉毒毒素注射于降鼻中隔肌和提上唇鼻翼肌[4]。注射于骨骼表面，其受肌肉牽拉和剪切應(yīng)力相對(duì)較小，且選用了內(nèi)聚力較高的產(chǎn)品，故不易發(fā)生位移，并且注射部位處于鼻外側(cè)動(dòng)脈和上唇動(dòng)脈走行層次的深面，避開了相關(guān)血管，可減少血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。肉毒素注射麻痹降鼻中隔肌，可以防止肌肉運(yùn)動(dòng)引起的鼻小柱基底的透明質(zhì)酸鈉移位，并且弱化了其對(duì)鼻尖的牽拉，可以適當(dāng)提高鼻頭高度，改善中面部的整體形態(tài)。肉毒素麻痹提上唇鼻翼肌，可以抑制鼻翼活動(dòng)，從而減輕鼻基底填充物移位的幾率[8-9]。

鼻翼基底凹陷最常見于種族因素相關(guān)的前上頜骨發(fā)育不良，筆者通過透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合肉毒素填充鼻基底，抬高了鼻基底及鼻尖高度，相當(dāng)于增加了上頜骨的容積，視覺上弱化了反牙合畸形面容。對(duì)于填充量的把控，鼻翼基底一般按照鼻唇溝嚴(yán)重程度評(píng)定量表（Wrinkle severity rating scale，WSRS）標(biāo)準(zhǔn)，使其評(píng)分達(dá)到輕度（可見較淺皺褶，有輕微凹痕）及以上為宜[10-11]，常見填充劑量為單側(cè)0.3～0.7 ml，鼻小柱基底填充量一般是以填充后鼻小柱-上唇角大于95°為宜，常見填充量為0.2～0.4 ml。

透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合肉毒素抬高鼻基底治療反牙合畸形面容，相較于其他治療方式有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①無創(chuàng)性或微創(chuàng)性，治療時(shí)間短，恢復(fù)快。填充劑一般采用27 G針頭注射，針孔微小，2～3 d就可恢復(fù)正常；②不良反應(yīng)輕微，相較于手術(shù)，其不會(huì)引起面神經(jīng)及面部組織損傷，不會(huì)引起嚴(yán)重的手術(shù)后遺癥；③效果確切，對(duì)于反牙合畸形的患者，上頜骨容積的改變，可以直觀的體現(xiàn)在中面部容貌的改變上，達(dá)到患者就診目的[12-13]。

本術(shù)式的不足之處：①具有一定的時(shí)效性，透明質(zhì)酸鈉凝膠一般的維持時(shí)間為6～24個(gè)月，肉毒毒素維持時(shí)間一般為4～6個(gè)月，超過維持時(shí)間后可能需要再次補(bǔ)量注射；②部分患者早期會(huì)出現(xiàn)人中變長(zhǎng)，鼻翼活動(dòng)受限等不良反應(yīng)，一般3個(gè)月后會(huì)緩解；③本術(shù)式主要通過改變上頜骨容量達(dá)到改善容貌目的，不能改善咬合關(guān)系，其尚需通過手術(shù)方法改變[14-15]；④對(duì)于復(fù)雜性反牙合畸形，如上頜后縮同時(shí)伴有下頜前突患者，尚需聯(lián)合中面部填充，鼻部整形，頦部截骨術(shù)等才能達(dá)到滿意效果。

總之，對(duì)于反牙合畸形面容的患者，特別是上頜骨發(fā)育不良（上頜后縮），下頜發(fā)育基本正常的患者，本術(shù)式操作簡(jiǎn)單，效果明確，恢復(fù)時(shí)間短，并且不破壞面部正常組織形態(tài)，不良反應(yīng)輕微，適合臨床應(yīng)用和推廣。

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[收稿日期]2022-05-16

本文引用格式：王楷，呂佳憶，龔衛(wèi)華.透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合肉毒毒素注射抬高鼻基底在改善反牙合畸形面容中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：55-58.