張麗宏　熊鎮(zhèn)　吳春霞　巫芷嫻　秦鐘媚

【摘要】 目的：分析在尿毒癥并發(fā)腦出血患者實(shí)施無(wú)肝素血液透析中開展護(hù)理干預(yù)的臨床效果。方法：選取2021年8月-2022年8月桂林市人民醫(yī)院接收的尿毒癥并發(fā)腦出血患者113例為本次病例，采取隨機(jī)數(shù)字表法將入選的病例分成觀察組56例和對(duì)照組57例，兩組患者均采取無(wú)肝素血液透析治療，治療期間對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理配合，觀察組患者則給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，將兩種不同護(hù)理方案最終取得的臨床效果進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比分析。結(jié)果：護(hù)理后，觀察組患者透析中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)凝血發(fā)生率均低于對(duì)照組，透析期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理后，觀察組患者透析依從性、生活活動(dòng)能力、護(hù)理滿意度及生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在尿毒癥并發(fā)腦出血患者行無(wú)肝素血液透析治療期間開展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)于提升臨床護(hù)理管理質(zhì)量、增強(qiáng)患者認(rèn)知度及配合度、減少透析不良反應(yīng)發(fā)生、提高患者疾病控制效果及改善患者生存質(zhì)量起到了重要作用。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)肝素血液透析 尿毒癥 腦出血 護(hù)理干預(yù)

Effect of Predictive Nursing Intervention on Heparin-free Hemodialysis in Uremic Patients Complicated with Cerebral Hemorrhage/ZHANG Lihong， XIONG Zhen， WU Chunxia， WU Zhixian， QIN Zhongmei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-077

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of nursing intervention in heparin-free hemodialysis for patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage. Method： A total of 113 patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage in Guilin People's Hospital from August 2021 to August 2022 were selected as the cases. The selected patients were divided into observation group （56 cases） and control group （57 cases） by random number table. Both patients in the two groups were treated with heparin-free hemodialysis， and the patients in the control group were treated with routine nursing cooperation， the patients in the observation group were given predictive nursing intervention， and the clinical effects of the two different nursing schemes were compared and analyzed in detail. Result： After nursing， the incidences of grade Ⅰ， Ⅱ and Ⅲ coagulation in dialysis of patients in the observation group were lower than those in the control group， and the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group during dialysis， after nursing， the dialysis compliance， activity of life， nursing satisfaction and quality of life scores of patients in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Predictive nursing intervention during heparin-free hemodialysis for patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage plays an important role in improving the quality of clinical nursing management， enhancing patients' awareness and cooperation， reducing the incidence of adverse dialysis reactions， improving the effect of disease control and improving the quality of life of patients.

[Key words] Heparin-free hemodialysis Uremia Cerebral hemorrhage Nursing intervention

First-author's address： Guilin People's Hospital， Guangxi， Guilin 541002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.018

尿毒癥是指慢性腎疾病的終末期階段，其具有治療難度大、危險(xiǎn)性高、并發(fā)癥多及病死率高等特征[1]。維持性血液透析是目前臨床針對(duì)尿毒癥患者采取的主要治療方法，通過(guò)透析治療能夠替代患者的腎臟功能，排出血液中的毒素，控制病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[2]。血液透析需要使用抗凝劑預(yù)防體外循環(huán)凝血發(fā)生，通常會(huì)采用抗凝劑實(shí)施抗凝處理[3]。但針對(duì)尿毒癥合并腦出血患者，為防止患者再出血發(fā)生，血液透析過(guò)程中不適合使用抗凝劑，因此臨床對(duì)尿毒癥伴腦出血患者會(huì)選擇無(wú)肝素血液透析治療方式，該方式可達(dá)到排出血液毒素和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的目的[4]。但在治療中由于未采取抗凝處理，因此極易發(fā)生體外凝血并發(fā)癥，同時(shí)由于患者機(jī)體免疫能力較弱，加之患者病情較重，治療過(guò)程中會(huì)存在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，所以需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)力度，通過(guò)專業(yè)合理性的護(hù)理管理，進(jìn)一步提高患者的血液透析治療效果及安全性[5-6]。為此，本文對(duì)桂林市人民醫(yī)院2021年8月-2022年8月血液凈化中心接收的113例尿毒癥合并腦出血患者開展了分組護(hù)理研究，將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和常規(guī)護(hù)理最終取得的臨床效果進(jìn)行了詳細(xì)對(duì)比，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2021年8月-2022年8月接收的113例尿毒癥合并腦出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成56例觀察組和57例對(duì)照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者來(lái)院檢查均確診為尿毒癥并發(fā)腦出血；②實(shí)施血液透析治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥；②精神障礙；③合并嚴(yán)重心功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?；颊邔?duì)研究?jī)?nèi)容知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采取無(wú)肝素透析治療。兩組患者透析前均借助含3 000 U/L肝素的生理鹽水實(shí)施體外循環(huán)管路沖洗，使管路和透析膜能夠被肝素浸潤(rùn)，透析前按《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程2021年版》要求對(duì)管路及透析器進(jìn)行充分預(yù)沖與濕化。透析時(shí)：對(duì)照組按血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）要求進(jìn)行肝素循環(huán)預(yù)沖，使用生理鹽水30 min沖洗管路和透析器；觀察組實(shí)施高溫透析液配合縱向跨膜預(yù)沖。兩組均運(yùn)用碳酸氫鹽透析液對(duì)患者進(jìn)行透析治療，流速為500 mL/min。治療期間對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括告知患者透析相關(guān)注意事項(xiàng)，做好透析過(guò)程中衛(wèi)生管理，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)變化及合理控制患者透析參數(shù)。觀察組患者開展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，（1）風(fēng)險(xiǎn)因素分析：護(hù)理人員要全面評(píng)估分析掌握患者及臨床中存在的各類風(fēng)險(xiǎn)因素，制訂出合理性的護(hù)理計(jì)劃。（2）教育指導(dǎo)：護(hù)理人員要耐心講解疾病發(fā)生因素、血液透析治療的作用、按時(shí)透析治療的重要性、相關(guān)注意事項(xiàng)、身體營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥情況、生活飲食習(xí)慣、家庭環(huán)境、延續(xù)護(hù)理必要性、保持良好心態(tài)、飲食習(xí)慣、生活方式及依從性的重要性，給予患者更多鼓勵(lì)安慰，耐心解答患者和家屬提出的各項(xiàng)問(wèn)題，安撫患者的負(fù)性情緒，提高患者認(rèn)知度和依從性。（3）環(huán)境管理：由于患者的病情較重，且身體各項(xiàng)機(jī)能均已逐漸衰退，因此極易受到外界的刺激，所以需要加強(qiáng)對(duì)患者治療期間的環(huán)境管理，確保透析室空氣流通干凈整潔，要合理控制室內(nèi)溫度，盡量減少人員走動(dòng)，要為患者調(diào)整頭高腳低體位，并要加強(qiáng)安全防護(hù)措施，避免意外事件發(fā)生。同時(shí)要在病房?jī)?nèi)放置吸氧裝置、吸痰器及搶救車等急救設(shè)施。（4）病情觀察：透析期間要加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)力度，為患者調(diào)整正確體位，要將頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免誤吸現(xiàn)象發(fā)生；根據(jù)患者的實(shí)際情況合理調(diào)整呼吸參數(shù)，并要給予患者合理有效吸氧，可利用冰袋對(duì)患者頭部進(jìn)行冰敷處理，達(dá)到降溫以及緩解水腫的作用。要警惕腦疝發(fā)生，若患者出現(xiàn)血壓上升、嚴(yán)重疼痛、呼吸抑制躁動(dòng)及脈搏減弱等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予利尿劑和甘露醇等開展急救。另外要加強(qiáng)患者各導(dǎo)管的固定處理，全程由專屬護(hù)士陪護(hù)監(jiān)管，對(duì)于存在嚴(yán)重躁動(dòng)者要采取束約處理，避免發(fā)生意外事件；同時(shí)要定期對(duì)患者進(jìn)行體位調(diào)整，以便確保血液循環(huán)通暢。（5）凝血預(yù)防：運(yùn)用高溫透析液配合縱向跨膜預(yù)沖，根據(jù)患者情況選擇合適透析器（膜面積相對(duì)較大，生物相容性相對(duì)更好的膜材透析器）；高凝狀態(tài)、血管通路血流量欠佳的患者，透析前使用肝素循管，并且在透析前做好通路評(píng)估與干預(yù)（導(dǎo)管溶栓或者重新置管、超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺，保證透析血流量充分，避免因?yàn)榱髁坎蛔阍黾幽L(fēng)險(xiǎn)），通過(guò)合理控制透析參數(shù)達(dá)到改善血流量的目的。且要密切監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓力變化，若存在上升趨勢(shì)應(yīng)增加透析器的沖洗頻率，動(dòng)靜脈壺液面要維持2/3處，方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)血凝塊的吸附。（6）營(yíng)養(yǎng)管理：針對(duì)處于昏迷狀態(tài)的患者可酌情給予鼻飼喂養(yǎng)。病情改善者可根據(jù)實(shí)際情況采取合理性的流質(zhì)食物，飲食中要確保營(yíng)養(yǎng)均衡，多添加蛋白質(zhì)及維生素等，減少脂肪、鈉鹽及水分的攝入量，并根據(jù)患者實(shí)際需求遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充白蛋白或微量元素，以便確?；颊邫C(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）將兩組患者血液透析治療過(guò)程中的凝血情況進(jìn)行記錄對(duì)比，凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：血液透析治療結(jié)束后，透析器和動(dòng)靜脈壺均無(wú)凝血；Ⅰ級(jí)：在透析治療結(jié)束后透析器1/3及動(dòng)脈壺、靜脈壺可觀察到少量凝血；Ⅱ級(jí)：在血液透析治療結(jié)束后，透析器1/2左右發(fā)生凝血，在動(dòng)脈端和靜脈端都可觀察到明顯凝血塊；Ⅲ級(jí)：在透析結(jié)束后，透析器和動(dòng)脈壺、靜脈壺均被凝血塊充滿。（2）運(yùn)用自擬調(diào)查問(wèn)卷方式評(píng)定觀察組和對(duì)照組患者透析依從性及對(duì)護(hù)理滿意度，單項(xiàng)指標(biāo)的滿分值為10分，最終得分越高則證實(shí)以上指標(biāo)越好。（3）詳細(xì)記錄對(duì)比兩組患者透析期間并發(fā)癥發(fā)生率。（4）組間患者護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后生活活動(dòng)能力分別運(yùn)用日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（MBI）量表評(píng)價(jià)，指標(biāo)滿分為100分，指標(biāo)得分越高則表示功能恢復(fù)的越好。（5）護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量運(yùn)用SF-36量表評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛及情感職能，每一項(xiàng)指標(biāo)最高分為100分，取得分?jǐn)?shù)越高則證實(shí)生存質(zhì)量改善越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析，組間計(jì)量指標(biāo)運(yùn)用（x±s）描述，行t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)指標(biāo)結(jié)果對(duì)比采取率（%）描述及字2檢驗(yàn)，兩者數(shù)據(jù)結(jié)果對(duì)比P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組患者中男30例，女26例；年齡范圍在45～69歲，平均（57.00±2.10）歲；病程6個(gè)月～7年，平均（2.47±0.85）年；透析時(shí)間6個(gè)月～3年；平均（2.14±0.85）年。對(duì)照組患者中男29例，女28例；年齡范圍在46～69歲，平均（57.50±2.20）歲；病程6個(gè)月～6年，平均（2.65±0.94）年；透析時(shí)間6個(gè)月～3年；平均（2.28±0.79）年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者凝血發(fā)生情況對(duì)比 護(hù)理后，觀察組患者透析中0級(jí)凝血發(fā)生率高于對(duì)照組，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)凝血發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組以上指標(biāo)結(jié)果對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分結(jié)果對(duì)比 護(hù)理前兩組患者透析依從性及生活活動(dòng)能力各指標(biāo)評(píng)分結(jié)果對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較，觀察組患者透析依從性評(píng)分及生活活動(dòng)能力評(píng)分均更高，最終獲得的護(hù)理滿意度評(píng)分更高，兩組數(shù)據(jù)結(jié)果對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 護(hù)理治療后，觀察組患者治療期間發(fā)生的并發(fā)癥僅為3.6%，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到15.8%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.799 0，P=0.028 4），見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 觀察組與對(duì)照組患者護(hù)理前的生存質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組患者生存質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

慢性腎臟疾病是目前威脅人類健康的一種高發(fā)疾病類型，而尿毒癥是各種晚期腎臟病共有的綜合征，由于此階段患者的腎臟功能已完全喪失，因此會(huì)造成體內(nèi)代謝失常，代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)蓄積，從而會(huì)引起嚴(yán)重的水電平衡失調(diào)及水潴留癥狀，因此臨床需要及時(shí)采取血液透析治療，通過(guò)透析治療替代腎臟代謝功能，延緩病情發(fā)展[7-9]。對(duì)同時(shí)伴有腦出血的尿毒癥患者，為防止再出血現(xiàn)象發(fā)生，透析過(guò)程中無(wú)法使用抗凝劑，因此臨床采取了無(wú)肝素血液透析方法，但此方法的應(yīng)用易導(dǎo)致患者出現(xiàn)體外凝血，且若發(fā)生體外凝血極易造成血液損失，而且尿毒癥患者本身就有貧血的現(xiàn)象，從而易造成患者嚴(yán)重貧血現(xiàn)象發(fā)生，不利于患者的疾病控制效果[10-11]。所以如何更好地提高尿毒癥伴腦出血患者的無(wú)肝素血液透析效果及安全性，已成為目前相關(guān)學(xué)者重點(diǎn)探討的話題。為此，本文中將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于本病患者透析治療期間，且最終經(jīng)分析結(jié)果顯示，與采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組數(shù)據(jù)結(jié)果比較，運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)后的觀察組患者透析過(guò)程中凝血程度較輕，患者嚴(yán)重凝血發(fā)生率明顯降低，患者透析依從性均顯著提升，發(fā)生的并發(fā)癥也較少，最終患者生活活動(dòng)能力、生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度得到顯著提高。之所以該護(hù)理方案能夠取得較好的臨床效果，主要是通過(guò)在透析前對(duì)患者開展全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可使護(hù)理人員充分掌握患者存在的各類透析風(fēng)險(xiǎn)因素，制訂出針對(duì)性及合理性的護(hù)理管理方案[12]；并根據(jù)最終分析評(píng)估結(jié)果對(duì)患者開展針對(duì)性的教育指導(dǎo)，可及時(shí)糾正患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)患者對(duì)疾病和透析治療知識(shí)的掌握度及配合度[13-14]；另外通過(guò)護(hù)理人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、良好服務(wù)態(tài)度及針對(duì)性的情緒疏導(dǎo)干預(yù)，可幫助患者改善過(guò)度焦慮情緒，增強(qiáng)患者的身心舒適度，避免不良情緒影響透析治療效果[15]。并且為患者提供安靜舒適的透析治療環(huán)境，加強(qiáng)透析過(guò)程中的體位調(diào)整，并在透析室內(nèi)做好應(yīng)急準(zhǔn)備設(shè)施及安全防護(hù)設(shè)施，可確?；颊咴谕肝鲞^(guò)程出現(xiàn)突發(fā)事件能夠得到及時(shí)處理，減少患者透析期間不良事件發(fā)生[16-17]。在透析期間通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)力度、呼吸道管理、血壓監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防及情緒安撫等一系列干預(yù)，可進(jìn)一步提高患者透析安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生。并且在透析期間對(duì)照組使用生理鹽水30 min進(jìn)行沖洗管路和透析器，而觀察組不再使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，因?yàn)楦牧己蟮臒o(wú)肝素透析在透析前的膜加溫及跨膜預(yù)沖對(duì)管路及透析器進(jìn)行了預(yù)處理，避免凝血發(fā)生；每30分鐘沖洗生理鹽水會(huì)增加透析患者體內(nèi)液體負(fù)荷量不利于充分透析且增加護(hù)士工作量[18]。合理控制透析參數(shù)，且通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)靜脈壓力變化，合理控制透析器的沖洗頻率，及時(shí)觀察患者的動(dòng)靜脈壺液面是否存在血凝塊吸附，最終可有效減少患者凝血現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)管理，可確保患者透析期間機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡[19-20]。通過(guò)改良后的預(yù)防無(wú)肝素透析護(hù)理管理方法最終可有效提高患者的透析效果及安全性。

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（收稿日期：2023-02-01） （本文編輯：占匯娟）