李晨　樊金宇　李春燕　路遙　張帆　閆海潤(rùn)

【摘要】 目的：探討抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，APLs）、凝血功能指標(biāo)對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選取2021年4月-2022年8月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院風(fēng)濕免疫科85例SLE患者，按照是否合并血栓形成將其分為血栓組（n=33）與非血栓組（n=52）。比較兩組基本臨床資料、APLs、凝血功能指標(biāo)，根據(jù)受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)估不同指標(biāo)對(duì)于SLE患者合并血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，并分析SLE患者合并血栓形成的影響因素。結(jié)果：兩組年齡、性別、有無(wú)高血壓、有無(wú)狼瘡性腎炎、TAT、FIB、APTT、IgA-ACL、IgM-ACL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血栓組TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ均高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析顯示，TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ、各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)曲線(xiàn)下面積分別為0.764、0.740、0.646、0.708、0.686、0.675、0.848。logistic回歸分析顯示，D-D（OR=8.350）、LA（OR=124.238）是SLE患者合并血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：SLE合并血栓形成患者的TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ水平呈現(xiàn)高表達(dá)，其中D-D、LA是SLE患者合并血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在SLE血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及血栓早期診斷中價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 血栓形成 抗磷脂抗體 凝血功能

Study on the Detection of Coagulation Function Indexes and Antiphospholipid Antibodies in SLE Patients with Thrombosis/LI Chen， FAN Jinyu， LI Chunyan， LU Yao， ZHANG Fan， YAN Hairun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -117

[Abstract] Objective： To investigate the predictive value of antiphospholipid antibodies （APLs） and coagulation function indexes of thrombosis in patients with systemic lupus erythematosus （SLE）. Method： A total of 85 SLE patients in the Rheumatology and Immunology Department of Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University from April 2021 to August 2022 were selected. They were divided into thrombus group （n=33） and non-thrombus group （n=52） according to whether there was thrombosis. The basic clinical data， APLs and coagulation function indexes between the two groups were compared. The predictive value of different indicators for SLE patients complicated with thrombosis was evaluated according to the participant operating characteristic （ROC） curve， and the influencing factors of SLE patients complicated with thrombosis were analyzed. Result： There were no significant differences in age， sex， hypertension， lupus nephritis， TAT， FIB， APTT， IgA-ACL and IgM-ACL between the two groups （P>0.05）. TM， D-D， PT， LA， IgG-ACL and anti-β2GP Ⅰ in thrombus group were higher than those in non-thrombus group， with statistical significance （P<0.05）. The ROC curve analysis showed that the areas under the curve of TM， D-D， PT， LA， IgG-ACL， anti-β2GP Ⅰ and combined detection of all indicators were 0.764， 0.740， 0.646， 0.708， 0.686， 0.675 and 0.848， respectively. logistic regression analysis showed that D-D （OR= 8.350） and LA （OR=124.238） were independent risk factors for thrombosis in SLE patients （P<0.05）. Conclusion： The levels of TM， D-D， PT， LA， IgG-ACL and anti-β2GP Ⅰ are highly expressed in SLE patients complicated with thrombosis， among which D-D and LA are independent risk factors for SLE patients complicated with thrombosis， and they are of high value in SLE thrombosis risk assessment and early diagnosis.

[Key words] Systemic lupus erythematosus Thrombosis Anti phospholipid antibody Coagulation function

First-author's address： The First Clinical Medical College of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.027

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）屬于多因素導(dǎo)致，對(duì)多系統(tǒng)產(chǎn)生危害的慢性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣。血栓形成是SLE的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)患者的死亡率有重要的影響，但血栓形成的確切機(jī)制尚不清楚[1]。凝血功能異常是SLE患者的常見(jiàn)特征，近幾年的研究認(rèn)為由于SLE患者免疫因子的作用，如補(bǔ)體激活產(chǎn)物、免疫復(fù)合物等，損傷了血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞了其對(duì)血栓和抗血栓形成之間的平衡，一般會(huì)出現(xiàn)凝血、纖溶紊亂，導(dǎo)致SLE患者有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[2]?？沽字贵w（APLs）是一類(lèi)與動(dòng)靜脈血栓形成有關(guān)的能夠與帶負(fù)電荷磷脂-蛋白復(fù)合物的自身抗體，APLs可以出現(xiàn)在正常人群中，也可以出現(xiàn)在其他自身免疫性疾病中，主要有狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACL）、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體（anti-β2GPⅠ antibody，抗β2GPⅠ）等。有研究發(fā)現(xiàn)在20%～30%的SLE患者中發(fā)現(xiàn)了APLs[3]。因此，本研究對(duì)患有SLE的85例患者進(jìn)行研究，對(duì)其臨床資料、APLs、凝血功能指標(biāo)水平進(jìn)行分析，旨在為SLE患者發(fā)生血栓的早期診斷及血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月-2022年8月就診于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院風(fēng)濕免疫科SLE患者共85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)為2012年SLE國(guó)際合作組織（SLICC）出臺(tái)的最新SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為SLE；年齡18～80歲；無(wú)近期或長(zhǎng)期服用影響凝血功能藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重和終末期慢性腎臟?。ǖ冖?、Ⅴ期）；有基礎(chǔ)性肝病患者，明顯的肝功能不全；遺傳性易栓癥、重度機(jī)體病毒或細(xì)菌感染、腎病綜合征和慢性心力衰竭；有其他嚴(yán)重并發(fā)癥。其中男19例，女66例；年齡18～76歲，平均（48.79±15.29）歲。按照是否合并血栓形成將其分為血栓組（n=33）與非血栓組（n=52）。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行審批，參與者或其家屬在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 方法 （1）收集患者的基本臨床資料（包括年齡、性別、有無(wú)高血壓、有無(wú)狼瘡性腎炎）。（2）標(biāo)本收集：用含0.3 mL 3.2%枸櫞酸鈉抗凝劑的采血管，抽取患者組的血液2.7 mL，1︰9抗凝。將血液置于離心機(jī)上，以3 000 r/min離心10 min，篩除高度乳糜、溶血以及高膽紅素等的標(biāo)本，分離上層血漿，按照各實(shí)驗(yàn)所需（包括可能的復(fù)檢用量）分裝于冷凍管內(nèi)，在30 min內(nèi)凍存于-80 ℃恒溫冰箱。促凝管1 500 r/min離心10 min分離血清，于30 min內(nèi)-80 ℃凍存。（3）APLs的檢測(cè)：采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清抗β2GPⅠ和IgA/IgM/IgG-ACL，儀器為SMART6500HOB，試劑為配套檢測(cè)試劑盒；采用蝰蛇毒凝固法（DRVVT）法檢測(cè)枸櫞酸鈉血漿LA，儀器為STAGO凝血分析儀，儀器為配套檢測(cè)試劑盒。分別通過(guò)測(cè)定LA篩選試驗(yàn)和確診試驗(yàn)，計(jì)算LA標(biāo)準(zhǔn)化比值。LA標(biāo)準(zhǔn)化比值=篩選比值/確認(rèn)比值。（4）凝血功能指標(biāo)的檢測(cè)：全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT），儀器為西森美康HISCL-5000，試劑為配套化學(xué)發(fā)光試劑。凝固法測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、膠乳免疫比濁法測(cè)定D-二聚體（D-D）、儀器為日本積水CP3000全自動(dòng)血凝儀，試劑為配套檢測(cè)試劑盒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。首先用K-S檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)使用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；根據(jù)受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)估不同指標(biāo)對(duì)SLE患者合并血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，并通過(guò)logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE患者合并血栓形成的單因素分析 兩組年齡、性別、有無(wú)高血壓、有無(wú)狼瘡性腎炎、TAT、FIB、APTT、IgA-ACL、IgM-ACL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；血栓組TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ均高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ對(duì)

SLE患者合并血栓形成的ROC曲線(xiàn)分析 以無(wú)血栓組作為陰性對(duì)照組，根據(jù)TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL和抗β2GPⅠ的變化，繪制各個(gè)指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)趨勢(shì)。分析各指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)下面積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ、各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)曲線(xiàn)下面積分別為0.764、0.740、0.646、0.708、0.686、0.675、0.848，見(jiàn)圖1、表2。

2.3 SLE患者合并血栓形成的多因素logistic回歸分析 為了排除各個(gè)單因素之間的相互干擾，本研究對(duì)所有有可能影響SLE患者血栓成因使用logistic回歸分析，將其中具有差別的變量引入回歸分析模型中，應(yīng)變量是SLE患者血栓是否出現(xiàn)（否=0，是=1），自變量為T(mén)M、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPI，以實(shí)際值納入。logistic回歸分析顯示：D-D（OR=8.350）、LA（OR=124.238）是SLE患者合并血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

SLE是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜。血液指標(biāo)變化多樣，臨床的多數(shù)表現(xiàn)與血栓形成密切相關(guān)[4]?；诖耍狙芯繌哪δ苤笜?biāo)、抗磷脂抗體水平等方面入手，對(duì)SLE患者血栓形成的因素進(jìn)行探討，以期為SLE患者早期診斷及血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，血栓組的TAT、FIB、APTT、IgA-ACL、IgM-ACL水平與非血栓組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示上述指標(biāo)在SLE血栓患者水平變化不大；而血栓組TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ與非血栓組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ可能與SLE患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。分析如下：D-D是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物的一種小片段，血漿水平增高通常表明高凝-纖溶狀態(tài)[5]。研究表明，在臨床中常發(fā)現(xiàn)SLE患者D-D水平升高[6-7]，表明存在繼發(fā)性的高纖維蛋白溶解，且是SLE患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與黃丹等[8]研究結(jié)果相符。TM是一種內(nèi)皮膜糖蛋白，與內(nèi)皮損傷和炎癥過(guò)程有關(guān)，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，TM會(huì)被釋放到血液中，與凝血酶一起激活蛋白C（PC）。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，TM在血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化、中風(fēng)、癌癥和炎癥等病理?xiàng)l件的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。SLE是一種炎癥性疾病，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞被破壞可導(dǎo)致TM水平的增加。一旦組織因子（TF）暴露導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，凝血級(jí)聯(lián)的外源性途徑可能被激活，最終形成纖維蛋白，并易引發(fā)血栓事件[10]。本研究ROC曲線(xiàn)下統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：TM對(duì)SLE血栓形成的診斷具有較好的特異度和敏感度。APTT和PT分別是反映機(jī)體內(nèi)外源性凝血途徑是否正常的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示血栓組PT水平存在異常，與非血栓組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明SLE患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)。

SLE患者的動(dòng)脈硬化的患病率增加，除了動(dòng)脈硬化作為SLE心血管事件的潛在原因之外，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)還取決于相關(guān)免疫因素。其中最重要的是APLs，APLs可以對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和其他細(xì)胞產(chǎn)生直接的促炎和促血栓的作用，并且還會(huì)干擾凝血[11]。LA作為抗磷脂抗體之一，是一類(lèi)針對(duì)帶陰電荷磷脂、磷脂結(jié)合蛋白的自身抗體，在體外干擾依賴(lài)磷脂的凝血試驗(yàn)，而在體內(nèi)主要發(fā)揮促血栓形成作用[12]。LA是公認(rèn)的SLE患者出現(xiàn)血栓或者血栓復(fù)發(fā)的重要成因[13]。根據(jù)研究顯示，SLE患者如果LA呈陽(yáng)性，那么就會(huì)影響其凝血功能，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床中，要對(duì)這類(lèi)患者的管理更加關(guān)注[14]。本研究結(jié)果顯示，SLE血栓組患者LA明顯高于非血栓組（P<0.05），與饒繪等[15]的研究結(jié)果一致。ACL與血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、血管栓塞、流產(chǎn)等臨床癥狀有一定的關(guān)系，ACL所介導(dǎo)的血管炎可能是造成SLE多系統(tǒng)損傷的原因[16]。按照免疫學(xué)的分型，ACL可以分為IgA-ACL、IgM-ACL、IgG-ACL 3個(gè)亞型。研究發(fā)現(xiàn)在SLE患者中IgG-ACL的存在與血栓形成和胎兒丟失有關(guān)[3]。盡管IgA-ACL通常與IgG和/或IgM-ACL一起存在，但I(xiàn)gA-ACL對(duì)抗磷脂抗體綜合征的診斷具有高特異度，但敏感度比較低[17]。姚文瑛等[18]結(jié)果顯示IgG-ACL與SLE患者血栓形成具有密切的關(guān)系。研究表明，β2GPⅠ的結(jié)構(gòu)域Ⅰ是APLs結(jié)合的主要位點(diǎn)，抗β2GPⅠ抗體在SLE中的檢出率為35%，在臨床上可用于識(shí)別具有較高動(dòng)脈和靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的SLE患者[19]。

綜上所述，SLE合并血栓形成患者的TM、D-D、PT、LA、IgG-ACL、抗β2GPⅠ水平呈現(xiàn)高表達(dá)，其中TM對(duì)SLE合并血栓的診斷效能最高（0.764），其次是D-D（0.740），PT的診斷效能最差（0.646）。各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的曲線(xiàn)下面積最大（0.848），敏感度為66.7%，特異度98.1%，提示上述檢測(cè)指標(biāo)可能與患者發(fā)生血栓存在聯(lián)系。D-D、LA是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血栓形成的獨(dú)立危因素，SLE患者血栓形成與D-D、LA密切相關(guān)。但是，SLE患者血栓形成的各種生物標(biāo)志物還尚未明確，是單一指標(biāo)還是需要多種生物標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期的SLE血栓形成患者進(jìn)行診斷？這將是今后研究工作的重點(diǎn)，需要開(kāi)展更大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)研究，為臨床醫(yī)生及時(shí)對(duì)SLE患者血栓形成的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療提供可靠的數(shù)據(jù)支持，將SLE血栓形成的危害降到最低。

參考文獻(xiàn)

[1] GROOT P D，LAAT B D.Mechanisms of thrombosis in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2017，31（3）：334-341.

[2]蔡文文，陳宏，門(mén)劍龍.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者凝血、纖溶系統(tǒng)與自身抗體及其血栓形成的關(guān)系[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2013，27（3）：240-242，249.

[3] PERICLEOUS C，D'SOUZA A，MCDONNELL T，et al.

Antiphospholipid antibody levels in early systemic lupus erythematosus：are they associated with subsequent mortality and vascular events？[J]Rheumatology（Oxford），2020，59（1）：146-152.

[4] YUAN W，GUAN F.Thrombosis and anticoagulation therapy in systemic lupus erythematosus[J].Autoimmune Dis，2022，2022：3208037.

[5]黃丹，南鶴.老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生血栓的現(xiàn)狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2020，24（8）：1286-1289.

[6] OH Y J，PARK E H，PARK J W，et al.Practical utility of D-dimer test for venous thromboembolism in systemic lupus erythematosus depends on disease activity：a retrospective cohort study[J/OL].J Korean Med Sci，2020，35（43）：e356.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33169554/.

[7]張娟. D-二聚體水平測(cè)定在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的臨床意義[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35（8）：561-563.

[8]黃丹，南鶴.老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生血栓的現(xiàn)狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2020，24（8）：1286-1289.

[9] BORON M，HAUZER-MARTIN T，KEIL J，et al.Circulating thrombomodulin：release mechanisms，measurements，and levels in diseases and medical procedures[J/OL].TH Open，2022，6（3）：e194-e212.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36046203/.

[10] CICARINI W B， DUARTE R C F， FERREIRA K S， et al.Impact of markers of endothelial injury and hypercoagulability on systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2020，29（2）：182-190.

[11] FROSTEG?RD J.Systemic lupus erythematosus and cardiovascular disease[J].Lupus，2008，17（5）：364-367.

[12] HU C C，WANG X H，CHEN H.Progress of lupus anticoagulant detection in venous thromboembolism[J].Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2022，45（2）：218-221.

[13] DEMIR S，LI J，MAGDER L S，et al.Antiphospholipid patterns predict risk of thrombosis in systemic lupus erythematosus[J].Rheumatology（Oxford），2021，60（8）：3770-3777.

[14]喬斌，龔衛(wèi)杰，李艷.狼瘡抗凝物陽(yáng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者凝血功能研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，41（12）：1457-1459，1464.

[15]饒繪，李智山，趙建忠，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血栓形成患者狼瘡抗凝物水平分析[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2015，（4）：44-45.

[16] WANG D，LV W，ZHANG S，et al.Advances in the research on anticardiolipin antibody[J].J Immunol Res，2019，2019：8380214.

[17] RESHETNYAK T，CHELDIEVA F，CHERKASOVA M，et al.

IgA antiphospholipid antibodies in antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus[J].Int J Mol Sci，2022，23（16）：9432.

[18]姚文瑛，須靜.不同亞型ACL和aβ2GPI在SLE患者發(fā)病及病情發(fā)展中的臨床意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，42（2）：202-205.

[19] BUGA?A K，MAZUREK A，GRYGA K，et al.Influence of autoimmunity and inflammation on endothelial function and thrombosis in systemic lupus erythematosus patients[J].Clin Rheumatol，2018，37（8）：2087-2093.

（收稿日期：2023-01-16） （本文編輯：田婧）