黃華東 黃海能 李傳玉 黃才明 羅琨祥 栗學(xué)玉

【摘要】 目的 研究腦血管造影數(shù)字化三維重建（3D-DSA）聯(lián)合Smart Mask技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞微創(chuàng)診療的術(shù)前、術(shù)中評(píng)估及栓塞微創(chuàng)診療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。

方法 采用前瞻性研究的方法，連續(xù)收集2019年1月至2020年6月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的59例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管栓塞微創(chuàng)診療的患者為對(duì)象，患者均采取常規(guī)治療，行數(shù)字化三維重建+Smart Mask技術(shù)的31例患者為研究組，行數(shù)字化三維重建+常規(guī)路徑圖的28例患者為對(duì)照組。觀察兩組性別、年齡、瘤體大小、瘤體位置、破裂動(dòng)脈瘤例數(shù)、PHASES評(píng)分、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)中對(duì)比劑用量、X線(xiàn)曝光量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中Raymond分級(jí)及術(shù)后康復(fù)情況等相關(guān)指標(biāo)。

結(jié)果 使用Smart Mask技術(shù)的研究組和對(duì)照組在性別（P=0.763）、年齡（P=0.901）、瘤體大?。≒=0.069）、瘤體位置（P=0.314）、破裂動(dòng)脈瘤例數(shù)（P=0.964）、PHASES評(píng)分（P=0.314）、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)（P=0.945）、術(shù)中Raymond分級(jí)（P=0.600）、改良Rankin量表（mRS）評(píng)分（P=0.883）等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而使用Smart Mask技術(shù)的研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X線(xiàn)曝光量、對(duì)比劑用量少于對(duì)照組（P均＜0.01）。

結(jié)論 在血管內(nèi)治療過(guò)程中運(yùn)用Smart Mask技術(shù)可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線(xiàn)輻射量和對(duì)比劑的用量，降低手術(shù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。Smart Mask技術(shù)與常規(guī)路徑圖在瘤體栓塞效果上無(wú)明顯差異，但對(duì)于患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需要進(jìn)一步的臨床觀察與研究。

【關(guān)鍵詞】 數(shù)字化三維重建；數(shù)字減影血管造影；Smart Mask技術(shù)；路徑圖；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞

中圖分類(lèi)號(hào)：R739.41?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.003

Application of digital three-dimensional reconstruction of cerebral angiography combined with Smart Mask technique in the diagnosis and treatment of embolism of intracranial aneurysms

HUANG Huadonga， HUANG Hainenga， LI Chuanyua， HUANG Caimingb， LUO Kunxianga， LI Xueyua

（a. Department of Neurosurgery， b. Department of Radiology， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To study the application and value of three-dimensional digital subtraction angiography （3D-DSA） combined with Smart Mask technology in the preoperative and intraoperative evaluation and minimally invasive diagnosis and treatment of embolism of intracranial aneurysms.

Methods Prospective study method was used， and 59 patients with intracranial aneurysms who underwent? minimally invasive diagnosis and treatment of embolism of intracranial aneurysms in? the Department of Neurosurgery of the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from January 2019 to June 2020 were selected as study subjects. All patients were given routine treatment. 31 patients who underwent 3D-DSA+Smart Mask technology were selected as study group， and 28 patients who underwent 3D-DSA+routine path map were selected as control group. Gender， age， tumor size， tumor location， number of ruptured aneurysms， PHASES score， preoperative Hunt-Hess grade， intraoperative contrast agent dosage， X-ray exposure， operation time， intraoperative Raymond grade and postoperative rehabilitation were observed in the two groups.

Results The study group using Smart Mask technology and the control group were not statistically significantly different in gender （P=0.763）， age （P=0.901）， tumor size （P=0.069）， tumor location （P=0.314）， and the number of ruptured aneurysms （P=0.964）， PHASES score （P=0.314）， preoperative Hunt-Hess grade （P=0.945）， intraoperative Raymond grade （P=0.600）， modified Rankin scale （mRS） score （P=0.883）， etc （P>0.05）. However， the operation time of the study group using Smart Mask technology was shorter than that of the control group， and the amount of X-ray exposure and contrast agent consumption were less than those of the control group （all P<0.01）.

Conclusion The application of Smart Mask technology in endovascular therapy can effectively shorten the operation time， reduce the amount of X-ray radiation and contrast agent， and reduce the risk of operation. There is no significant difference in the effect of tumor embolization between Smart Mask technique and traditional path map， but the effect on the long-term prognosis of patients still needs further clinical research and observation.

【Key words】 digital three-dimensional reconstruction; digital subtraction angiography; Smart Mask technology; road map; intracranial aneurysm embolization

血管內(nèi)栓塞技術(shù)用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）在臨床上已被廣泛認(rèn)可和推廣［1-2］。目前重點(diǎn)關(guān)注的目標(biāo)及研究方向是如何更科學(xué)地選擇治療方式、最佳治療時(shí)機(jī)及如何完善提高術(shù)中操作水平。筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于提高術(shù)中操作水平而言，應(yīng)在減少手術(shù)時(shí)間、減少X線(xiàn)輻射量和對(duì)比劑的使用量等方面重點(diǎn)研究。Smart Mask技術(shù)在整個(gè)介入操作過(guò)程中因減少重復(fù)推注對(duì)比劑采集蒙片（Mask）的過(guò)程，從而與傳統(tǒng)的路徑圖技術(shù)存在較為明顯的差異。本文旨在探討腦血管造影數(shù)字化三維重建（digital three-dimensional reconstruction，3D-DSA）聯(lián)合Smart Mask技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞微創(chuàng)診療的術(shù)前、術(shù)中評(píng)估及栓塞微創(chuàng)診療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院59例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管栓塞微創(chuàng)診療的患者，均采取常規(guī)治療，且本研究征得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將在治療過(guò)程中采用數(shù)字化三維重建+Smart Mask技術(shù)的31例患者作為研究組，采用數(shù)字化三維重建+常規(guī)路徑圖的28例患者作為對(duì)照組。其中男性22例，女性37例，年齡40～69歲，平均（52.61±6.36）歲。動(dòng)脈瘤大小2.9～7.7 mm，平均（5.45±0.85）mm。前交通動(dòng)脈瘤13個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤12個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤10個(gè)，椎動(dòng)脈瘤9個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤6個(gè)，基底動(dòng)脈瘤4個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 3個(gè)，眼動(dòng)脈瘤1個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤1個(gè)。兩組患者在性別、年齡、瘤體大小、動(dòng)脈瘤部位、破裂動(dòng)脈瘤例數(shù)及術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)頭部CTA或DSA明確診斷為囊狀未破裂或破裂動(dòng)脈瘤；（2）病人及家屬同意行血管內(nèi)介入栓塞治療并簽署相關(guān)知情同意書(shū)；（3）符合血管內(nèi)介入栓塞適應(yīng)證；（4）病人術(shù)中使用單純彈簧圈栓塞技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中使用球囊或支架輔助技術(shù)；（2）術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂、彈簧圈逃逸及血栓事件等；（3）顱內(nèi)非囊性動(dòng)脈瘤，多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或巨大型動(dòng)脈瘤（最大徑≥25 mm）等；（4）顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和煙霧病等相關(guān)動(dòng)脈瘤需行動(dòng)脈瘤外其他治療；（5）復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤需再次行血管內(nèi)治療或外科手術(shù)夾閉；（6）合并有其他嚴(yán)重慢性疾病，如心、肝、腎功能不全；（7）患者及家屬拒絕參與本研究；（8）術(shù)后失訪或死亡患者。

1.3 使用器械及材料

大型C臂造影機(jī)；高壓注射器以及血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的各類(lèi)材料，包括Codman、Microvention、Stryker各型號(hào)顱內(nèi)支架系統(tǒng)、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲及各型號(hào)彈簧圈等，使用對(duì)比劑碘海醇注射液50 mL/15g（I）（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。

1.4 治療方法

完善所有患者各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)行術(shù)前PHASES評(píng)分及Hunt-Hess分級(jí)。術(shù)前禁食、禁飲8小時(shí)，患者在氣管插管全麻狀態(tài)下進(jìn)行微創(chuàng)介入治療，體位為常規(guī)仰臥位。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，全身肝素化后（首次肝素劑量按照體重的2/3 mg靜脈推注）每隔1小時(shí)補(bǔ)充一次肝素，劑量為上1小時(shí)劑量的1/2（不足10 mg 則按照10 mg補(bǔ)充）。在常規(guī)正側(cè)位DSA造影的基礎(chǔ)上，選擇經(jīng)頸動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈行全腦血管造影進(jìn)行三維旋轉(zhuǎn)采集。數(shù)據(jù)經(jīng)工作站處理后重建全腦三維血管圖像，通過(guò)多角度觀察和精確測(cè)量，選擇工作角度，確定治療體位，完成微導(dǎo)管頭部蒸汽塑形，預(yù)選栓塞彈簧圈形狀、規(guī)格大小等工作。對(duì)于采用常規(guī)路徑圖法患者，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至責(zé)任載瘤血管，選擇傳統(tǒng)路徑圖模式，手推造影劑直至腦動(dòng)脈充盈最佳時(shí)停止透視工作，經(jīng)工作站行數(shù)字減影處理后形成僅顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血管和導(dǎo)管影像的路徑圖。而對(duì)于使用Smart Mask技術(shù)的患者，在全腦血管造影后觀察瘤體部位、大小、與載瘤動(dòng)脈位置關(guān)系后，C形臂最佳工作位置及術(shù)中觀察最優(yōu)位置進(jìn)行造影，選取最符合栓塞手術(shù)角度關(guān)注點(diǎn)的一幀，點(diǎn)擊造影機(jī)Smart Mask選項(xiàng)，再次透視后即可在屏幕上顯示血管路徑影像。在傳統(tǒng)路徑圖及Smart Mask技術(shù)指引下進(jìn)入瘤腔后根據(jù)瘤體及瘤頸情況選擇單純彈簧圈栓塞技術(shù)，術(shù)中基于兩種路線(xiàn)圖與任何C形臂或放射床位置、角度和放大倍數(shù)下的實(shí)時(shí)透視同步［3］，填塞完畢后繼續(xù)行DSA檢查，對(duì)填塞瘤體行Raymond分級(jí)判斷填塞情況以及是否需要繼續(xù)填塞，確保成功栓塞動(dòng)脈瘤腔。所有入組患者介入手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)的兩位高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師合作完成。術(shù)后常規(guī)給予抗腦血管痙攣、抗凝、抗感染等常規(guī)治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 性別、年齡、瘤體大小、動(dòng)脈瘤部位、破裂動(dòng)脈瘤數(shù)目及術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)

Hunt-Hess級(jí)別：0級(jí)為未破裂動(dòng)脈瘤；Ⅰ～Ⅴ級(jí)為破裂動(dòng)脈瘤，其中Ⅰ級(jí)為無(wú)癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)為頭痛較重，頸強(qiáng)直，動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹，無(wú)其他神經(jīng)癥狀；Ⅲ級(jí)為輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀；Ⅳ級(jí)為半昏迷、偏癱、早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)障礙；Ⅴ級(jí)為深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕危狀態(tài)。

1.5.2 瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)程度

采用PHASES評(píng)分表評(píng)估，根據(jù)種族、高血壓、年齡、瘤體大小、既往有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血史及瘤體部位進(jìn)行評(píng)分，＞3分為破裂高風(fēng)險(xiǎn)，≤3分為破裂低風(fēng)險(xiǎn)。

1.5.3 術(shù)中瘤體栓塞程度

根據(jù)Raymond分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。Ⅰ級(jí)：完全栓塞，動(dòng)脈瘤腔及瘤頸部無(wú)對(duì)比劑充盈；Ⅱ級(jí)：次全栓塞，動(dòng)脈瘤腔及瘤頸部殘留少許對(duì)比劑充盈；Ⅲ級(jí)：不完全栓塞，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)仍有明顯對(duì)比劑充盈。

1.5.4 對(duì)比劑用量、X線(xiàn)曝光量、手術(shù)時(shí)間的差異

兩種方法均需要術(shù)中行全腦血管DSA，在進(jìn)行螺旋三維腦血管重建時(shí)所接受到的放射劑量大體相同，故本研究對(duì)于X線(xiàn)曝光量用透視時(shí)間表示。

1.5.5 預(yù)后情況

采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，完全沒(méi)有癥狀為0分；有癥狀但沒(méi)有明顯的功能障礙為1分；輕度功能障礙為2分；中度功能障礙為3分；中重度功能障礙為4分；重度功能障礙為5分；死亡為6分。其中 0～2分判斷為預(yù)后佳，3～6分為預(yù)后差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組術(shù)前破裂風(fēng)險(xiǎn)比較

術(shù)前兩組患者PHASES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組栓塞效果比較

術(shù)中瘤體填塞后根據(jù)Raymond分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中造影均未見(jiàn)患者出現(xiàn)Raymond Ⅲ級(jí)，兩組患者Raymond分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），暫不能認(rèn)為兩種不同方法對(duì)動(dòng)脈瘤瘤體的栓塞效果有差別。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者對(duì)比劑用量、X 線(xiàn)曝光量、手術(shù)時(shí)間的比較

兩組患者對(duì)比劑用量、X線(xiàn)曝光量、手術(shù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。術(shù)中使用Smart Mask的研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X線(xiàn)曝光量、對(duì)比劑用量少于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

2.4 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行電話(huà)回訪，根據(jù)mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。兩組患者mRS評(píng)分分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），暫不能認(rèn)為Smart Mask技術(shù)與傳統(tǒng)路徑圖技術(shù)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不同影響。見(jiàn)表5。兩組破裂動(dòng)脈瘤患者（研究組19例，對(duì)照組17例）的mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不能認(rèn)為Smart Mask技術(shù)與常規(guī)路徑圖技術(shù)對(duì)破裂動(dòng)脈瘤患者預(yù)后產(chǎn)生不同影響。見(jiàn)表6。

3 討? 論

介入術(shù)中清晰、準(zhǔn)確地顯示超選擇路徑是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療的關(guān)鍵，3D-DSA技術(shù)通過(guò)全方位的螺旋掃描獲取豐富的血管影像資料，使用工作站對(duì)血管影像資料進(jìn)行三維重建，清晰、全面地顯示出動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、位置、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系及與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，為后續(xù)的介入治療提供準(zhǔn)確指導(dǎo)［4］。使用3D-DSA技術(shù)相對(duì)于2D-DSA技術(shù)能夠更加全方位、清晰、準(zhǔn)確地顯示動(dòng)脈瘤瘤體與周?chē)噜徑M織間的解剖關(guān)系，使得動(dòng)脈瘤檢出率顯著提高，同時(shí)也提高了手術(shù)治療的療效，改善患者的預(yù)后［5］。使用Smart Mask技術(shù)獲得的圖像更加清晰，細(xì)節(jié)更加全面，使用它的造影圖像作為蒙片（Mask），與不使用造影劑的直接透視圖像在工作站的幫助下利用數(shù)字減影血管造影技術(shù)從而得到血管路徑影像作為蒙片，相比于常規(guī)路徑圖需要手推注射對(duì)比劑在充盈像獲得蒙片［6］，Smart Mask技術(shù)所使用的蒙片更加立體清晰全面，而且選擇Smart Mask技術(shù)的蒙片可以事先根據(jù)瘤體的大小、部位、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系等方面選擇最佳的工作角度圖像，所得到血管路徑圖相較于常規(guī)路徑圖有更好的操作視野，避免因術(shù)中血管顯示不清反復(fù)調(diào)整造影床和C形臂位置情況，避免因手推對(duì)比劑出現(xiàn)血管顯示不佳而反復(fù)推注對(duì)比劑的情況，Smart Mask技術(shù)的使用有不足的地方，因?yàn)槠鋱D像采集與蒙片采集來(lái)自全腦血管造影的影像，在手術(shù)過(guò)程中若是出現(xiàn)血管的移位，將會(huì)導(dǎo)致Smart Mask技術(shù)使用失敗，出現(xiàn)血管位置與減影圖像不匹配，使血管路徑圖像失去指導(dǎo)作用。但是對(duì)于常規(guī)路徑圖而言，可能因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而改變，即使影像在手術(shù)過(guò)程中移動(dòng)，工作站的放射技術(shù)醫(yī)師也可以修正路線(xiàn)圖［7-8］。

為了避免Smart Mask技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中失去作用，最關(guān)鍵的是要保證血管和機(jī)器的相對(duì)空間位置固定。在全腦血管造影后盡早使用Smart Mask技術(shù)，并且使用過(guò)程中保持患者頭部、C臂、造影床位置固定，并且建議在全麻患者血管內(nèi)治療過(guò)程中使用Smart Mask技術(shù)［9］，治療過(guò)程中注意C臂與麻醉機(jī)的距離，避免發(fā)生碰撞而改變患者頭部位置。但由于柔韌血管段有可能未被正確描繪，或在導(dǎo)絲導(dǎo)管前移時(shí)，擠壓或拖動(dòng)血管可以相應(yīng)地移動(dòng)，而融合圖像保持在原來(lái)的位置，出現(xiàn)路線(xiàn)圖和實(shí)際血管位置不匹配，可能會(huì)導(dǎo)致血管意外的發(fā)生［10］，即使在有路徑圖的引導(dǎo)下仍需要輕柔、緩慢操作。

本文統(tǒng)計(jì)分析的59例行血管內(nèi)單純彈簧圈治療的單發(fā)顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤患者，隨機(jī)分組后采取不同的方式獲取血管路徑影像，兩組患者在性別、年齡、瘤體大小、動(dòng)脈瘤部位、破裂動(dòng)脈瘤例數(shù)、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中栓塞的效果基本一致。分析發(fā)現(xiàn)3D-DSA聯(lián)合Smart Mask技術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)路徑圖組，X線(xiàn)曝光量、對(duì)比劑用量少于常規(guī)路徑圖組，這一結(jié)果與牟連生等［11］的研究結(jié)果一致。研究證明減少對(duì)比劑的使用和輻射暴露可以有效避免腎臟損害［12］。本文未發(fā)現(xiàn)患者采用3D-DSA聯(lián)合Smart Mask技術(shù)后對(duì)預(yù)后帶來(lái)有利的影響，使用該技術(shù)并未對(duì)減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率等方面有積極的作用，這與牟連生等［11］的結(jié)果略有不同，考慮與本次研究術(shù)后隨訪時(shí)間過(guò)短，病人數(shù)量較少有關(guān)，后續(xù)仍需要多中心大樣本隨機(jī)的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-03-21 修回日期：2022-06-28）

（編輯：潘明志）