左琴 郭麗芬 左艷

【摘要】 目的 探討C形旋切法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的臨床效果。

方法 回顧性分析2018年6月—2021年6月在吉安市中心人民醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者病歷資料，將采用C形旋切法的33例作為研究組，用電動(dòng)旋切器旋切的31例作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的基本資料、術(shù)中術(shù)后情況及隨訪情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析。

結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間為（105.35±24.63）min，肌瘤取出時(shí)間為（7.38±1.87）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（119.32±30.45）min，肌瘤取出時(shí)間為（13.38±1.70）min，兩組的手術(shù)時(shí)間、肌瘤取出時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均無(wú)術(shù)后發(fā)熱，無(wú)其他并發(fā)癥。兩組患者的術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院天數(shù)、隨訪情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 C形旋切法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中安全、可行，適合臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 C形旋切法；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.33?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.005

Effect of C-type rotary morcellation in laparoscopic myomectomy

ZUO Qin1， GUO Lifen1， ZUO Yan2

（1. Department of Obstetrics and Gynecology， Ji'an Central People's Hospital， Ji'an 343000， Jiangxi， China;

2. Department of Imaging， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， Jiangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of C-type rotary morcellation in laparoscopic myomectomy.

Methods The clinical data of patients with laparoscopic myomectomy in Ji'an Central People's Hospital from June 2018 to June 2021 were retrospectively analyzed. 33 patients with C-type rotary morcellation were selected as? research group， and 31 patients with power morcellation were selected as control group. And then， basic data， intraoperative and postoperative conditions and? follow-up of the patients were statistically analyzed.

Results The operation time of the research group was （105.35±24.63） min， and the time of specimen removal was （7.38±1.87） min， and those of the control group were （119.32±30.45） min and （13.38±1.70） min， respectively， and the difference of operation time and the time of specimen removal between the groups was statistically significant（P<0.05）. There were no postoperative fever and complications in both groups. There were all no statistically significant differences in estimated blood loss， temperature recovery time， hospitalization time and the follow-up of the patients between the two groups （P>0.05）.

Conclusion C-type rotary morcellation is safe， feasible and suitable for clinical application in laparoscopic myomectomy.

【Key words】 C-type rotary morcellation; laparoscopy; myomectomy

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)的良性腫瘤，育齡期女性發(fā)病率高達(dá)25%［1］。近年有研究表明，子宮肌瘤剔除術(shù)可保留子宮的生理功能，降低子宮切除后對(duì)卵巢功能的影響，從而穩(wěn)定患者的內(nèi)分泌功能，故腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)備受女性青睞。目前使用的電動(dòng)肌瘤分碎器存在肌瘤播散及惡性肉瘤種植等風(fēng)險(xiǎn)［2］。2014年FDA發(fā)表聲明［3］，避免在可疑或明確的惡性子宮腫瘤腹腔鏡手術(shù)中使用肌瘤旋切器。其后強(qiáng)生公司的電動(dòng)肌瘤旋切器宣布退市［4-5］。而如何微創(chuàng)且安全地取出肌瘤標(biāo)本是我們一直探索的難題。

目前腹腔鏡肌瘤取出標(biāo)本的方法有：電動(dòng)旋切器旋切、子宮肌瘤手工旋切、陰道內(nèi)取出肌瘤、充氣標(biāo)本袋內(nèi)電動(dòng)旋切器旋切等方法［1，5-6］。C形旋切法是子宮肌瘤手工旋切法之一，在標(biāo)本袋內(nèi)用手術(shù)刀旋切子宮肌瘤，即用手術(shù)刀在肌瘤表面做C形切口，這種方法和削蘋(píng)果皮類(lèi)似，盡量在削皮時(shí)保持果皮不斷裂，保持標(biāo)本袋的完整性［6］。我院采用C形旋切法經(jīng)穿刺口取出標(biāo)本，不僅微創(chuàng)而且降低了操作過(guò)程中肌瘤播散與惡性肉瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2021年6月于吉安市中心人民醫(yī)院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者病例。將采用C形旋切法取出肌瘤標(biāo)本33例患者作為研究組，同期用電動(dòng)旋切器旋切取出肌瘤標(biāo)本的31例患者作為對(duì)照組。所有病例均經(jīng)彩超或其他影像學(xué)檢查及婦科檢查診斷為子宮平滑肌瘤。有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)前無(wú)明顯征象提示惡性可能。

1.2 方法

患者均在氣管插管術(shù)下靜脈吸入復(fù)合麻醉，常規(guī)采取截石位，頭低臀高，根據(jù)宮頸大小放置舉宮棒或不放置（肌瘤偏小或有生育要求者），擺動(dòng)舉宮棒使肌瘤充分暴露。腹腔鏡術(shù)中選取常規(guī)四孔法，在腹腔鏡監(jiān)視下，臍部左側(cè)3 cm及臍部與左髂前上棘連線(xiàn)外1/3處（避開(kāi)腹壁血管）分別放置10 mm和5 mm穿刺鞘，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm穿刺鞘。于臍部穿刺建立氣腹，取10 mm穿刺套管穿刺，形成氣腹，腹腔內(nèi)壓力為11～14 mmHg。將垂體后葉素6 u+氯化鈉10 mL注射于肌瘤與漿膜層間，若患者血壓高或有心臟疾病，改用縮宮素20 u注射。根據(jù)肌瘤位置、大小取縱向或橫向用單極電鉤切開(kāi)肌瘤包膜約為瘤體的2/3，用抓鉗、肌瘤鉆等剔除肌瘤，肌瘤剔除后立即用微蕎線(xiàn)及倒刺線(xiàn)分層縫合子宮肌層。檢查創(chuàng)面無(wú)出血后，將肚臍穿刺口擴(kuò)大為15～20 mm。從此穿刺口將標(biāo)本袋放入，并把子宮肌瘤裝入標(biāo)本袋中從此穿刺口取出。血管鉗夾住肌瘤固定并牽引，手術(shù)刀在標(biāo)本袋內(nèi)呈C形將肌瘤切成長(zhǎng)條狀，避免切透肌瘤包膜，如圖1A-C，類(lèi)似于削蘋(píng)果皮方法取出肌瘤，肌瘤取出后順勢(shì)取出標(biāo)本袋。盡量保持標(biāo)本袋的完整性。而對(duì)照組則在剔除肌瘤后，接好電動(dòng)旋切器，用電動(dòng)旋切器經(jīng)臍部左側(cè)3 cm穿刺口取出肌瘤，盡量避免肌瘤腹腔種植。標(biāo)本取出后用生理鹽水沖洗腹腔，檢查腹腔無(wú)出血、殘留后，取出穿刺鞘，縫合穿刺口，必要時(shí)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肌瘤取出時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況及發(fā)生率、住院時(shí)間，并隨訪患者術(shù)后恢復(fù)情況等。（1）手術(shù)時(shí)間：以放置第一個(gè)Trocar切開(kāi)皮膚為手術(shù)開(kāi)始，最后一個(gè)穿刺口縫合完畢為手術(shù)結(jié)束（若術(shù)中有冰凍切片病理檢查者，減去相應(yīng)的等待時(shí)間）。（2）取瘤時(shí)間：C形旋切法從鉗夾肌瘤放置于標(biāo)本袋開(kāi)始計(jì)時(shí)，至標(biāo)本袋完全取出腹腔計(jì)時(shí)結(jié)束。對(duì)照組從肌瘤旋切器開(kāi)始安裝、置入腹腔開(kāi)始計(jì)時(shí)，至肌瘤完全取出腹腔時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束。（3）術(shù)中出血量：吸引的總量減去沖洗液使用量。（4）住院天數(shù)：均從第一天入院開(kāi)始，至痊愈出院的天數(shù)。（5）術(shù)后發(fā)熱：術(shù)后兩次體溫大于38 ℃。（6）術(shù)后并發(fā)癥：腹腔積血、輸尿管損傷、腸損傷、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、腹部手術(shù)史、術(shù)前血紅蛋白值、肌瘤直徑、單個(gè)肌瘤例數(shù)、肌壁間肌瘤例數(shù)等對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況

研究組和對(duì)照組患者均在腹腔鏡下實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)并獲得成功，所有病例膀胱、輸尿管、腸管等均無(wú)損傷，術(shù)后均無(wú)發(fā)熱。研究組的手術(shù)時(shí)間、肌瘤取出時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院天數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

術(shù)后病理：研究組有1例為奇異核細(xì)胞的平滑肌瘤，其余32例均為普通類(lèi)型平滑肌瘤。對(duì)照組有2例為子宮平滑肌瘤伴局灶細(xì)胞非典型，1例為富馬酸水合酶缺乏的子宮平滑肌瘤，其余28例均為普通類(lèi)型的平滑肌瘤。

2.3 隨訪情況

兩組均隨訪4～20個(gè)月，研究組失訪2例，另外31例患者復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤腹腔種植，且患者月經(jīng)量多、壓迫癥狀均得到緩解，未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組失訪4例，另外27例患者復(fù)查也未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤腹腔種植，其中有1例肌瘤復(fù)發(fā)。

3 討? 論

子宮平滑肌瘤是一種激素依賴(lài)性的良性腫瘤，臨床癥狀多表現(xiàn)為月經(jīng)量多或壓迫癥狀等。子宮切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)是子宮肌瘤傳統(tǒng)的手術(shù)方式，子宮切除術(shù)是根治子宮肌瘤的方法。而子宮肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求、期望保留子宮的女性。隨著社會(huì)和科技的發(fā)展，越來(lái)越多的女性重視自身器官的完整性及微創(chuàng)性，因而腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)備受她們的青睞。而腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中肌瘤取出的相關(guān)問(wèn)題較為棘手且備受爭(zhēng)議，尤其是子宮肌瘤分碎器的應(yīng)用及手術(shù)適應(yīng)證的選擇。

子宮肌瘤分碎器高速旋轉(zhuǎn)的刀片可能造成周?chē)M織、器官損傷，其發(fā)生率在（7～20）/10 000之間［7］。相關(guān)文獻(xiàn)［8］回顧分析表明，肌瘤剔除術(shù)中子宮肉瘤的發(fā)生率為0.47%。國(guó)外的文獻(xiàn)［9］提示其腹腔鏡手術(shù)患者存在子宮肉瘤的發(fā)生率約為0.14%。肌瘤分碎器增加了惡性腫瘤腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)，故2014年FDA發(fā)布了相關(guān)聲明及警告，在不能明確子宮肌瘤性質(zhì)的情況下，不建議使用肌瘤分碎器。2017年歐洲腫瘤協(xié)會(huì)（ESGO）和2020年FDA更新了關(guān)于腹腔鏡肌瘤分碎器的安全通告［10-12］，提出子宮肌瘤切碎后限制分碎，再次強(qiáng)調(diào)了肌瘤分碎過(guò)程需在密閉袋內(nèi)進(jìn)行分裝標(biāo)本。

本研究中，子宮肌瘤旋切在密閉的標(biāo)本袋內(nèi)進(jìn)行，符合FDA的標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)數(shù)據(jù)表明C形旋切法取出肌瘤標(biāo)本的手術(shù)時(shí)間及標(biāo)本取出時(shí)間較對(duì)照組短，無(wú)明顯并發(fā)癥，且術(shù)后觀察和隨訪預(yù)后較好。王曉翊等的研究［6，10］和本研究得出類(lèi)似結(jié)論。本研究經(jīng)臍部取出標(biāo)本時(shí)，手術(shù)中的銳性器械位于臍部，周?chē)鸁o(wú)重要臟器及大血管等，相對(duì)分碎器而言更安全。本研究遵循了無(wú)瘤原則，既避免了高速旋轉(zhuǎn)的刀片損傷組織，又避免了肌瘤腹腔播散種植的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)來(lái)說(shuō)更安全。我們?cè)谀毑坎僮?，相?dāng)于一個(gè)簡(jiǎn)單的開(kāi)腹手術(shù)，臨床上容易推廣和普及［11-14］。同理，其他較大的腹部腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本也可用類(lèi)似方法取出。

綜上，C形旋切法取出子宮肌瘤標(biāo)本既避免了肌瘤取出過(guò)程損傷周?chē)M織的問(wèn)題，又降低了肌瘤腹腔播散及惡性肉瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中安全有效且微創(chuàng)的新方法，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-05-24 日期：2022-08-04）

（編輯：潘明志）