菅洪利 茅燕萍 王億平 余學(xué) 薛山 桑田
摘要:王億平教授認(rèn)為慢性腎衰所致的便秘具有其獨(dú)特的病因病機(jī)特征,不同于普通便秘,該病作為慢性腎衰常見合并癥之一,可將其視為一種特殊的獨(dú)立消化道疾病。便秘不僅嚴(yán)重影響著患者的日常生活,而且長(zhǎng)期便秘會(huì)進(jìn)一步加重尿毒素的蓄積,進(jìn)而加重慢性腎衰,兩者相互影響,危害患者的生存質(zhì)量。安徽省名中醫(yī)王億平教授認(rèn)為其發(fā)病特點(diǎn)來源于慢性腎衰病機(jī)的復(fù)雜性,王億平教授從“腸腎軸理論”診治慢性腎衰所致便秘具有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。
關(guān)鍵詞:王億平;腸腎軸理論;慢性腎衰;便秘
中圖分類號(hào):R692 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2023)04-0011-03
“腸腎軸理論”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,受Ritz在2011年國(guó)際透析大會(huì)上提出的“腸腎綜合征”概念的啟發(fā),對(duì)腸道和腎臟在病理機(jī)制方面相互作用的一種概括[1]。該理論認(rèn)為腎臟基礎(chǔ)疾病影響腸道功能、導(dǎo)致腸道功能障礙的同時(shí),腸道功能障礙反作用于腎臟,進(jìn)而加重腎臟疾病。由此理論,王億平教授認(rèn)為腎臟基礎(chǔ)疾病和腸道功能障礙長(zhǎng)期反復(fù)相互影響,導(dǎo)致部分慢性腎衰患者腎臟功能減退的同時(shí)長(zhǎng)期處于便秘狀態(tài)。
受現(xiàn)代飲食、心理、精神、作息、生活環(huán)境等多重因素的作用下,便秘已經(jīng)逐漸成為了影響患者日常生活質(zhì)量的重要因素之一。由于慢性腎衰患者長(zhǎng)期毒素?zé)o以排泄并蓄積于體內(nèi),加之自身的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,導(dǎo)致腸道菌群紊亂、功能失司,多有便秘、食欲減退、惡心嘔吐等胃腸道癥狀,其中便秘的發(fā)作尤為頻繁和嚴(yán)重,主要表現(xiàn)為排便次數(shù)及量的減少、排便費(fèi)力、或便質(zhì)干結(jié)等。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)在非透析慢性腎衰患者中的發(fā)病率可達(dá)38.8%~42.6%[2-3],血液透析患者發(fā)病率為34.2~37.7%[4-5],腹膜透析患者發(fā)病率為35%[6],而我國(guó)普通成人便秘發(fā)病率僅為2%~6%[7]。
在古今中醫(yī)文獻(xiàn)雖都未提及慢性腎衰便秘,但早在《素問》就提及“腎脈微急,為不得前后”,說明古人早已認(rèn)識(shí)到便秘與腎臟病關(guān)系密切。王億平教授認(rèn)為慢性腎衰便秘具有其獨(dú)特的病因特征和治療體系,可將其視為一種具有特殊病因病機(jī)的獨(dú)立的消化道疾病。作為慢性腎衰合并癥之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,加重尿毒素的蓄積,影響患者的生存質(zhì)量。王億平教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授,安徽省江淮名醫(yī),安徽省名中醫(yī)。王億平教授擅用中醫(yī)中藥治療慢性腎衰各期的各類并發(fā)癥。在慢性腎衰便秘的診治方面,王億平教授治療有諸多顯效病例,現(xiàn)將王億平教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 病因病機(jī)
王教授認(rèn)為,不同于普通成人便秘,慢性腎衰便秘源于慢性腎衰患者毒素長(zhǎng)期在體內(nèi)沉積的結(jié)果。其本身不僅有普通便秘的病機(jī)特征,還具有慢性腎衰病機(jī)的復(fù)雜性。其中醫(yī)病機(jī)為毒素彌漫三焦、大腸傳導(dǎo)失司,致病因素主要在于“正虛、濕熱、血瘀”。
正虛,可見于全身各臟腑的不同程度的虛損,但主要以脾腎為主。慢性腎衰的病程一般較長(zhǎng),毒素長(zhǎng)期淤積在體內(nèi),難以泄出于外?!端貑枴酚醒浴靶爸鶞?,其氣必虛”。腎為先天之本,藏精,推動(dòng)調(diào)節(jié)臟腑器官功能;脾為后天之本,化生氣血,培護(hù)先天之腎精,脾腎共同維持機(jī)體正常生理活動(dòng)。隨著腎病日久虧虛,腎陽(yáng)耗損,腎失司二便之職,腸道失于腎陽(yáng)的溫煦和推動(dòng),繼而影響便秘。脾與腎互為先后天之本,病久則腎虛及脾,脾氣虧虛,氣化不利,無以運(yùn)化水谷精微則腸道傳導(dǎo)無力,無以運(yùn)化水液則腸道無以潤(rùn)養(yǎng)。脾胃為氣機(jī)的樞紐,脾虧清氣無以升,則濁陰無以降,最終導(dǎo)致胃失合降、小腸泌別清濁、大腸傳化糟粕功能受損,進(jìn)而導(dǎo)致便秘。
濕熱,可見于慢性腎衰患者病程日久,腎病及脾,脾失健運(yùn)、腎失開闔之職,則溺毒無以外泄,蘊(yùn)于體內(nèi),化為濕熱。脾胃居于中焦,脾為土臟運(yùn)化水液,胃為水谷之海,故濕熱多以脾胃常見,正如薛生白所言“陽(yáng)明為水谷之海,太陰為濕土之臟,故多陽(yáng)明、太陰受病”。加之患者飲食偏嗜,或久居濕熱之地,易化濕化熱。濕熱內(nèi)停于中焦,阻滯機(jī)體氣機(jī),損傷中焦臟腑,影響脾胃功能運(yùn)化、氣機(jī)升降,腸為脾胃之延續(xù),腸道傳導(dǎo)失職,表現(xiàn)為腸道蠕動(dòng)無力、傳導(dǎo)失司;濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸道,腸道滯澀無以暢通,氣機(jī)壅滯,濕熱穢物日久發(fā)為黏滯臭穢,則大便秘結(jié)。
血瘀,貫穿于慢性腎衰發(fā)病的全過程,隨著腎衰不斷進(jìn)展,亦可影響便秘。病程至腎衰期時(shí),患者本身臟腑之正氣本已虧虛,再加之濕濁溺毒蘊(yùn)于體內(nèi)阻滯氣機(jī),氣不行血,則血瘀證侯更甚,葉天士謂之“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”。瘀血的形成始于腎臟,卻不局限于腎臟,隨著腎脈瘀阻的加深,亦將導(dǎo)致全身其它各臟腑血絡(luò)的瘀阻。其中,血瘀對(duì)腸道的影響,王教授認(rèn)為最直接表現(xiàn)為傳導(dǎo)功能的失司和大腸主津的失常。瘀血日久所致的氣滯、津虧,進(jìn)而引起的各種證型的便秘。氣滯與血瘀常相互并存,氣滯則血不通,血瘀則氣不行,氣滯影響氣機(jī),導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢,繼而引起便秘;久瘀易傷其津液,津液虧虛則易化熱化燥,內(nèi)熱郁結(jié)于腸道,大便干結(jié),終至津虧便秘。
2 辨證論治
王億平教授臨證擅用中醫(yī)藥治療慢性腎衰各個(gè)階段及其合并癥,認(rèn)為慢性腎衰便秘的病機(jī)特點(diǎn)在于毒素彌漫三焦、大腸傳導(dǎo)失司,“正虛、濕熱、血瘀”為其主要致病因素。因此治療大法需在解毒泄?jié)岬幕A(chǔ)上加以補(bǔ)益脾腎、清熱化濕、活血化瘀。
2.1 補(bǔ)益脾腎 慢性腎衰便秘病久偏正虛者,大便多并不干,雖有便意,但排便困難,常兼有精神萎靡,面色晦暗,頭暈?zāi)垦#w乏力,腰膝酸軟,倦怠,嗜睡,惡心嘔吐,舌質(zhì)淡,苔白,脈滑等癥候。治宜補(bǔ)益脾腎、解毒泄?jié)?,方以六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減。方中藥物組成為熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、黃芪、白術(shù)、豆蔻、砂仁(后下)、杜仲、牛膝、黃精、石斛、大黃。六味地黃丸本為滋補(bǔ)脾腎之首選方劑,加黃芪、白術(shù)、黃精、石斛、牛膝、杜仲等又可加強(qiáng)補(bǔ)脾益腎之功。補(bǔ)益藥物大多滋膩礙胃,其中加豆蔻、砂仁可增加化濕醒脾之力。大黃、蘆薈,滌蕩腸胃,使毒濁自魄門而去。若患者日久體衰、不耐攻伐者,可大黃、蘆薈減量,加火麻仁、杏仁助潤(rùn)腸通便,亦可去除濁穢。偏氣虛可重用黃芪、加黨參、甘草,益氣通便;偏血虛,當(dāng)用當(dāng)歸,白芍,川芎,枳殼養(yǎng)血潤(rùn)腸;若氣虛甚者,易黨參為人參以大補(bǔ)元?dú)?;若氣血兩虛甚者,則宜合用以氣血雙補(bǔ)。陰虛者,當(dāng)用麥冬、生地黃、玄參滋陰生津潤(rùn)燥;陽(yáng)虛者,當(dāng)用炮附子、干姜、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉溫腎陽(yáng)、益精血,其中肉蓯蓉還可以潤(rùn)腸通便。
2.2 清熱除濕 慢性腎衰患者偏濕熱者,多有大便黏滯不爽,臭穢不堪,或有欲便不得,兼見身體困重,口苦,口干,舌苔膩、略黃,脈滑數(shù)等全身癥候。治宜清熱化濕、泄?jié)嵬ū銥榉?,自擬清腎湯治療慢性腎衰濕熱秘。方中藥物組成為知母、黃柏、黃連、大黃(后下)、蘆薈、杏仁、桔梗、豆蔻、砂仁(后下)、茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、萆薢、厚樸、法半夏、蒼術(shù)、竹葉、通草、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、山藥、山茱萸、白芍。方中用知母、黃柏、黃連清熱燥濕,其中黃柏、黃連尤善治療中下焦?jié)駸幔灰源簏S、蘆薈瀉下攻積、清熱利濕,使?jié)駸釢岱x自糞便而下。杏仁、桔梗宣上焦肺氣,行氣利水而除濕。豆蔻、砂仁化中焦之濕,行氣寬胸。茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、萆薢淡滲利濕利尿以健脾,并助黃柏、黃連濕從下焦而走。厚樸、法半夏亦助其芳香化濕;蒼術(shù)功善燥濕健脾,厚樸、法半夏亦可助之行氣燥濕和胃;竹葉、通草性味甘寒淡滲,可加強(qiáng)全方清熱滲濕之效。生龍骨、生牡蠣收斂澀精,山藥、山茱萸益腎固斂,白芍可養(yǎng)血斂陰,防止清利太過。
2.3 活血化瘀 慢性腎衰患者病久兼有瘀者,多大便干結(jié)或不甚干結(jié),面色黯黧,肌膚甲錯(cuò),腹中按之壓痛,四肢屈伸不利,舌質(zhì)多紫黯或有瘀斑,苔白,脈弦澀等全身癥候。治宜用活血化瘀、行氣通便,方選血府逐瘀湯加減。方中藥物組成為柴胡、郁金、川楝子、陳皮、桔梗、枳殼、丹參、桃仁、紅花、益母草、雞血藤、赤芍、川芎、生地黃、牛膝、黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、生大黃(后下)。方中柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁,與陳皮、桔梗、枳殼同用理氣行滯;丹參、桃仁、紅花、益母草活血化瘀行滯,赤芍、川芎助桃仁、紅花活血祛瘀行氣;生地黃、赤芍善清熱養(yǎng)血滋陰;當(dāng)歸、雞血藤活血養(yǎng)血,用之使化瘀而不傷正;桃仁、當(dāng)歸活血行滯的同時(shí),亦有潤(rùn)腸通便之效;牛膝能夠引血下行,除瘀血、通經(jīng)脈;適量的生大黃可逐瘀痛經(jīng)的同時(shí),可加強(qiáng)解毒瀉濁之功。祛瘀同時(shí)不免傷及正氣,在活血化瘀的同時(shí),可酌情加黃芪、黨參、太子參、白術(shù)扶護(hù)后天正氣,使之化瘀不傷正。
3 典型病案
患者闞某,男,53歲,2型糖尿病,空腹血糖8.7 mmol/L,餐后2 h血糖12.2 mmol/L,肌酐351 umol/L,尿素氮18.91 mmol/L,估算腎小球?yàn)V過率16.15 mL/min尿酸355.1 umol/L,24 h尿蛋白定量0.62 g/24 h,BP:153/84 mmHg,便秘多年,平素肢體乏力,腰膝酸軟,倦怠,嗜睡,大便2日1行,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈滑。王教授辨患者便秘證屬脾腎虧虛,予黃芪30 g,黨參20 g,白術(shù)10 g,熟地10 g,山茱萸10 g,山藥15 g,杜仲10 g,牛膝10 g,豆蔻10 g,(后下)、砂仁5 g(后下)、丹皮10 g,澤瀉10 g,火麻仁10 g,郁李仁10 g,杏仁10 g,大黃(后下)10 g,補(bǔ)益脾腎、解毒化濁。1周后患者復(fù)診訴藥后腹中腸鳴,大便日1行,量多。3個(gè)月余后,患者復(fù)診,訴大便秘結(jié)癥狀本已改善,后又反復(fù),大便難解,黏滯臭穢,口苦,口干,舌苔略黃膩,脈滑數(shù),查 BP:140 /80 mmHg。詳詢病史,始知患者因天冷臨冬,近日喜食火鍋,王教授分析,患者近食火鍋等辛辣刺激之物,脾胃日久郁而化熱,脾胃無力運(yùn)化水濕,則發(fā)為濕熱秘。故更改治療思路,去除熟地黃、牛膝、山藥、山茱萸、火麻仁、郁李仁等滋膩礙胃藥物,另加入知母10 g,黃柏10 g,黃連10 g,豆蔻10 g,砂仁5 g(后入)清熱燥濕。服14劑后,患者復(fù)診訴便秘癥狀減輕,1日1行,大便仍有少許臭穢黏滯。王教授堅(jiān)持使用清熱化濕之法,加厚樸10 g,半夏10 g,蒼術(shù)10 g,行氣燥濕和胃,患者服藥數(shù)劑后大便量多,日2行。此后堅(jiān)持此法治療數(shù)月,患者便秘之證逐漸改善。
按:首診時(shí),該患者因慢性腎衰病久,脾虛運(yùn)化無能,腎虛司二便失職,為脾腎虧虛之象,故治以補(bǔ)益脾腎、解毒泄?jié)嶂ǎa(bǔ)結(jié)合,補(bǔ)益與泄?jié)嵯噍o相成。二診時(shí),患者因喜嗜辛辣刺激之物,加之溺毒日久郁于體內(nèi),繼而化濕化熱,故去滋膩礙胃藥物,改用清熱燥濕諸藥。三診時(shí),便秘癥狀緩解,仍有濕熱之象,故繼用清熱化濕之法,患者癥狀日益改善。
4 小結(jié)
慢性腎衰便秘是一種具有特殊病因病機(jī)的獨(dú)立的消化道疾病,其病機(jī)可概括為以毒素彌漫三焦、大腸傳導(dǎo)失司,“正虛、濕熱、血瘀”為其主要致病因素。王億平教授在糾正慢性腎衰毒素蓄積病理狀態(tài)的同時(shí),補(bǔ)益脾腎、清熱化濕、活血化瘀等配伍法來治療慢性腎衰便秘,療效理想,值得在臨床中推廣應(yīng)用和開展進(jìn)一步的臨床藥理學(xué)研究。
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(收稿日期:2022-07-19)