王忠芳

【摘要】 目的：分析無(wú)痛分娩對(duì)分娩結(jié)局的改善作用。方法：選取贛南婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科住院部于2021年6月1日-2022年5月31日收治的100例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)是否進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛分為兩組，每組50例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)助產(chǎn)，觀察組實(shí)施無(wú)痛分娩。對(duì)比兩組疼痛情況、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、母嬰并發(fā)癥、泌乳情況。結(jié)果：觀察組自然分娩率高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組產(chǎn)婦宮口全開(kāi)時(shí)、胎兒娩出時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組第一、第二及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組首次泌乳時(shí)間較對(duì)照組早，產(chǎn)后24 h泌乳次數(shù)較對(duì)照組多，產(chǎn)后0.5、24 h的催乳素水平均較對(duì)照組高（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm時(shí)的VAS評(píng)分及第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在分娩中實(shí)施硬膜外阻滯麻醉的無(wú)痛分娩技術(shù)，可減輕分娩疼痛，加速產(chǎn)程，提高自然分娩率，減少母嬰并發(fā)癥，促進(jìn)乳汁分泌，改善分娩結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)痛分娩 分娩結(jié)局 分娩方式 母嬰并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To analyze the improvement effect of painless delivery on delivery outcome. Method： A total of 100 parturients who were admitted to the Inpatient Department of Obstetrics and Gynecology， Gannan Maternal and Infant Hospital from June 1st， 2021 to May 31st， 2022 were selected as the research subjects， and divided into two research groups according to whether to carry out delivery analgesia， with 50 cases in each group. The control group was given routine midwifery， and the observation group was given painless delivery. The pain situation， labor time， delivery mode， maternal and infant complications， lactation situation were compared between the two groups. Result： The natural delivery rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores in the observation group were lower than those in the control group when the uterus was fully opened and the fetus was delivered （P<0.05）. The first， second and total labor time in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of maternal and infant complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The first lactation time of the observation group was earlier than that of the control group， the lactation times was more at 24 h after delivery， and the prolactin levels at 0.5 and 24 h after delivery were higher than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in VAS score when the orifice of the uterus was opened to 3 cm and in the third labor time between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The painless delivery technique of epidural anesthesia during delivery can relieve labor pain， speed up labor， improve natural delivery rate， reduce maternal and infant complications， promote milk secretion and improve delivery outcome.

[Key words] Painless delivery Delivery outcome Delivery mode Maternal and infant complications

First-author's address： Gannan Maternal and Infant Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.036

分娩疼痛即產(chǎn)痛，對(duì)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是十分痛苦的一個(gè)經(jīng)歷，自然分娩中的疼痛一般是兩種原因?qū)е拢紫龋簤浩犬a(chǎn)道時(shí)引起疼痛，其次，子宮收縮時(shí)的拉伸或撕裂肌肉纖維引起疼痛[1]。另外，如果產(chǎn)婦精神比較緊張，心態(tài)十分焦慮或恐懼，可能會(huì)將這種疼痛加重，尤其是初產(chǎn)婦，因缺乏實(shí)際的分娩經(jīng)驗(yàn)，常常對(duì)這種疼痛有錯(cuò)誤的理解，恐懼感更為強(qiáng)烈，再加上肌肉緊張，可延長(zhǎng)宮縮時(shí)間。而分娩疼痛會(huì)增加子宮動(dòng)脈痙攣、呼吸性堿中毒、產(chǎn)后抑郁、胎兒缺氧等母嬰并發(fā)生癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。為減輕分娩疼痛，臨床推出無(wú)痛分娩技術(shù)，國(guó)外的分娩鎮(zhèn)痛率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)，比如美國(guó)高達(dá)85%以上，西班牙、匈牙利、法國(guó)等國(guó)家也在35%～75%，這些國(guó)家的剖宮產(chǎn)率都低于20%[3]。國(guó)內(nèi)無(wú)痛分娩技術(shù)已經(jīng)推廣多年，雖然分娩鎮(zhèn)痛率有一定的提升，但仍然遠(yuǎn)低于國(guó)外，并且剖宮產(chǎn)率居高不下，WHO建議將剖宮產(chǎn)率控制在10%～15%，但實(shí)際我國(guó)剖宮產(chǎn)率在31.99%～57.70%，當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過(guò)25%時(shí)，并無(wú)法降低新生兒死亡率，反而會(huì)導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥發(fā)生率提高[4]。另外據(jù)調(diào)查顯示，很多滿足自然分娩條件的產(chǎn)婦最終經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩的原因是害怕分娩疼痛，但如果實(shí)施無(wú)痛分娩，將會(huì)很大程度上減輕疼痛，幫助產(chǎn)婦順利自然分娩。本文旨在分析無(wú)痛分娩應(yīng)用在臨床分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)分娩結(jié)局的改善作用，共納入100例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科住院部收治的100例產(chǎn)婦作為本次研究對(duì)象，收治時(shí)間為2021年6月1日-2022年5月31日。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月、頭位、單胎；②初產(chǎn)婦；③年齡≥18歲且≤45歲；④骨盆正常，符合自然分娩指征；⑤符合麻醉指征；⑥病例資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病，如子宮頸癌、子宮肌瘤等；②存在嚴(yán)重凝血功能障礙；③既往有子宮手術(shù)史；④合并血液性疾病、感染性疾病等；⑤合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；⑥精神狀態(tài)異?；驘o(wú)自主表達(dá)能力。根據(jù)是否進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛將100例產(chǎn)婦分入兩組，分別為對(duì)照組和觀察組，各50例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意參與本次研究。

1.2 方法 對(duì)照組：常規(guī)助產(chǎn)。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，結(jié)合生理需求選擇坐位、站位或蹲位、臥位等，分娩時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力和呼吸，適當(dāng)按摩腰腹部來(lái)減輕疼痛，宮縮間歇期及時(shí)補(bǔ)充能量，比如巧克力、紅牛等，對(duì)產(chǎn)婦的良好表現(xiàn)予以表?yè)P(yáng)，以此激發(fā)自然分娩信心。觀察組：無(wú)痛分娩。宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí)進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉，于椎體L2、L3間隙穿刺，留置硬膜外導(dǎo)管，將5 mL 0.25%鹽酸布比卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）經(jīng)導(dǎo)管注入，再將1 mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）和10 mL鹽酸布比卡因注射液經(jīng)導(dǎo)管注入，連接硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵，以每小時(shí)6～8 mL的速度經(jīng)鎮(zhèn)痛泵輸注以維持麻醉，宮口全開(kāi)時(shí)繼續(xù)輸注，指導(dǎo)產(chǎn)婦開(kāi)始分娩，胎盤娩出后停止輸注。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）統(tǒng)計(jì)兩組最終分娩方式（剖宮產(chǎn)、自然分娩），并比較自然分娩率。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估宮口開(kāi)至3 cm時(shí)、全開(kāi)時(shí)及胎兒娩出時(shí)的疼痛程度，總分0～10分，分值越高表示疼痛程度越高[5]。（3）記錄兩組的產(chǎn)程時(shí)間，包括第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間。（4）統(tǒng)計(jì)兩組母嬰并發(fā)癥，包括產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息。（5）對(duì)比兩組泌乳情況，包括首次泌乳時(shí)間、產(chǎn)后24 h泌乳次數(shù)，并用雙抗體放射免疫法測(cè)定分娩前、產(chǎn)后0.5 h及24 h的催乳素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件選用SPSS 25.0。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 對(duì)照組年齡22～36歲，

平均（28.25±4.10）歲；孕周37～41周，平均（39.25±1.10）周；體重53～75 kg，平均（64.15±5.01）kg。觀察組年齡23～38歲，平均（28.41±4.23）歲；孕周37～41周，平均（39.31±1.22）周；體重52～74 kg，平均（64.38±5.15）kg。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組最終分娩方式對(duì)比 觀察組自然分娩率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm時(shí)的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；宮口全開(kāi)和胎兒娩出時(shí)，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比 觀察組第一、二產(chǎn)程及總產(chǎn)程均較對(duì)照組更短（P<0.05），但兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低（字2=4.336，P=0.037），見(jiàn)表4。

2.6 兩組泌乳情況對(duì)比 觀察組產(chǎn)婦首次泌乳時(shí)間較對(duì)照組早，產(chǎn)后24 h泌乳次數(shù)較對(duì)照組多（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦分娩前催乳素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；產(chǎn)后0.5、24 h的催乳素水平比較，觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

如何減輕甚至消除分娩疼痛是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員一直在探討的課題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將疼痛指數(shù)進(jìn)行了排位，第一位是燒灼傷痛，第二則是分娩疼痛，這種疼痛會(huì)讓產(chǎn)婦變得更加緊張焦慮，甚至引起宮縮乏力，延長(zhǎng)產(chǎn)程，給母嬰帶來(lái)不良因素。且產(chǎn)時(shí)疼痛會(huì)引發(fā)分娩應(yīng)激，包括心理和生理應(yīng)激兩方面，如果應(yīng)激程度過(guò)高，不利于自然分娩，產(chǎn)婦不良情緒過(guò)于強(qiáng)烈，會(huì)導(dǎo)致疼痛程度進(jìn)一步提高，如果過(guò)度換氣將可造成母嬰酸堿平衡紊亂，誘發(fā)胎兒窘迫[6]。無(wú)痛分娩技術(shù)的出現(xiàn)給廣大女性帶來(lái)福音，產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)如果有鎮(zhèn)痛需求，需要在排除陰道試產(chǎn)禁忌證且滿足無(wú)痛分娩指征的前提下，由專業(yè)人士實(shí)施無(wú)痛分娩。我國(guó)目前比較常用的無(wú)痛分娩技術(shù)是藥物鎮(zhèn)痛法，這種方法又可分為多種方式，比如椎管內(nèi)麻醉、靜脈麻醉、吸入麻醉等[7-8]，其中應(yīng)用率最高的是椎管內(nèi)麻醉中的硬膜外神經(jīng)阻滯法，其在減輕產(chǎn)痛方面的效果比較確切。

無(wú)痛分娩技術(shù)可以減輕分娩疼痛，本研究顯示，觀察組產(chǎn)婦于宮口全開(kāi)和胎兒娩出時(shí)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組產(chǎn)婦。分娩疼痛隨著產(chǎn)程的推進(jìn)，程度會(huì)逐漸增強(qiáng)，第一產(chǎn)程中因胎兒下降，導(dǎo)致子宮、子宮頸及陰道表現(xiàn)為持續(xù)性變薄和擴(kuò)張的情況，子宮纖維撕拉、圓韌帶拉伸損傷導(dǎo)致疼痛[9]；第二產(chǎn)程在宮縮加劇導(dǎo)致的疼痛的基礎(chǔ)上，胎頭娩出時(shí)會(huì)陰擴(kuò)張及盆腔壓迫會(huì)引起更強(qiáng)烈的痛感；第三產(chǎn)程胎兒娩出后疼痛感會(huì)慢慢減輕，故分娩疼痛在前兩個(gè)產(chǎn)程會(huì)比較明顯。無(wú)痛分娩采用布比卡因與舒芬太尼實(shí)施硬膜外阻滯麻醉，兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果都比較理想，另外，布比卡因?qū)C(jī)體的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)幾乎無(wú)影響[10]，因此不影響宮縮，舒芬太尼屬于阿片受體類藥物，親和力強(qiáng)[11]，鎮(zhèn)痛效果好且持續(xù)時(shí)間久，二者聯(lián)用可取得較好的鎮(zhèn)痛作用。

無(wú)痛分娩技術(shù)可以促進(jìn)產(chǎn)程，本研究顯示，觀察組第一、第二及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組。除了硬膜外神經(jīng)阻滯法，其他例如精神鎮(zhèn)痛法、呼吸鎮(zhèn)痛法等非藥物鎮(zhèn)痛法不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，另外吸入笑氣鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛是否可加快產(chǎn)程有待進(jìn)一步證實(shí)[12]，但硬膜外神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛配合體位管理可以加速產(chǎn)程在多數(shù)研究中已經(jīng)被證實(shí)[13-14]。

無(wú)痛分娩技術(shù)可以降低剖宮產(chǎn)率，本研究顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率（4.00%）低于對(duì)照組（22.00%）。無(wú)痛分娩的最終目的就是減輕分娩疼痛，降低剖宮產(chǎn)率，給產(chǎn)婦帶來(lái)相對(duì)舒適的分娩體驗(yàn)，剖宮產(chǎn)雖然可以解決多種產(chǎn)科難題，但是不利于產(chǎn)婦恢復(fù)，還會(huì)增加母嬰并發(fā)癥，二次妊娠實(shí)現(xiàn)自然分娩的概率也較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)很多產(chǎn)婦是因?yàn)榻箲]、恐懼心理而選擇剖宮產(chǎn)[15]。剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然已經(jīng)非常成熟，但是還是無(wú)可避免地會(huì)帶來(lái)例如胎盤植入、切口妊娠等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。所以在分娩時(shí)應(yīng)用無(wú)痛分娩技術(shù)，可以減輕產(chǎn)時(shí)的疼痛感，讓產(chǎn)婦更有信念和決心完成自然分娩。

無(wú)痛分娩技術(shù)可以減少母嬰并發(fā)癥，本研究顯示，觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（26.00%）。無(wú)痛分娩在減輕產(chǎn)婦緊張焦慮情緒之后，可以增加胎盤血流灌注，減少耗氧量，增加胎兒獲得的氧氣量[16]，所以胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，無(wú)痛分娩在減輕分娩疼痛的同時(shí)，降低過(guò)度通氣，產(chǎn)婦有更多充分休息的時(shí)間，新生兒酸堿失衡、缺氧風(fēng)險(xiǎn)降低。另外，產(chǎn)婦分娩時(shí)意識(shí)清晰，在較輕疼痛狀態(tài)之下可以更好地和醫(yī)護(hù)人員配合溝通，故可減少母嬰不良事件。產(chǎn)后出血和宮縮乏力與產(chǎn)婦情緒有關(guān)，如果產(chǎn)婦過(guò)度的焦慮抑郁，會(huì)影響內(nèi)分泌激素和去甲腎上腺素分泌，對(duì)宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展有很大影響，產(chǎn)后出血量隨之增加，通過(guò)無(wú)痛分娩，產(chǎn)婦的恐懼焦慮情緒減輕，可以更順利地完成分娩。

無(wú)痛分娩技術(shù)可以促進(jìn)乳汁分泌，本研究顯示，觀察組產(chǎn)婦首次泌乳時(shí)間更早，產(chǎn)后24 h泌乳次數(shù)更多，產(chǎn)后0.5、24 h的催乳素水平均更高，各項(xiàng)數(shù)據(jù)都表明觀察組產(chǎn)婦的乳汁分泌情況更好。母乳是新生兒最好的食物，內(nèi)含多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育，產(chǎn)后乳汁分泌需要通過(guò)早吸吮早刺激實(shí)現(xiàn)，神經(jīng)刺激傳遞到脊髓，之后上行抵達(dá)丘腦，促進(jìn)PRI細(xì)胞興奮，另外分泌的催乳素經(jīng)血液循環(huán)在腺細(xì)胞上作用[17]，有利于乳汁的合成與分泌。硬膜外神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是將胸10～12、腰2～4節(jié)段交感神經(jīng)的痛覺(jué)傳遞阻斷，所以不影響吸吮泌乳反射[18]，另外，無(wú)痛分娩可以促進(jìn)自然分娩，自然分娩的產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相比，更容易做到早下床和早活動(dòng)，產(chǎn)后無(wú)切口痛等情況，可以更早的實(shí)現(xiàn)早吸吮早刺激，所以泌乳情況更好。

近些年，我國(guó)的人口政策從“獨(dú)生子女”到“開(kāi)放三胎”，但是從人口出生率來(lái)看，并未帶來(lái)生育高峰[19]，側(cè)面反映我國(guó)女性生育意愿并不高，主要和養(yǎng)育成本、思想觀念、社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，以及分娩疼痛等因素有關(guān)。提高人口出生率是解決我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的有效方式之一，自然分娩可以縮短再生育時(shí)間[20]，并且通過(guò)無(wú)痛分娩，可以減輕產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼程度，緩解焦慮，讓更多的適齡產(chǎn)婦愿意生育，改變?nèi)藗冑囈陨娴纳鐣?huì)環(huán)境。

總而言之，我國(guó)的無(wú)痛分娩技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但是受地域、文化等因素的影響，部分地區(qū)的分娩鎮(zhèn)痛率并不高。無(wú)痛分娩不僅可以減輕分娩疼痛，配合體位管理還可以推進(jìn)產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥，提高母乳喂養(yǎng)率，改善分娩結(jié)局，值得大力推廣，讓更多女性受益。

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（收稿日期：2022-12-05） （本文編輯：陳韻）