孫曉峰 張立 錢(qián)曉波 季東凱 李建 倪海波 劉誠(chéng)林

【摘要】 目的：考察不同監(jiān)測(cè)方式在老年重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2020年1月-2022年6月張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的擬行去骨瓣減壓術(shù)的老年重型顱腦損傷患者60例作為研究對(duì)象。所有患者在去骨瓣減壓術(shù)后均采用床旁超聲和顱腦CT進(jìn)行檢查。比較兩種監(jiān)測(cè)方式對(duì)血腫情況、側(cè)腦室寬度、中線移位、出血量及遲發(fā)癥狀的檢出情況。結(jié)果：床旁超聲法和顱腦CT法檢出的血腫上下徑、前后徑和左右徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。床旁超聲法和顱腦CT法檢出的側(cè)腦室寬度絕對(duì)值、中線移位和出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相比于床旁超聲法，顱腦CT法遲發(fā)癥狀總檢出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：床旁超聲和顱腦CT在經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的監(jiān)測(cè)中均有較高的臨床價(jià)值。床旁超聲可行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，具有無(wú)創(chuàng)性，相對(duì)更為便捷，顱內(nèi)CT對(duì)術(shù)后遲發(fā)癥狀的檢出相對(duì)更高，臨床可依據(jù)患者具體情況選擇更為適宜的監(jiān)測(cè)方式。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 去骨瓣減壓術(shù) 顱腦CT 床旁超聲

[Abstract] Objective： To investigate the application value of different monitoring methods in elderly patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy. Method： A total of 60 elderly patients with severe craniocerebral injury who were admitted to the Department of Neurosurgery， Zhangjiagang First People's Hospital from January 2020 to June 2022 and were planning to undergo decompressive craniectomy were selected as the research subjects. All patients were examined with bedside ultrasound and cerebral CT after decompressive craniectomy. The detection of hematoma， lateral ventricle width， midline shift， bleeding volume and delayed symptoms by the two monitoring methods were compared. Result： There were no significant differences in the upper and lower diameter， anterior and posterior diameter and left and right diameter of hematoma detected by bedside ultrasound and cerebral CT （P>0.05）. There were no significant differences in the absolute value of lateral ventricular width， midline shift and bleeding volume detected by bedside ultrasound and cerebral CT （P>0.05）. Compared with the bedside ultrasound method， the total detection rate of delayed symptoms with cerebral CT method was higher， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both bedside ultrasound and brain CT have high clinical value in elderly patients with severe craniocerebral injury treated by decompressive craniectomy. Bedside ultrasound is feasible for dynamic monitor， and is non-invasive， relatively more convenient. Intracranial CT has a higher detection rate of delayed symptoms after operation， so a more suitable monitoring method can be selected according to the specific situation of patients.

[Key words] Severe craniocerebral injury Decompressive craniectomy Intracranial CT Bedside ultrasound

First-author's address： Zhangjiagang First People's Hospital， Jiangsu Province， Zhangjiagang 215600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.037

顱腦損傷多因外部暴力擊打所致，患者出現(xiàn)二次昏迷或昏迷12 h以上即為重型顱腦損傷，患者臨床多表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、肢體癱瘓、意識(shí)障礙等腦神經(jīng)損傷癥狀[1]。去骨瓣減壓術(shù)為臨床治療重型顱腦損傷的重要手段，可有效緩解顱內(nèi)壓升高[2]。顱腦CT是臨床監(jiān)測(cè)機(jī)體顱腦損傷的重要影像學(xué)手段，能夠客觀地反映疾病的進(jìn)展情況。床旁超聲近年來(lái)廣泛應(yīng)用于各種重癥疾病，且不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，便于為危重患者及時(shí)檢查[3-4]。本研究主要考察床旁超聲和顱腦CT兩種監(jiān)測(cè)方式在老年重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年6月張家港市第一人民醫(yī)院收治的擬行去骨瓣減壓術(shù)治療的老年重型顱腦損傷患者60例作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床重型顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)[5]；②術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分≤8分；③昏迷時(shí)間>12 h；④符合去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)指征[6]；⑤年齡>60歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積腦死亡；②心臟等重要臟器功能衰竭；③合并腦血管、腦腫瘤疾??；④頭部皮膚感染、顱內(nèi)感染；⑤先天性顱腦神經(jīng)損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；颊呒覍僦椴⑼狻?/p>

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部患者均行去骨瓣減壓術(shù)。打孔位置分別位于顴弓上顳窩部、內(nèi)側(cè)眉弓2 cm處、額骨顴突、顳骨鱗部和頂骨顴線，然后于血腫較大部位或顳骨底部處切開(kāi)1 cm切口，沿導(dǎo)管釋放硬膜下血性液狀物，最后徹底清除顱內(nèi)損傷壞死腦組織和血腫，減壓縫合。

1.2.2 床旁超聲 術(shù)后1 d行床旁超聲。選擇全數(shù)字多功能床旁超聲儀（美國(guó)索諾聲有限公司，型號(hào)：180PLUS）進(jìn)行檢查，患者均取仰臥位，將探頭置于患者的骨窗表面，對(duì)于骨窗較大的患者，應(yīng)選用2～5 MHz的腹部凸陣探頭，對(duì)于骨窗較小的患者，應(yīng)選用1～5 MHz的心臟相控陣探頭。選取冠狀線位、矢狀線位和水平線位等多點(diǎn)位進(jìn)行掃描，記錄腦部中線的位置，嚴(yán)密觀察血腫腔內(nèi)的血流信號(hào)，記錄病灶的位置、大小和形態(tài)等信息，并觀察側(cè)腦室狹窄程度，腦室的形態(tài)和位置及顱內(nèi)組織的受損情況。

1.2.3 顱腦CT 患者完成床旁超聲后，行顱腦CT檢查。選取CT掃描儀（美國(guó)飛利浦公司64層Brilliance）進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，指導(dǎo)患者將頭部平放于CT掃描儀的枕托上面，雙眼自然閉合，取正中位，對(duì)顱腦部1 mm厚度容積下進(jìn)行掃描，獲取原始影像圖像，經(jīng)后期軟件處理，計(jì)算出血量、顱腦血腫大小和側(cè)腦室寬度等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄兩種方法對(duì)血腫大小的檢出情況，包括血腫上下徑、前后徑和左右徑。（2）記錄兩種方法測(cè)出的側(cè)腦室寬度絕對(duì)值、中線移位和出血量。（3）比較兩種方法對(duì)重型顱腦損傷患者遲發(fā)癥狀（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫和腦梗死）檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 年齡61～76歲，平均（68.83±5.14）歲；男34例，女26例；受傷原因：鈍器擊打7例，高處墜落14例，交通事故35例，其他4例；術(shù)前GCS評(píng)分3～7分，平均（5.28±0.57）分；受傷至入院時(shí)間31～187 min，平均（88.34±12.90）min；入院時(shí)平均心率（92.48±19.30）次/min，平均舒張壓（65.82±4.29）mmHg，平均收縮壓（97.12±13.86）mmHg；合并高血壓42例，糖尿病21例，高脂血癥28例。

2.2 兩種監(jiān)測(cè)方式血腫檢出情況比較 床旁超聲法和顱腦CT法檢出的血腫上下徑、前后徑和左右徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩種監(jiān)測(cè)方式腦室寬度絕對(duì)值、中線移位和出血量檢出情況比較 床旁超聲法和顱腦CT法檢出的側(cè)腦室寬度絕對(duì)值、中線移位和出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩種監(jiān)測(cè)方式遲發(fā)癥狀檢出情況比較 相比于床旁超聲法，顱腦CT法遲發(fā)癥狀檢出率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.805，P=0.028），見(jiàn)表3。

3 討論

重型顱腦損傷多是交通事故、高處墜落、擊打等外力造成的損傷性病變，患者常合并擴(kuò)張性血腫、腦組織挫傷和彌漫性腦水腫等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，腦血流量和腦灌注壓降低[7-9]。去骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的重要手段之一，能夠有效去除顱腦內(nèi)壞死組織和血腫，解除腦疝，還可緩解腦挫傷、腦水腫等可引起顱內(nèi)壓升高的病生理癥狀[10-11]。

顱腦CT是神經(jīng)外科各類(lèi)腦部疾病檢查的影像學(xué)基礎(chǔ)手段，是臨床診斷顱腦損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。顱腦CT可根據(jù)獲取的影像圖像判斷出腦室寬度、顱內(nèi)中線位置偏移程度、血腫部位等顱內(nèi)組織形態(tài)變化，臨床應(yīng)用效果較好[13-14]。床旁超聲具有操作安全、簡(jiǎn)單易行、無(wú)放射性、費(fèi)用低廉及攜帶方便等特點(diǎn)，無(wú)須搬動(dòng)患者即可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)患者的病情變化[15]。本文結(jié)果顯示床旁超聲法和顱腦CT法在老年重型顱腦損傷患者中檢出的血腫上下徑、前后徑和左右徑相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。蔡俊紅等[16]研究也證實(shí)顱腦CT與床旁超聲在經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者監(jiān)測(cè)中均有一定的優(yōu)勢(shì)，但在血腫上下徑、前后徑和左右徑上相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后，患者局部顱骨被去除，為床旁超聲監(jiān)測(cè)提供了檢查窗。床旁超聲能夠清晰地顯示出顱內(nèi)病變和結(jié)構(gòu)等，在臨床多種疾病的監(jiān)測(cè)中均發(fā)揮重要作用[17-18]。本研究還證實(shí)床旁超聲法和顱腦CT法在老年重型顱腦損傷患者的側(cè)腦室寬度絕對(duì)值、中線移位和出血量檢出上相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示這兩種監(jiān)測(cè)方式在經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的病情診斷上均具有較好的臨床價(jià)值。朱春華等[19]納入62例經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)及開(kāi)顱血腫清除的重型顱腦損傷患者，給予患者床旁超聲實(shí)時(shí)檢查，結(jié)果顯示床旁超聲實(shí)時(shí)檢查視神經(jīng)鞘寬度監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可有效縮短脫水劑的使用時(shí)間，減少脫水劑的用量，降低并發(fā)癥發(fā)生情況。徐萬(wàn)忠等[20]研究發(fā)現(xiàn)超聲可監(jiān)測(cè)老年重癥顱腦損傷患者的顱腦血流變化情況，有助于及早發(fā)現(xiàn)患者的病變情況。本文結(jié)果顯示，相比于顱腦CT法，床旁超聲法對(duì)老年重型顱腦損傷患者硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫和腦梗死遲發(fā)癥狀總檢出率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示顱腦CT的臨床檢出率相對(duì)更高，不過(guò)，床旁超聲監(jiān)測(cè)方法可重復(fù)、便捷，更為適合于基層醫(yī)院。向靜靜[21]研究也證實(shí)顱腦CT對(duì)重癥顱腦損傷的總檢出率高于床旁超聲。

綜上所述，床旁超聲和顱腦CT在經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的監(jiān)測(cè)中均有較高的臨床價(jià)值，床旁超聲可行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，具有無(wú)創(chuàng)性，相對(duì)更為便捷，顱內(nèi)CT對(duì)術(shù)后遲發(fā)癥狀的檢出相對(duì)更高，臨床可依據(jù)患者具體情況選擇更為適宜的監(jiān)測(cè)方式。

參考文獻(xiàn)

[1] NICHOLS E.The burden of dementia due to down syndrome， Parkinson's disease， stroke， and traumatic brain injury： a systematic analysis for the global burden of disease study 2019[J].Neuroepidemiology，2021，55（4）：286-296.

[2]黃小龍，胡齊，黃浩.一期雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2022，27（3）：203-205.

[3]徐萬(wàn)忠，王曉麒.床旁超聲與顱腦CT在重型顱腦損傷去骨瓣減壓的對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（18）：2498-2500.

[4]孫獻(xiàn)印，齊英杰，林雨.經(jīng)顱多普勒超聲在血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者中的預(yù)測(cè)作用[J].國(guó)際腦血管病雜志，2022，30（7）：530-534.

[5]王忠誠(chéng)，張玉琪.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：301.

[6]高振平，呂丹，陳超.重型顱腦損傷腦疝去骨瓣減壓的手術(shù)指征及預(yù)后因素研究[J].臨床急診雜志，2016，17（9）：675-678，681.

[7]顧永，任艷明，楊朝華，等.去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2022，34（6）：932-937.

[8] ANDERSON J.Cognitive complaint and objective cognition during the post-acute period after mild traumatic brain injury in pre-morbidly healthy adults[J].Brain Injury，2021，35（1）：103-113.

[9] MILES S R，SILVA M A，NEUMANN D，et al.Demographic and mental health predictors of arrests up to 10 years post-traumatic brain injury： a veterans affairs TBI model systems study[J/OL].J Head Trauma Rehabil，2021，36（4）：E240-E248.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33528175/.

[10]扈俊華，胡承嘯，李玲玲，等.控制性減壓技術(shù)在老年重型，特重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2020，25（6）：392-394.

[11]范英俊，王瓊芬，楊中鑫，等.不同方案治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)進(jìn)展型硬膜下積液的臨床療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，42（8）：835-840.

[12]賀振平，項(xiàng)行林.多發(fā)性腦梗死老年患者臨床診斷中MRI與顱腦CT的臨床價(jià)值對(duì)比分析[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（12）：1868-1869.

[13]沈瑤，趙國(guó)祥，金萬(wàn)慶.頭顱MRI、CT和B超診斷新生兒顱腦損傷的價(jià)值觀察[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2021，19（11）：14-16.

[14]周思超.顱腦CT血管成像對(duì)急性缺血性腦卒中患者診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2022，20（1）：28-31.

[15]陸潔，陸億，李軍，等.床旁超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘寬度評(píng)估重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的臨床應(yīng)用研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2019，47（9）：662-667.

[16]蔡俊紅，周建，張鐵耀，等.顱腦CT和床旁超聲在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2020，25（1）：7-9.

[17]鄒紅，陳柯宇，鄒赟，等.PICCO和床旁超聲監(jiān)測(cè)在感染性休克患者治療指導(dǎo)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，32（5）：698-702.

[18]姚喜慶，李吉光，任盼盼，等.床旁超聲測(cè)量下腔靜脈呼吸變異指數(shù)對(duì)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性的評(píng)估[J].影像科學(xué)與光化學(xué)，2020，38（5）：811-814.

[19]朱春華，郭云晨，倪浩亮，等.床旁超聲實(shí)時(shí)檢查視神經(jīng)鞘寬度監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓對(duì)重型創(chuàng)傷性顱腦損傷術(shù)后的影響[J].交通醫(yī)學(xué)，2021，35（2）：152-154.

[20]徐萬(wàn)忠，白艷麗，王曉麒.老年重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后病人重癥超聲評(píng)估血管反應(yīng)性、血流狀態(tài)的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2019，33（8）：788-792.

[21]向靜靜.顱腦CT監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后的應(yīng)用分析[J].罕少疾病雜志，2022，29（6）：26-28.

（收稿日期：2022-11-23）（本文編輯：陳韻）