孫 琳,喬佳欣,楊苗苗,趙學(xué)科,李興嵩,陳亞杰,白合林,馬琳琳,謝葉真,尤 朵,韓文莉,徐瑞華,胡景峰,宋 昕,李吉林,任景麗,周福有,王立東

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院省部共建食管癌防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室 鄭州 450001 3)林州市食管癌醫(yī)院病理科 河南林州 456592 4)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450014 5)安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院胸外科 河南安陽(yáng) 455000

中國(guó)是食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家,食管癌嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的健康[1]。食管癌早期癥狀隱匿或缺失,早期食管癌診斷率僅為1.43%,盡管早期食管癌5 a生存率明顯優(yōu)于中晚期,但仍有8%的患者短期內(nèi)死亡[2]。這種一般認(rèn)為死亡風(fēng)險(xiǎn)很低反而預(yù)后很差的早期食管癌患者值得我們關(guān)注。因此,本研究回顧性分析了9 699例早期食管鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)患者的臨床及病理資料,探討早期食管鱗癌預(yù)后影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院省部共建食管癌防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室隨訪信息數(shù)據(jù)庫(kù)(1973～2020)中的早期食管鱗癌病例及其臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①均行手術(shù)治療,術(shù)后病理明確診斷為食管鱗癌。②未合并其他惡性腫瘤。③臨床資料詳細(xì)完整,隨訪時(shí)間≥5 a。④TNM分期為Tis～T1N0M0(0或Ⅰ期)。最終納入9 699例。

1.2 資料收集收集的臨床病理特征包括性別、年齡、家族史、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)徑、大體類型、分化程度、浸潤(rùn)程度、有無(wú)脈管癌栓。死亡原因分為腫瘤原因和非腫瘤原因,腫瘤原因包括癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā),非腫瘤原因包括術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、多器官衰竭、心腦血管疾病等。將術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行固定、石蠟包埋、4 μm連續(xù)切片,行HE及免疫組化染色;由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師進(jìn)閱片,意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)與第三位專家討論解決。

采用入戶問(wèn)卷調(diào)查或電話隨訪方式,記錄患者的基本信息和生存狀況,隨訪起始時(shí)間為病理確診時(shí)間,隨訪截止到2022年7月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0。不同生存期患者臨床資料分布的比較采用χ2檢驗(yàn),采用Logistic回歸模型分析早期食管鱗癌1 a和5 a生存結(jié)局的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 早期食管癌5 a生存的影響因素分析

2.1.1生存期<5 a 和≥5 a患者臨床特征的比較9 699例中,生存期<5 a有2 713例,≥5 a有6 986例。兩組性別、年齡、家族史、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)徑、大體類型、分化程度、浸潤(rùn)程度、脈管癌栓的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

2.1.2Logistic回歸分析 以生存期為因變量(<5 a為1,≥5 a為0),將性別、年齡、家族史、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)徑、大體類型、分化程度、浸潤(rùn)程度、脈管癌栓納入Logistic回歸分析。結(jié)果(表1)顯示,男性、年齡≥50歲、腫瘤長(zhǎng)徑≥3 cm、大體類型為斑塊型和糜爛型、中分化和低分化、黏膜下層浸潤(rùn)、有脈管癌栓為生存期<5 a的危險(xiǎn)因素,腫瘤家族史陽(yáng)性、胸中段腫瘤則為保護(hù)因素。

表1 早期食管癌5 a生存的影響因素分析

2.2 早期食管癌1 a生存的影響因素分析

2.2.1生存期<1 a 和≥1 a患者臨床特征的比較9 699例中,生存期<1 a有567例,生存期≥1 a有9 132例。兩組性別、年齡、家族史、腫瘤長(zhǎng)徑、大體類型、分化程度、脈管癌栓的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

2.2.2Logistic回歸分析 以生存期為因變量(<1 a為1,≥1 a為0),將性別、年齡、家族史、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)徑、大體類型、分化程度、浸潤(rùn)程度、脈管癌栓納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果(表2)顯示,男性、年齡>65歲、腫瘤長(zhǎng)徑≥3 cm、大體類型為斑塊型和糜爛型、有脈管癌栓為生存期<1 a的危險(xiǎn)因素,家族史陽(yáng)性、黏膜下層浸潤(rùn)為保護(hù)因素。

表2 早期食管癌1 a生存的影響因素分析

3 討論

中國(guó)人食管癌組織類型97%以上為食管鱗癌,與西方80%以上為食管腺癌的組織學(xué)類型明顯不同[3]。本研究中,脈管癌栓是早期食管鱗癌5 a、1 a生存的危險(xiǎn)因素。有研究[4-7]表明脈管癌栓是多種癌癥預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,并且癌栓轉(zhuǎn)移也被證明是多種癌癥的相關(guān)死亡原因。常規(guī)HE染色無(wú)法準(zhǔn)確判斷癌細(xì)胞周圍間隙與真正癌栓的區(qū)別,而組織異質(zhì)性使得有限的取材和切片很難反映真實(shí)的病灶情況,往往存在過(guò)診斷或漏診。我們有理由相信,如果進(jìn)行更嚴(yán)格更準(zhǔn)確的病理學(xué)檢查,可能還會(huì)檢出更多的癌栓轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示腫瘤長(zhǎng)徑>3 cm、男性、糜爛性和斑塊型患者短期預(yù)后(5 a和1 a)均更差。腫瘤長(zhǎng)徑已被認(rèn)為是食管癌預(yù)后的重要指標(biāo)[8-10]。腫瘤越大提示可能其生長(zhǎng)的時(shí)間越長(zhǎng),或者生長(zhǎng)速度越快,相應(yīng)的浸潤(rùn)程度也就越深,預(yù)后也就越差。研究[11]表明男性食管癌患者的長(zhǎng)期生存率低于女性。由于隱伏型病灶隱匿不易發(fā)現(xiàn),因其以原位癌為主,往往預(yù)后較好。糜爛型以黏膜糜爛為主,部分已發(fā)展成早期浸潤(rùn)癌。

本研究結(jié)果還顯示,年齡是早期食管鱗癌生存的危險(xiǎn)因素。老年患者身體機(jī)能和自身免疫力較差,較年輕患者術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥,多數(shù)伴有慢性基礎(chǔ)疾病,尤其是心腦血管疾病,這些因素容易使老年患者手術(shù)耐受力變差,預(yù)后不佳。分化程度是早期食管鱗癌生存期<5 a的危險(xiǎn)因素。分化程度越低腫瘤細(xì)胞惡性程度越高,分化程度已被證明與食管癌生存密切相關(guān)[12]。

食管具有獨(dú)特的淋巴管網(wǎng),在食管全段縱橫交錯(cuò),一旦癌細(xì)胞突破基底層,早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移。食管癌浸潤(rùn)程度與淋巴結(jié)密切相關(guān),已有研究[13]表明,黏膜內(nèi)食管鱗癌最高有13%可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中,黏膜下層是早期食管鱗癌生存期<5 a的危險(xiǎn)因素,但又為生存期<1 a的保護(hù)因素,可能與生存期<1 a患者較多發(fā)生吻合口瘺、肺部感染等非腫瘤原因死亡有關(guān)。

家族史是早期食管鱗癌生存的保護(hù)因素。已有研究[14]證明家族史陽(yáng)性食管癌和賁門癌患者的生存好于陰性患者。家族史陽(yáng)性的患者可能有更多機(jī)會(huì)和時(shí)間了解癌癥,并有較高的意識(shí)在生活習(xí)慣上預(yù)防、早期檢查和治療,同時(shí)心理接受能力可能會(huì)更強(qiáng)一點(diǎn),從而進(jìn)一步影響生存。