吳智勇 李建偉 路博丞 董響 黃建軍 劉小剛 王俊 鄭茜

摘要：目的 觀察口服補腎通絡丸聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周圍針刀松解，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床療效。方法 將76例患者隨機分為治療組（針刀+補腎通絡丸）38例，對照組（針刀+艾瑞昔布片）38例，2組治療周期均為4周。分別觀察對照組、治療組的臨床療效、疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS評分）和膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點數(shù)量及其壓痛積分。結(jié)果 2組總有效率比較，治療組高于對照組（P<0.05）；治療前后2組的VAS評分、壓痛及積分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間比較，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 補腎通絡丸能通過“健骨”功效起到補腎壯骨、舒筋通絡，針對性治療骨關(guān)節(jié)疾病，聯(lián)合膝關(guān)節(jié)周圍針刀松解粘連，活血化瘀、通絡止痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀。

關(guān)鍵詞：補腎通絡丸；膝骨關(guān)節(jié)炎；艾瑞昔布片；針刀

中圖分類號：R684.3 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2023）03-0048-03

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以軟骨退變?yōu)橹鞯穆怨顷P(guān)節(jié)疾病，發(fā)病人群以中老年人為主，如不及時治療，可成為老年人致殘的重要因素之一。2020年10月～2021年12月，筆者運用補腎通絡丸聯(lián)合針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者38例，并設立對照組觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均來源于2020年10月—2021年12月山西省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科門診及住院部患者76例，隨機分為2組，每組各38例。其中，對照組男12例，女26例；年齡40～67歲，平均（51.3±9.2）歲；病程1～7 a，平均（3.8±0.6）a。治療組男13例，女25例；年齡43～69歲，平均（52.1±9.1）歲；病程1～7 a，平均（3.7±0.8）a。根據(jù)統(tǒng)計學分析，2組患者在性別、年齡、病程相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會骨科學分會2018版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》^［1］制定。

1.3 納入標準 （1）符合上述西醫(yī)診斷標準者。（2）年齡在35～80歲的男性或女性。（3）自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）外傷、孕婦或產(chǎn)婦。（2）有糖尿病、血液病、原發(fā)性高血壓、低血壓、心臟病、皮膚感染及過敏體質(zhì)者。（3）無法判斷臨床療效者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予針刀+補腎通絡丸治療；補腎通絡丸（山西省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，晉藥制字AZ20080303），飯后服，2丸/次，2次/日。

針刀治療：選取治療點，分別為髕韌帶、側(cè)副韌帶起止點、髕上下囊、鵝足滑囊、腘窩囊、髕下脂肪墊，暴露施術(shù)部位，定點，消毒，術(shù)者戴一次性物品（手套、口罩、帽子），右手持一次性針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為Ф0.50×75 mm），使針刀刀口線與膝部周圍主要韌帶、肌纖維走向平行，左手定點，快速破皮（不進關(guān)節(jié)腔），緩慢推進至有沙狀阻塞感，且患者感到有酸、麻、沉、脹感，做橫、縱行切割，徹底松解后出針，術(shù)后囑患者24 h內(nèi)不能沾水，針刀治療1周1次，4次后統(tǒng)計結(jié)果。

1.5.2 對照組 給予針刀+艾瑞昔布片治療；艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20110041），飯后服，1片/次，2次/日。

針刀治療（1周1次）：同治療組。

2組療程均為4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛視覺模擬評分（VAS評分） 患者根據(jù)自己的疼痛程度來標明位置，4周后同樣讓患者在直線上標明疼痛所在位置，最后統(tǒng)計疼痛增減情況。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點數(shù)量及壓痛積分 在髕骨上極、髕韌帶、髕骨內(nèi)外緣、側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊、鵝足部位選取壓痛點進行計數(shù)，并計算壓痛積分。壓痛平均積分=各個壓痛點積分總和/壓痛點個數(shù)×100%。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》^［2］內(nèi)容制定：根據(jù)臨床癥狀的不同，分為無效、有效、顯效及臨床控制4個等級，根據(jù)每個等級收集并整理患者資料。

1.8 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計方法采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。不同資料選擇不同的檢驗方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組總有效率比較，治療組高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后VAS評分比較 2組治療后的評分低于治療前（P<0.05）；組間比較，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后壓痛積分比較 2組治療后積分低于治療前（P<0.05）。見表3。

2.4 安全性分析 2組患者均遵醫(yī)囑，飯后規(guī)律口服藥物，均未出現(xiàn)藥物不良反應；在執(zhí)行針刀操作時，嚴格遵守術(shù)前醫(yī)患溝通、術(shù)中消毒以及術(shù)后24h內(nèi)不能沾水等步驟，均未出現(xiàn)針刀操作術(shù)后感染情況。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以軟骨退變?yōu)橹鞯穆怨顷P(guān)節(jié)疾病^［3］。當人體進化成為直立行走后，膝關(guān)節(jié)就成為了人體的主要負重關(guān)節(jié)，當出現(xiàn)應力失常，就會影響到關(guān)節(jié)內(nèi)的組織病變，出現(xiàn)半月板的磨損，進而出現(xiàn)軟骨磨損；相關(guān)研究表明，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨細胞是較穩(wěn)定的成熟細胞，在關(guān)節(jié)活動的過程中，軟骨細胞保持正常代謝，代謝過程始終保持動態(tài)平衡，由于外傷、年齡、炎癥及代謝產(chǎn)物等影響，平衡狀態(tài)被打破，軟骨細胞會受到不同程度的損傷，因軟骨細胞損傷是不可逆的，而導致關(guān)節(jié)疾病進行性加重^［4］；傳統(tǒng)醫(yī)學認為本病屬于“骨痹”范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》時期^［5］就提出：“骨痹”一詞。究其病因，可以概括為年齡、體質(zhì)因素和外邪、外傷因素兩大類，無論是內(nèi)在因素影響還是外在損傷積累，都可導致膝關(guān)節(jié)內(nèi)在平衡被打破。明代王肯堂的著作《證治準繩》提出：“……腎虛其本也^［6］”，表明膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機制與風、寒、外傷及病理產(chǎn)物有關(guān)，此皆為實證，但其本為腎虛。故其病治腎為本，祛邪化瘀為標。

補腎通絡丸是山西省中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，主要成分有熟地黃、雞血藤、骨碎補（燙）、狗脊（燙）、肉蓯蓉、何首烏等藥物；方中以熟地黃為首，古代醫(yī)家多用來治療痹證，收效甚好，現(xiàn)代藥理研究也表明，熟地黃具有促進骨質(zhì)形成、減少骨質(zhì)流失等作用^［7］；雞血藤具有藤類藥物的共性且還可活血補血，可以用于治療筋骨疼痛不舒、風寒濕痹之疾，有研究報道稱雞血藤能抑制血栓形成的作用^［8］；燙骨碎補有補腎續(xù)傷、活血止血之功，燙狗脊可強膂、扶蓋、扶筋，淫羊藿本性辛，寒，炙后性轉(zhuǎn)為溫，具有益氣力、堅筋骨的功效，肉蓯蓉可益精髓、補勞傷、強筋骨；骨碎補、狗脊、淫羊藿、肉蓯蓉相須為用，以增強療效，且根據(jù)現(xiàn)代藥理研究報道，上述4味藥均有抗骨質(zhì)疏松、抗炎鎮(zhèn)痛等作用^［9-12］，能有效改善患者體質(zhì)；諸藥合用，其主為補腎，治以腎虛為本之疾，輔以活血補血、祛瘀止痛、舒筋活絡，療淤積、筋痹之癥。

針刀同時兼?zhèn)溽槾毯途植课?chuàng)手術(shù)的雙重治療作用^［13］；現(xiàn)代研究表明^［14］，針刀醫(yī)學是通過針刃刺入人體，刺激局部，并且朝條索狀的方向，松解病變的筋膜、肌肉、韌帶、滑囊等軟組織，從而有效解除組織內(nèi)高壓，釋放肌肉、韌帶張力，進而對膝關(guān)節(jié)生物力學平衡起到調(diào)節(jié)作用。針刀刺入人體病變部位，以松解粘連、痙攣、瘢痕等為目的，改善局部筋膜內(nèi)活力，增強細胞內(nèi)外循環(huán)、代謝而減輕疼痛^［15］。隨著筋膜學的興起，針刀理論越來越豐富，膝關(guān)節(jié)周圍的淺筋膜與深筋膜主要為人體提供支持作用，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部有較少的肌肉纖維層包裹在其中，而更多的是骨筋膜和深筋膜包裹，每一個結(jié)構(gòu)都有獨立的筋膜系統(tǒng)，這樣才能未完成獨立滑動、協(xié)同滑動，如果每個筋膜之間發(fā)生粘連，就會出現(xiàn)局部酸痛、功能下降，如果不及時緩解局部癥狀，損傷就會向內(nèi)、向遠端傳遞，出現(xiàn)整個筋膜系統(tǒng)的衰變。運用針刀治療KOA的優(yōu)勢，就在于找到病變部位，針刺直達病所，快速刺開粘連筋膜，可運用直刺、斜刺、掃散等方式通透松解病變結(jié)構(gòu)，改善局部血運，消除炎癥，促進吸收，減少分泌滲出。具體到膝關(guān)節(jié)的韌帶、滑囊、脂肪墊以及肌肉等病變組織，后期嚴重者會通過肌筋膜病變累積到骨筋膜病變，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)高壓，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛難忍，服用止痛藥物無效，此時可采取膝關(guān)節(jié)骨減壓的方式來緩解臨床癥狀。

由于目前KOA的發(fā)病機制尚未形成統(tǒng)一認識，臨床上對于KOA的患者主要以對癥治療為主，針對保守治療無效、影響正常生活者則采取手術(shù)治療，目前保守療法存在治療效果不明顯、藥物副作用大以及療效不持久、經(jīng)濟負擔重導致依從性差等問題，而臨床研究發(fā)現(xiàn)，較嚴重的KOA患者普遍恐懼手術(shù)，所以該病依舊是臨床上治療的重難點；補腎通絡丸是依據(jù)明代王肯堂的著作《證治準繩》中的觀點研制而成，從解決臨床實際問題出發(fā)，制成丸劑口服，效高價廉，簡便易攜帶，通過預實驗得知，對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝腎損傷的老年患者，服用該藥也較安全，能形成良性循環(huán)；臨床研究過程中發(fā)現(xiàn)，相對于西醫(yī)的非甾體類抗炎藥，患者對中成藥的可接受程度較高、信任度較高，從心理上，已經(jīng)治愈了患者；補腎通絡丸的功效主要以補腎為主，治其本；針刀以祛邪為主，減輕膝關(guān)節(jié)局部壓力，提高循環(huán)、代謝能力，輔以舒筋通絡，二者相須為用，標本兼顧，達補腎通絡，祛邪除菀之功。

該藥物正在進行實驗與臨床兩方面的研究，目前尚缺乏對該藥現(xiàn)代藥理研究的認識，以及缺少對其藥物配伍上的機制研究，今后有望繼續(xù)改進研究方法，彌補實驗漏洞，擴大研究方向，以期豐富補腎通絡丸的臨床應用。

綜上所述，通過臨床觀察表明，補腎通絡丸聯(lián)合針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎能解決臨床根本問題，彌補臨床空缺與不足，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀。

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（收稿日期：2022-05-17）