顧衛(wèi)英 劉帥

摘 要 目的：分析2019—2021年新型冠狀病毒感染疫情期間閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約高血壓患者的社區(qū)就診疾病構(gòu)成及就診情況變化。方法：選取于2019年1月1日—2021年12月31日在華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的7 907例“1+1+1”簽約高血壓患者作為研究對象，收集患者的就診相關(guān)信息，比較不同年份間的就診情況差異。結(jié)果：2019—2021年簽約高血壓患者疾病分類順位及各單病種疾病順位基本一致，2019—2021年簽約高血壓患者前5種疾病分類分別為循環(huán)系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，消化系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病；2019—2021年簽約高血壓患者前10位單病種疾病分別為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、上呼吸道感染、高脂血癥、失眠癥、腦梗死后遺癥、慢性胃炎、便秘和關(guān)節(jié)炎。由帕累托圖可見，2019—2021年簽約高血壓患者主要就診疾病為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、上呼吸道感染及高脂血癥。2019—2021年，在不同醫(yī)生處就診、在不同場所就診及采用不同預(yù)約掛號(hào)方式就診的簽約高血壓患者日均就診例次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)大力開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及診療能力、分級(jí)診療制度、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等的建設(shè)工作，以有效應(yīng)對高血壓患者的就醫(yī)需求變化。

關(guān)鍵詞 疫情防控；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；簽約高血壓患者；家庭醫(yī)生

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）06-0018-05

引用本文 顧衛(wèi)英， 劉帥. 2019—2021年度簽約高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診情況的帕累托圖分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（6）： 18-22； 37.

Pareto chart analysis of outpatient visits of contracted hypertensive patients in the community health service institutions in 2019-2021

GU Weiying1， LIU Shuai2

（1. General Practice Department of Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China； 2. Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the changes in the composition of diseases seen and visits of contracted hypertensive patients at Huacao Community Health Service Center in Minhang District during the COVID-19 from 2019 to 2021. Methods： From January 1， 2019 to December 31 7 907 patients with hypertension who signed the “1+1+1” mode and visited Huacao Community Health Service Center were selected as the study subjects， and the relevant information of patients visits was collected to compare the differences of visits between different years. Results： The disease classification order of contracted hypertensive patients in 2019-2021 and the disease order of each single disease were basically the same， the top 5 disease classes of contracted hypertensive patients seen in 2019-2021 were circulatory system diseases， endocrine， nutritional and metabolic diseases， digestive system diseases， respiratory system diseases， musculoskeletal system and connective tissue diseases； the top 10 single disease categories of contracted hypertensive patients in 2019-2021 were hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， diabetes mellitus， upper respiratory tract infection， hyperlipidemia， insomnia， sequelae of cerebral infarction， chronic gastritis， constipation， and arthritis. As seen in the Pareto chart， the main diseases seen by contracted hypertensive patients in 2019-2021 were hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， diabetes， upper respiratory tract infections and hyperlipidemia. In 2019-2021， the differences in the average number of daily visits for contracted hypertensive patients whose number of visits to different physicians， visits to different sites and visits using different appointment registration methods were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The community health service institutions should vigorously carry out the construction of family doctors contract signing and diagnosis and treatment capacity， hierarchical diagnosis and treatment system， Internet hospitals， etc.， to effectively respond to the changes in medical needs of hypertension patients.

KEY WORDS epidemic prevention and control； community health service； contracted hypertensive patient； family doctor

自新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生至今，疫情的反復(fù)肆虐、防控措施的常態(tài)化開展對居民的日常生活產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[1-2]，在高血壓患者的社區(qū)診療方面亦是如此。高血壓是嚴(yán)重危害人類健康的常見心血管疾病，也是腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的首位致病因素[3-4]。2015年以來，上海各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式為慢性病患者提供重點(diǎn)人群服務(wù)，對簽約患者提供優(yōu)先預(yù)約、轉(zhuǎn)診、開具長處方與延伸處方等服務(wù)[5-6]。本文旨在通過分析2019—2021年新型冠狀病毒感染疫情期間上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約高血壓患者的社區(qū)就診疾病構(gòu)成及就診情況變化，為合理引導(dǎo)患者就診、完善簽約管理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年1月1日—2021年12月31日在上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的“1+1+1”簽約高血壓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2019年1月1日前已與家庭醫(yī)生簽約者；（2）2019年1月1日—2021年12月31日期間全程納入社區(qū)規(guī)范化管理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2021年12月31日前去世者；（2）就診記錄信息不完整者。

符合標(biāo)準(zhǔn)并納入研究的簽約高血壓患者為7 907例，其中男性3 820例（48.3%），女性4 087例（51.7%）；30～60歲1 494例（18.9%），61～79歲5 210例（65.9%），80～100歲1 203例（15.2%）。2019—2021年間，7 907例簽約高血壓患者就診總例次為588 272，其中2019年度為215 409例次，2020年度為180 508例次、2021年度為192 355例次。

1.2 研究方法

通過上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革云管理平臺(tái)、上海市閔行區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)收集7 907例簽約高血壓患者的就診信息，包括患者的就診日期、性別、年齡、第一診斷病因、就診方式、就診醫(yī)生及就診科室等，對其疾病分類構(gòu)成、單病種疾病構(gòu)成、就診醫(yī)生、就診場所、就診預(yù)約掛號(hào)方式等進(jìn)行分析，比較不同年份間的就診情況差異。

1.3 研究工具

1.3.1 疾病分類分析

依據(jù)就診疾病診斷結(jié)果確定主要就診病因，若患者有超過1項(xiàng)病因的，以第一診斷病因作為其主要病因。所有疾病診斷分類及單病種的判定依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）[7]，本次研究涉及的疾病分類包括循環(huán)系統(tǒng)疾?。↖00-I99），內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾?。‥00-E90），消化系統(tǒng)疾?。↘00-K93）等。

1.3.2 秩和比法（rank-sum ratio，RSR）

采用RSR分析法對各年度不同疾病分類或單病種疾病的順位變化情況進(jìn)行分析，RSR是一組全新的統(tǒng)計(jì)信息分析方法，具有0～1區(qū)間連續(xù)變量特征，兼具描述性與推斷性[8]。RSR可用來說明多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合水平[9-10]，在一個(gè)n×m的矩陣中，通過對指標(biāo)進(jìn)行編秩獲得無量綱的統(tǒng)計(jì)量，從而對評(píng)價(jià)對象做出綜合評(píng)價(jià)，RSR值越大說明評(píng)價(jià)對象的綜合情況越好[11-12]。

1.3.3 肯德爾和諧系數(shù)（Kendalls W）

采用Kendalls W對各年度不同疾病分類或單病種疾病的構(gòu)成一致性程度進(jìn)行描述，W值稱為和諧性系數(shù)或一致性系數(shù)，常用于表示不同評(píng)分者評(píng)分的一致性程度。Kendalls W取值在0～1之間，越接近于1說明其一致性越高[13]。

1.3.4 帕累托圖

采用帕累托圖分析法對單病種疾病的構(gòu)成進(jìn)行分析，以病種為橫坐標(biāo)、門診例次為縱坐標(biāo)、累計(jì)構(gòu)成比為次縱坐標(biāo)繪制帕累托圖。根據(jù)帕累托圖分析原理（即二八原理），80%的問題是20%的原因所造成的，即累計(jì)門診例次構(gòu)成比處于0.0%～80.0%區(qū)間內(nèi)的病種為主要因素，即主要就診疾??；累計(jì)門診例次構(gòu)成比處于80.0%～90.0%區(qū)間內(nèi)的病種為次要因素，即次要就診疾??；累計(jì)門診例次構(gòu)成比處于90.0%～100.0%區(qū)間內(nèi)的病種為一般因素，即最次要就診疾病[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS AU、SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用RSR、Kendalls W描述簽約高血壓患者疾病分類構(gòu)成及單病種疾病構(gòu)成在 2019—2021年的一致性情況，采用帕累托圖分析簽約高血壓患者2019—2021年單病種疾病的構(gòu)成情況。

2 結(jié)果

2.1 疾病分類構(gòu)成及順位

2019—2021年簽約高血壓患者疾病分類構(gòu)成的Kendalls W=0.996（P<0.05），說明3年間高血壓患者疾病分類順位基本一致。由RSR值及RSR順位可見，2019—2021年簽約高血壓患者前5種疾病分類分別為循環(huán)系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，消化系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，見表1。

2.2 前10位單病種疾病構(gòu)成及順位

2019—2021年簽約高血壓患者前10位單病種疾病構(gòu)成的Kendalls W=0.996（P<0.05），說明3年間高血壓患者各單病種疾病順位基本一致。由RSR值及RSR順位可見，2019—2021年簽約高血壓患者前10位單病種疾病分別為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、上呼吸道感染、高脂血癥、失眠癥、腦梗死后遺癥、慢性胃炎、便秘和關(guān)節(jié)炎，見表2。

由帕累托圖可見，2019—2021年簽約高血壓患者主要就診疾病為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、上呼吸道感染、高脂血癥，占前10位單病種疾病總體的40.4%～81.2%；次要就診疾病為失眠癥、腦梗死后遺癥，占總體的81.2～89.6%；最次要就診疾病為慢性胃炎、便秘、關(guān)節(jié)炎和結(jié)膜炎，占總體的88.9%～100.0%，見圖1。

2.3 日均就診例次情況分析

2019—2021年，在不同醫(yī)生處就診、在不同場所就診及采用不同預(yù)約掛號(hào)方式就診的簽約高血壓患者日均就診例次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

相較2019年，2021年在簽約家庭醫(yī)生處就診的高血壓患者日均例次數(shù)有所增加。相較2020年，2021年在簽約家庭醫(yī)生處就診，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、家庭醫(yī)生工作室及村衛(wèi)生室就診及通過閔行捷醫(yī)自助平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約就診的高血壓患者日均例次數(shù)均有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2019—2021年簽約高血壓患者的社區(qū)門診就診方式（就診醫(yī)生、就診場所及就診預(yù)約掛號(hào)方式）正在發(fā)生改變，但其疾病分類構(gòu)成及順位、單病種疾病構(gòu)成及順位并未發(fā)生顯著變化。2019—2021年間，在新型冠狀病毒感染疫情對民眾的生產(chǎn)生活產(chǎn)生了各類不同影響的大前提下，簽約高血壓患者的疾病構(gòu)成及其順位未發(fā)生顯著變化恰恰說明了家庭醫(yī)生提供的簽約服務(wù)有效保障了高血壓患者的就診延續(xù)性，使其在疫情發(fā)生后仍能獲得持續(xù)性的慢性病診療服務(wù)。

隨著新型冠狀病毒感染疫情防控工作的常態(tài)化，簽約患者正在逐漸適應(yīng)便捷化、人性化、數(shù)字化的就醫(yī)模式，而其對就醫(yī)新模式的良好適應(yīng)性也是疫情有效防控的重要基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生工作室、村衛(wèi)生室的地理優(yōu)勢及家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的優(yōu)勢在疫情后更為凸顯[15-16]，相較2019年，2021年在簽約家庭醫(yī)生處就診的高血壓患者日均例次數(shù)有所增加。相較2020年，2021年在簽約家庭醫(yī)生處就診，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、家庭醫(yī)生工作室及村衛(wèi)生室就診及通過閔行捷醫(yī)自助平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約就診的高血壓患者日均例次數(shù)均有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。既往相關(guān)研究表明，新型冠狀病毒感染疫情加快了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行速度，家庭醫(yī)生在隨訪、健康宣教、門診等工作中逐漸開始采用信息化手段，簽約患者也更傾向于選擇線上服務(wù)[17]。

由帕累托圖分析得出的主要就診疾病為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、上呼吸道感染及高脂血癥。慢性病共病患者的健康狀態(tài)更差、醫(yī)療保健需求更復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)用更高昂、治療風(fēng)險(xiǎn)也更高[18]，簽約家庭醫(yī)生應(yīng)關(guān)注同時(shí)罹患2種及以上慢性疾病、需進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理的患者。對目前未合并其他慢性疾病的高血壓患者，應(yīng)通過健康教育、門診宣教、健康檢查等形式指導(dǎo)其進(jìn)行相關(guān)可能合并疾病的預(yù)防和治療。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)大力開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及診療能力、分級(jí)診療制度、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等的建設(shè)工作，以有效應(yīng)對高血壓患者的就醫(yī)需求變化。家庭醫(yī)生在提供簽約服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、上呼吸道感染、高脂血癥等高血壓患者可能合并疾病的預(yù)防和治療。本次調(diào)研存在一定局限性，數(shù)據(jù)僅來源于一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，未對患者的就診時(shí)長、多項(xiàng)診斷病因、醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)、血壓控制情況、疾病轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行分析，未來將納入更多資料，開展進(jìn)一步調(diào)查研究。

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