王冬芽 周青 劉昱昕 黃無(wú)浪 肖仁順

【摘要】 目的：探討部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口與預(yù)防性回腸末端造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用和臨床意義。方法：回顧性分析2019年1月-2022年2月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院普外科收治的101例低位直腸癌患者。50例行腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)（LAR）+部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口術(shù)，納入改良組，51例行腹腔鏡LAR+預(yù)防性回腸末端造口術(shù)，納入對(duì)照組。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、吻合口瘺發(fā)生率、造口相關(guān)并發(fā)癥、造口回納率及生活質(zhì)量。結(jié)果：改良組術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05），其余圍手術(shù)期指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；改良組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、造口回納率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；改良組術(shù)后6個(gè)月Wexner評(píng)分和生活方式、心理行為、抑郁/自我感受、窘迫尷尬評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.001）。結(jié)論：部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口術(shù)的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，患者生活質(zhì)量更高。

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌 部分盲腸壁埋于皮下 改良盲腸造口術(shù) 預(yù)防性回腸末端造口 生活質(zhì)量

Comparison of Clinical Effects of Partial Cecal Wall Buried in Subcutaneous Modified Cecal Stoma and Preventive Terminal Ileostomy in Anus Preservation for Low Rectal Cancer/WANG Dongya， ZHOU Qing， LIU Yuxin， HUANG Wulang， XIAO Renshun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-043

[Abstract] Objective： To investigate the application and clinical significance of partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma and preventive terminal ileostomy in anus preservation for low rectal cancer. Method： A retrospective analysis of 101 patients with low rectal cancer admitted to the General Surgery Department of Affiliated Hospital of Jinggangshan University from January 2019 to February 2022. 50 patients who received laparoscopic low anterior resection （LAR） + partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma were included in the modified group， while 51 patients who received laparoscopic LAR + preventive terminal ileostomy were included in the control group. The perioperative indicators indexes， incidence of anastomotic leakage， stoma-related complications， stoma recovery rate， and quality of life were compared between the two groups. Result： The time to start eating orally and the time to exhaust after operation in the modified group were shorter than those in the control group （P<0.05）， there were no significant differences in other perioperative indicators （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of anastomotic leakage between the two groups （P>0.05）. The incidence of stoma-related complications and stoma recovery rate in the modified group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. 6 months after operation， the Wexner score， lifestyle， psychological behavior， depression/self-feeling， and embarrassment scores in the modified group were significantly lower than those in the control group （P<0.001）. Conclusion： Partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma has a low incidence of ostomy-related complications and higher quality of life for patients.

[Key words] Low rectal cancer Partial cecal wall buried in subcutaneous Modified cecal stoma Preventive terminal ileostomy Quality of life

First-author's address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.010

直腸癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，長(zhǎng)年發(fā)病率和死亡率居高不下。我國(guó)直腸癌的發(fā)病率亦在不斷增加，其中低位直腸癌占其2/3左右，嚴(yán)重威脅到了人們的生命健康。低位直腸癌由于腫瘤下緣距離齒狀線<5 cm，病灶位置深入盆腔，手術(shù)操作空間狹小導(dǎo)致難度加大，使得其保肛面臨巨大困難[1-2]，特別是對(duì)于骨盆狹窄的男性患者更加難以實(shí)現(xiàn)徹底的淋巴結(jié)清掃和良好的腸吻合[3]。這使得腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）成為臨床治療低位直腸癌的傳統(tǒng)術(shù)式，但該手術(shù)方式無(wú)法進(jìn)行保肛，需行永久性結(jié)腸造口，患者術(shù)后生活質(zhì)量大大降低的同時(shí)也因腹部人工肛門(mén)形成了嚴(yán)重的心理障礙[4-5]。隨著人們生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)，低位直腸癌患者不僅僅滿足于腫瘤的根治，更重視術(shù)后生活質(zhì)量，具有強(qiáng)烈的保肛愿望。

直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）被廣大學(xué)者認(rèn)為是目前低位保肛直腸癌根治術(shù)的首選手術(shù)方式[6]。但低位保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，且當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)往往仍需再次在全身麻醉下行手術(shù)開(kāi)放造口[7]。目前較多的研究證實(shí)預(yù)防性造口（回腸造口或結(jié)腸造口）可通過(guò)近端糞便轉(zhuǎn)流使遠(yuǎn)端吻合口處于相對(duì)清潔的狀態(tài)、降低腸管壓力來(lái)減少吻合口瘺的發(fā)生[8]。但由于預(yù)防性回腸末端造口術(shù)后患者有3～6個(gè)月的造口狀態(tài)，造口的護(hù)理增加了患者心理負(fù)擔(dān)，而且還要二次手術(shù)行造口回納，增加了患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。欒學(xué)榮等[9]在2017年首次報(bào)道了部分盲腸壁埋于皮下的改良盲腸造口術(shù)，但對(duì)于改良盲腸造口是否有更好的臨床優(yōu)勢(shì)、患者術(shù)后的生活質(zhì)量是否得到提高，至今鮮有報(bào)道。本研究采用Wexner評(píng)分和大便失禁患者生活質(zhì)量量表評(píng)分對(duì)比了改良盲腸造口與預(yù)防性回腸末端造口患者術(shù)后生活質(zhì)量的差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2022年2月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院普外科收治的101例行手術(shù)的低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～

80歲；（2）體力狀況ECOG評(píng)分0、1分；（3）經(jīng)腸鏡及病理活檢證實(shí)為直腸癌，或術(shù)中懷疑直腸癌，術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌；（4）腫塊下緣距肛緣距離<5 cm，但剩余直腸≥2 cm；（5）至少存在一項(xiàng)吻合口瘺的高危因素：營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前長(zhǎng)療程放化療、術(shù)前腸道準(zhǔn)備差、未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的急診手術(shù)、術(shù)中吻合口處血液供應(yīng)差等；（6）接受腹腔鏡LAR術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙；（2）腹膜、肝臟、肺部、盆腔臟器、胰腺、脾臟等出現(xiàn)廣泛或/和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)采用的造口術(shù)的不同分為改良組（n=50）和對(duì)照組（n=51）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 改良組 部分盲腸壁埋于皮下改良盲腸造口術(shù)。遵循直腸癌直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則行腹腔鏡下根治性直腸癌切除+淋巴結(jié)清掃后行腸腸吻合，繼續(xù)在腹腔鏡下游離盲腸、回盲部及部分升結(jié)腸；于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做4～5 cm橫形切口，肥胖患者盡量切除切口周圍3 cm的皮下脂肪（圖1A）；橫行切開(kāi)腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜，約4 cm，3-0抗菌微喬可吸收線連續(xù)縫合腹膜和腹外斜肌腱膜（圖1B）；然后游離盲腸，提出闌尾、切除闌尾，自皮膚切口處拖出約4 cm×3 cm的橫橢圓形盲腸壁，可吸收線間斷縫合固定于皮下（圖1C、D）；最后間斷縫合皮膚（圖1E、F）。

1.2.2 對(duì)照組 預(yù)防性回腸末端造口術(shù)。同樣遵循直腸癌TME原則行腹腔鏡下根治性直腸癌切除+淋巴結(jié)清掃后行腸腸吻合。右下腹戳卡切口擴(kuò)大約2.5 cm，距回盲部25～30 cm處拉出回腸與腹膜固定4針，關(guān)閉縫合造口遠(yuǎn)端回腸，然后造口回腸與腹直肌前鞘固定４針，再縱行切開(kāi)回腸2.5 cm，將造口與皮膚固定４針，貼上造口袋。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月門(mén)診隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，共隨訪2年。隨訪方式包括門(mén)診隨訪、電話隨訪等。隨訪內(nèi)容為體格檢查、造口相關(guān)并發(fā)癥（造口出血、造口壞死、皮膚黏膜分離、造口感染、造口脫垂、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口黏膜肉芽腫）。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間等。（2）記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的吻合口瘺發(fā)生率、造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄兩組需二次手術(shù)進(jìn)行造口回納的例數(shù)。（3）術(shù)后6個(gè)月，生活質(zhì)量采用Wexner評(píng)分和大便失禁患者生活質(zhì)量量表評(píng)估。前者從固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，從不為0分，很少為1分，有時(shí)為2分，經(jīng)常為3分，總是為4分，總分0分為正常，20分為完全失禁，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明肛門(mén)控便能力越好，生活質(zhì)量更高[10]；后者包括生活方式、心理行為、抑郁/自我感受、窘迫尷尬，每項(xiàng)1～5分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)從低到高表示從理想生活狀況到最差生活狀況[11]。由患者術(shù)后6個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用四格表字2檢驗(yàn)，當(dāng)樣本理論頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 改良組術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05），其余圍手術(shù)期指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組Wexner評(píng)分和大便失禁患者生活質(zhì)量量表比較 改良組術(shù)后6個(gè)月Wexner評(píng)分和生活方式、心理行為、抑郁/自我感受、窘迫尷尬評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.001），見(jiàn)表3。

2.4 兩組吻合口瘺、造口相關(guān)并發(fā)癥、造口回納情況比較 兩組吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；改良組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、造口回納率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

吻合口瘺是LAR后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，亦是術(shù)后患者死亡的主要原因，其發(fā)生率為3.5%～10%，通常發(fā)生在術(shù)后4～9 d[12-13]。吻合口瘺的發(fā)生將增加二次手術(shù)率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和圍手術(shù)期死亡，同樣也會(huì)影響患者出院后的生活質(zhì)量[14-16]。同時(shí)，腹部人工肛門(mén)散發(fā)出的糞臭味給患者帶來(lái)了一定的心理壓力，他們會(huì)感覺(jué)自我形象受損，產(chǎn)生自我懷疑和焦躁不安的情緒，從而不愿意或減少社交，降低患者的生活質(zhì)量和生活積極性。因此，如何有效減少吻合口瘺的發(fā)生，是LAR中需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

本研究分析并比較了兩組患者的臨床資料。兩組在吻合口瘺發(fā)生率上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明無(wú)論是改良組還是對(duì)照組在控制腸腸吻合口瘺發(fā)生上的效果是相當(dāng)?shù)?。改良組發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥僅1例，明顯低于對(duì)照組的8例，表明改良組在減少造口相關(guān)并發(fā)癥上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可能是回腸造口排泄物大部分為小腸液及稀便，呈弱堿性，具有一定的腐蝕性，與造口周圍皮膚持續(xù)接觸易導(dǎo)致接觸性皮炎、糜爛、紅斑等[8]。預(yù)防性回腸末端造口的患者還要面臨造口還納術(shù)，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。無(wú)論是經(jīng)濟(jì)上，還是心理上，患者都將承受更大的壓力。本研究所采用的部分盲腸壁埋于皮下的改良盲腸造口術(shù)與傳統(tǒng)的預(yù)防性回腸末端造口術(shù)不同的是，只有當(dāng)出現(xiàn)吻合口瘺且無(wú)法保守治療時(shí)才在局部麻醉下拆除右下腹切口縫合線，開(kāi)放盲腸造口，起到糞便和消化液的轉(zhuǎn)流作用，防止因大便和消化液通過(guò)吻合口瘺導(dǎo)致腹腔感染、甚至感染性休克。這有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，也有助于促進(jìn)吻合口瘺的愈合，降低因吻合口瘺導(dǎo)致的殘疾與死亡。如未出現(xiàn)吻合口瘺則無(wú)需開(kāi)放造口，患者無(wú)需再行二次手術(shù)回納造口。

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，日益要求手術(shù)根治性與排便功能及生活質(zhì)量并舉?，F(xiàn)代腫瘤學(xué)科已達(dá)成共識(shí)：癌癥患者生活質(zhì)量（身體和心理）比生存率、病死率更能準(zhǔn)確反映患者的治療效果和康復(fù)狀況。生活質(zhì)量這一術(shù)語(yǔ)最早在20世紀(jì)30年代被美國(guó)學(xué)者作為一個(gè)社會(huì)學(xué)指標(biāo)使用。盡管對(duì)生活質(zhì)量的構(gòu)成尚未形成共識(shí)，但是以下內(nèi)容比較公認(rèn)：生活質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，包括身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能等，生活質(zhì)量是主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)（主觀體驗(yàn)），應(yīng)由被測(cè)者自己評(píng)定[17]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也逐步開(kāi)展了與健康相關(guān)的生活質(zhì)量研究[18-19]。生活質(zhì)量要求不斷提高亦推動(dòng)了手術(shù)方式的轉(zhuǎn)換（如開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)）。

Wexner評(píng)分和大便失禁患者生活質(zhì)量量表在國(guó)內(nèi)外已被廣泛用于評(píng)價(jià)直腸癌患者的生活質(zhì)量。因此，為了更好地分析兩組患者術(shù)后對(duì)自身排便的滿意程度及對(duì)生活的影響，本研究采用Wexner評(píng)分及大便失禁患者生活質(zhì)量量表將兩組患者的反饋結(jié)果進(jìn)行定量評(píng)分分析。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后出現(xiàn)了大便不規(guī)律、次數(shù)增多、大便無(wú)法控制等情況，嚴(yán)重的患者一天需要更換數(shù)次造口袋，導(dǎo)致皮膚損傷、感染、疼痛，甚至因大便不受控制而不愿交際。改良組術(shù)后6個(gè)月Wexner評(píng)分明顯低于對(duì)照組，生活方式、心理行為、抑郁/自我感受和窘迫尷尬均明顯低于對(duì)照組（P<0.001），這表明改良組術(shù)后排便控便能力比對(duì)照組表現(xiàn)更好，造口對(duì)生活的影響更小，造口接受度也更高。可能是因?yàn)?，雖然預(yù)防性回腸末端造口只是暫時(shí)性的，但仍然有很多患者難以接受身體形象改變這一事實(shí)，形成自卑心理，認(rèn)為自己是一名殘疾人。同時(shí)，害怕遭到他人的歧視，往往會(huì)出現(xiàn)情緒上的變化，易怒易激動(dòng)，不敢也不愿意與他人交往，久而久之導(dǎo)致患者沉默寡言，造成社會(huì)功能低效。

綜上所述，改良盲腸造口術(shù)可減少造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，避免二次手術(shù)回納造口，而且能夠明顯改善低位直腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，為改良盲腸造口術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中作為新術(shù)式的臨床應(yīng)用提供了實(shí)踐依據(jù)。

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（收稿日期：2022-09-16） （本文編輯：陳韻）