膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不同自體材料重建前交叉韌帶的效果觀察

白朝奇，李杰，張雪艷，張明，王潔，李旭

1.銅川市人民醫(yī)院骨外科，陜西 銅川 727000；2.西安市大興醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710000

前交叉韌帶斷裂常常由不合理的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣造成。前交叉韌帶是自體感受組織和結(jié)構(gòu)，擁有大量的神經(jīng)和血管，具備維護(hù)機(jī)體膝關(guān)節(jié)功能的作用[1]，其斷裂后會(huì)損傷機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能力，并且使得半月板退化，也會(huì)有后續(xù)炎癥反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的置換手術(shù)來糾正畸形外翻等，而自體移植材料在手術(shù)中占有重要位置，好的材料能夠增進(jìn)手術(shù)效果[2]。目前臨床上常用的自體材料為雙股半腱肌腱，其能夠推動(dòng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，有促進(jìn)移植后血管化的效果，幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)的自體感受，但機(jī)體腱骨愈合時(shí)間較長，影響術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，加大膝關(guān)節(jié)黏連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出另一種自體材料1/3髕韌帶術(shù)后愈合較快，可迅速形成新的血供，促進(jìn)患者患者術(shù)后恢復(fù)[3]，其效果在骨科臨床已得到肯定，但在前交叉斷裂手術(shù)患者術(shù)后疼痛的緩解作用及抗炎作用尚未得到證實(shí)。為此，本研究從膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不同自體材料重建前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、疼痛減輕及抗炎反應(yīng)影響的角度進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月銅川市人民醫(yī)院收治的90 例前交叉韌帶斷裂者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)證實(shí)前交叉韌帶斷損；(2)年齡20~70 歲；(3)明顯外傷史；(4)對(duì)本課題知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)炎癥者；(2)痛風(fēng)者；(3)顯著關(guān)節(jié)軟骨受挫；(4)患膝多關(guān)節(jié)韌帶異常；(5)風(fēng)濕者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

組別例數(shù)性別 受傷部位年齡(歲)觀察組對(duì)照組t/χ2值P值45 45 28(62.22)25(55.56)17(37.78)20(44.44)0.413 0.520 38.23±6.12 38.57±5.98 0.267 0.790 32(71.11)29(64.44)0.458 0.499 13(28.89)16(35.56)男性女性左膝右膝

1.2 治療方法 術(shù)前參照影像學(xué)結(jié)果整體評(píng)估患者病況(圖1)，并選擇合適日期開展手術(shù)，術(shù)中患者均進(jìn)行局部麻醉，麻醉效果滿意后纏繞止血帶，進(jìn)行鋪巾消毒。于膝關(guān)節(jié)鏡下觀察進(jìn)行手術(shù)，從患膝兩側(cè)進(jìn)行刺入，在關(guān)節(jié)鏡下觀察隱窩、髕上囊和里外半月板等，若有破裂者，需進(jìn)行縫合或者切除，將增生滑膜去除(圖2)，并暴露股骨附著，進(jìn)行髁間窩增大，接著進(jìn)行股骨、脛骨通道(圖3)，將導(dǎo)向器在脛骨前韌帶處固定，用克氏針撐起側(cè)骨通道，并找到合適的空心鉆來開通側(cè)面通路，調(diào)整患側(cè)肢體弧度，使得患肢和手術(shù)床平面垂直，用醫(yī)用咬針頭穿過脛骨通道，從膝眼處拉出，同時(shí)固定，在股骨處用克氏針鉆出，用穿線的針頭穿過股骨通道，抽出針，留下線，以便用自體材料穿過構(gòu)造好的通道。觀察組采取1/3髕韌帶自體材料移植，對(duì)照組使用雙股半腱肌腱自體材料移植，保持膝關(guān)節(jié)呈一定角度，手術(shù)者在用力牽拉的同時(shí)，由護(hù)士幫助患肢彎曲，將自體材料快速送入通道后固定。

圖1 男，21歲，扭傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限10 d，術(shù)前MRI見左側(cè)前交叉韌帶斷裂Figure 1 A male patient,aged 21,had 10 days of left knee pain and activity limitation caused by sprain.Preoperative MRI showed left anterior cruciate ligament rupture

圖2 鏡下見前交叉韌帶斷裂，于其股骨及脛骨止點(diǎn)處予以刨削器刨除滑膜組織Figure 2 Knee arthroscopy showed anterior cruciate ligament rupture (Synovial tissues were removed with a planer at the femoral and tibial insertion

圖3 在股骨及脛骨止點(diǎn)處打骨道Figure 3 Bone passage at the femoral and tibial insertion

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)Lysholm 評(píng)分：比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，包含疼痛、閉鎖、腫脹等指標(biāo)，滿分為100分，得分越低說明膝關(guān)節(jié)狀態(tài)越差。(2)Tegner 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分：比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的Tegner 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分，包含工作、體力活動(dòng)等日常生活評(píng)價(jià)指標(biāo)，滿分10分，分?jǐn)?shù)越低說明膝關(guān)節(jié)對(duì)日常生活的負(fù)面影響越大。(3)視覺模擬疼痛(VAS)及疼痛程度數(shù)字評(píng)分(NRS)：比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分，滿分10分，分值越高，疼痛越重；NRS 評(píng)分以5 分為界，得分≥5 分表明疼痛越重。(4)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)：采用Elisa 試劑盒檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d、5 d、7 d 的hs-CRP及ESR水平，試劑盒購自武漢塞培生物公司。統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的Lysholm 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，兩組患者的Lysholm評(píng)分均升高，且觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm 評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of Lysholm scores before and after operation between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm 評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of Lysholm scores before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與本組術(shù)后1 個(gè)月比較，bP<0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值45 45 47.23±6.13 47.58±7.01 0.252 0.802 61.23±8.12a 56.88±9.13a 2.388 0.019 79.87±7.22ab 69.72±7.41ab 6.581 0.001 88.87±9.12abc 79.97±8.68abc 4.742 0.001例數(shù)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Tegner 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的Tegner 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者的Tegner評(píng)分均升高，且觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Tegner評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的Tegner 評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of Tegner scores before and after operation between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的Tegner 評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of Tegner scores before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP<0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前2.31±0.35 2.38±0.28 1.048 0.298術(shù)后1個(gè)月4.17±1.01a 3.32±0.87a 4.277 0.001術(shù)后3個(gè)月5.39±1.24ab 4.44±1.07ab 3.891 0.001術(shù)后6個(gè)月7.64±1.12abc 6.17±1.31abc 5.721 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，兩組患者的VAS 評(píng)分均降低，且觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP<0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前7.12±1.24 7.37±1.38 0.904 0.369術(shù)后1個(gè)月5.17±1.11a 6.24±1.54a 3.781 0.001術(shù)后3個(gè)月4.03±1.13ab 5.29±1.01ab 5.577 0.001術(shù)后6個(gè)月3.11±0.87abc 4.17±0.99abc 5.395 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后的NRS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的NRS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，兩組患者的NRS 評(píng)分均降低，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的NRS評(píng)分比較(±s，分)Table 5 Comparison of NRS before and after operation between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者手術(shù)前后的NRS評(píng)分比較(±s，分)Table 5 Comparison of NRS before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP<0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前7.26±1.18 7.38±1.24 0.509 0.612術(shù)后1個(gè)月5.58±0.96a 6.11±1.02a 2.538 0.013術(shù)后3個(gè)月4.13±1.09ab 5.17±1.36ab 4.003 0.001術(shù)后6個(gè)月3.06±0.82abc 4.03±0.94abc 5.216 0.001

2.5 兩組患者手術(shù)前后的hs-CRP 比較 術(shù)前，兩組患者的hs-CRP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、5 d、7 d，兩組患者的hs-CRP 水平均升高，但觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的hs-CRP明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后的hs-CRP比較(±s，mg/L)Table 6 Comparison of hs-CRP before and after operation between the two groups(±s,mg/L)

表6 兩組患者手術(shù)前后的hs-CRP比較(±s，mg/L)Table 6 Comparison of hs-CRP before and after operation between the two groups(±s,mg/L)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP<0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前0.61±0.16 0.65±0.15 1.275 0.205術(shù)后3 d 21.22±5.417a 34.11±5.647a 11.548 0.001術(shù)后5 d 32.88±8.177ab 46.78±8.247ab 8.384 0.001術(shù)后7 d 44.12±10.117abc 68.12±10.247abc 11.674 0.001

2.6 兩組患者手術(shù)前后的ESR水平比較 術(shù)前，兩組患者的ESR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、5 d、7 d，兩組患者的ESR 水平均升高，但觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的ESR明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后的ESR比較(±s，mm/h)Table 7 Comparison of ESR before and after operation between the two groups(±s,mm/h)

表7 兩組患者手術(shù)前后的ESR比較(±s，mm/h)Table 7 Comparison of ESR before and after operation between the two groups(±s,mm/h)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP<0.05；與本組術(shù)后5 d比較，cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that on day 3 after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that on day 5 after operation in the same group,cP<0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值45 45 14.19±3.86 14.28±3.74 0.112 0.911 28.92±5.17 32.67±5.83 3.228 0.002 37.11±6.09 41.28±7.13 2.983 0.004 43.86±7.26 50.16±8.25 3.846<0.001例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d

3 討論

隨著越來越多人將健身、競(jìng)技體育等活動(dòng)加入到日常生活中，過度的運(yùn)動(dòng)量造成運(yùn)動(dòng)受傷的事件屢見不鮮[4]，其中，前交叉韌帶的斷裂尤為令人關(guān)注。由于膝關(guān)節(jié)需要承擔(dān)機(jī)體重量，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行彎曲、伸直、外旋等活動(dòng)，因此韌帶需起到穩(wěn)定作用，而韌帶損傷后，脛骨的移動(dòng)受限，使得大部分的前向應(yīng)力無法施展，從而強(qiáng)迫股四頭肌收縮，致使韌帶過度張大而受損，嚴(yán)重時(shí)則會(huì)斷裂[5-6]，若不進(jìn)行重建手術(shù)治療，可能導(dǎo)致軟骨、半月板等位置再次受損，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)退化[7]。臨床多采取韌帶重建手術(shù)進(jìn)行治療，在重建手術(shù)中，自體材料有多種選擇，若選取合適，能夠大大提高療效[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月的Lysholm、Tegner 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS及NRS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明1/3 髕韌帶自體材料在前交叉韌帶的重建中能夠更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)，并促進(jìn)疼痛消失。這主要是由于其具有張力更佳、固定不容易松弛等優(yōu)點(diǎn)，能夠盡快幫助患者恢復(fù)受傷前的水平，同時(shí)其長度更合適，具備強(qiáng)大的抗拉能力，足夠滿足交叉韌帶重構(gòu)后的強(qiáng)度需要，在患者術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)中，具有更好的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外，1/3的長度于前交叉韌帶總長度剛好為倍數(shù)關(guān)系，具有足夠的力道進(jìn)行重構(gòu)，同時(shí)兩端的骨塊能夠在通道中促進(jìn)骨間痊愈。雙股半腱肌腱材料具有許多好處，它屬于膝中內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的部分，且移植后對(duì)于膝功能的傷害較小，同時(shí)用器具取出的操作更加方便，但其主要的缺點(diǎn)在于不能吸收固定的螺釘?shù)匿摪?，需要更大的固定成本[9-10]；且供區(qū)有損傷，容易產(chǎn)生一系列問題，切口處在膝前活動(dòng)處，需行的切口也相對(duì)較大，因此產(chǎn)生的疼痛概率更高，跛行、腫脹的風(fēng)險(xiǎn)更甚，同時(shí)，肌腱在建立的通道中骨腱痊愈的速度更慢，產(chǎn)生的纖維黏連黏度更大，對(duì)張應(yīng)力的要求更高，此外移植物為偏心處，常常會(huì)使得通道處的扁狀韌帶前后松動(dòng)，加之其硬度較大，不利于患者的活動(dòng)，從而膝關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢[11-12]。

目前對(duì)前交叉韌帶損傷患者使用外科手術(shù)治療是臨床常用治療方案，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但關(guān)節(jié)鏡仍為一種侵入性治療手段，具有一定的損傷性，極易導(dǎo)致細(xì)菌入侵引發(fā)關(guān)節(jié)感染，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、移植物功能失效、軟骨破壞等并發(fā)癥。在手術(shù)過程中，患者易受到微生物侵襲，繼而產(chǎn)生炎癥，hs-CRP作為一種炎性反應(yīng)蛋白，可在炎癥反應(yīng)急性期由各種細(xì)胞因子誘導(dǎo)肝細(xì)胞生成，并在組織損傷等情況下顯著表達(dá)，因此可反映機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。ESR 水平與術(shù)后感染具有相關(guān)性，張大海等[13]研究提示，術(shù)后感染患者ESR 水平明顯升高。研究表明，機(jī)體炎性反應(yīng)越小，表明手術(shù)效果越好，當(dāng)炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重時(shí)，hs-CRP的表達(dá)水平會(huì)明顯升高[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后3 d、5 d、7 d的hs-CRP、ESR水平明顯低于對(duì)照組，說明1/3髕韌帶自體材料在前交叉韌帶的重建中效果更好，能夠減少炎性反應(yīng)。分析原因在于1/3 髕韌材料同機(jī)體自身的肌腱具有更加類似的生物特征，減少機(jī)體對(duì)移植物的排斥反應(yīng)，降低了移植物對(duì)機(jī)體的刺激，同時(shí)切口更加微小，減少組織損傷，避免了外來病原的侵襲，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)程度，從而使得hs-CRP波動(dòng)不那么顯著。

綜上所述，1/3髕韌帶自體材料重建前交叉韌帶的效果更佳，能夠更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少疼痛和炎性反應(yīng)。