SPLM與MPLM治療子宮肌瘤的療效及對卵巢功能、宮頸局部微循環(huán)的影響

李娜，肖玲，何金秀，賈苗

1.漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723100；2.漢中市中心醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 漢中 723000

子宮肌瘤是一種因女性子宮肌層細胞突變或內(nèi)分泌紊亂等原因引發(fā)的良性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈增高趨勢[1]。子宮肌瘤臨床癥狀主要表現(xiàn)為子宮出血增多、腹部包塊、壓迫膀胱、貧血等，對女性生殖健康具有一定危害。臨床研究表明，在子宮肌瘤治療中多采用藥物干預、外科手術治療等方式，但對于有生殖愿望患者肌瘤達到5 cm以上，且臨床癥狀嚴重達到手術指征的，則需要外科手術進行干預[2]。目前臨床在治療子宮肌瘤患者外科手術手段研究眾多，而隨著女性對生殖健康重視以及醫(yī)療技術進步，相較于子宮全切術，經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(SPLM)與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(MPLM)備受臨床婦科關注[3]。但臨床上對SPLM 與MPLM 的治療效果，以及兩種治療方法對卵巢功能、宮頸局部微循環(huán)的影響仍存在爭議。本研究主要探討SPLM 與MPLM 治療子宮肌瘤的療效及對患者卵巢功能、宮頸局部微循環(huán)的影響，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年2 月至2021年12 月期間在漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的200 例子宮肌瘤患者的診治資料。納入標準：(1)符合子宮肌瘤臨床診斷標準[4]，且經(jīng)手術病理確診，(2)病歷資料完整，且能進行隨訪調(diào)查者。排除標準：(1)病歷資料缺失者；(2)無法隨訪調(diào)查者。按治療手術方式不同將患者分為治療1組和治療2 組各100例，治療1組患者年齡31~45 歲，平均(29.51±5.84)歲；病程1~3 年，平均(2.00±0.50)年。治療2組患者年齡30~45歲，平均(28.76±5.65)歲；病程1.5~3.5 年，平均(2.50±0.60)年。兩組患者的年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核同意。

1.2 治療方法 兩組患者在上次月經(jīng)結束后3~7 d 入院進行手術，患者入院后均進行后B超，血常規(guī)等基礎檢查，并做好手術準備。所有患者出院后均進行半年隨訪。

1.2.1 治療1 組 該組患者采用SPLM 治療。具體方法：對取膀胱截石位患者實施全身麻醉并建立靜脈通道。從患者宮頸口放置好舉宮器，固定患者子宮位。用手術刀從患者臍窩的內(nèi)部縱向逐層切開患者腹部皮膚，放置好切口保護套后置入單孔入路操作平臺。從切口置入氣腹針在患者腹腔創(chuàng)建人工氣腹并維持腹腔壓力在12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，撤出氣腹針并置入腹腔鏡，探查患者腹腔，確定患者子宮肌瘤位置。用電凝刀將患者的子宮肌層解剖開探查到瘤體后，采用鈍性分離方式將患者肌瘤分離并剔除，并將剔除的肌瘤裝入標本袋送檢。對患者子宮切口電凝止血、縫合、腹腔沖洗。確認患者切口等無出血點后，撤出手術器械，對患者切口進行縫合。術后密切監(jiān)測患者各項指標，并進行抗炎、抗感染等治療。

1.2.2 治療2 組 該組患者采用MPLM 治療。具體方法：對取膀胱截石位患者實施全身麻醉并建立靜脈通道。從患者宮頸口放置好舉宮器，固定患者子宮位。在患者臍孔上緣用手術刀做10 mm 左右長的切口，從切口置入氣腹針在患者腹腔創(chuàng)建人工氣腹維持腹腔壓力在12 mmHg，再將腹腔鏡從切口置入；在患者麥氏點做5 mm 左右切口及在反麥氏點做10 mm左右的切口置入穿刺導管等手術器械，作為手術的操作路徑。用腹腔鏡探查到子宮肌瘤位置后，用電凝刀切開患者的子宮肌層，并置入鼠齒鉗用其鉗夾鉗住患者肌瘤，采用鈍性分離方式，分離患者肌瘤的假包膜并對肌瘤剔除，裝入標本袋送檢。對患者子宮切口電凝止血、縫合、腹腔沖洗。確認患者切口等無出血點后，撤出手術器械，對患者切口進行縫合。術后密切監(jiān)測患者各項指標，并進行抗炎、抗感染等治療。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)治療效果[5]：術后3 個月，對兩組患者的治療效果進行分析。顯效：術后個3月患者的子宮肌瘤得到完全清除，臨床病癥消失，患者卵巢指標雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)、竇狀卵泡數(shù)(AFC)等卵巢功能指標逐步恢復正常；有效：術后個3月患者的子宮肌瘤得到明顯控制，臨床病癥及患者E2、LH、FSH、AFC等卵巢功能指標明顯改善；無效：子宮肌瘤復發(fā)，患者卵巢功能指標并未改善，臨床癥狀加重。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)臨床指標：圍術期間，記錄兩組患者術中失血量、手術時間、排氣時間；術后24 h、48 h 疼痛程度，參照視覺模擬評分量表(VAS)對患者疼痛情況進行評分，其中最低疼痛程度0 分(無痛)，最高疼痛程度10 分，評分越高，疼痛越劇烈。(3)卵巢功能指標：兩組患者術前、術后3 個月月經(jīng)周期第2~4 天均采集空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min，分離血清后冷凍保存待測，采用免疫熒光法檢測患者E2、LH、FSH。術前、術后3個月月經(jīng)周期第2~4天，對兩組患者均進行婦科超聲檢查，檢查并記錄患者卵巢中的AFC 數(shù)量。(4)宮頸局部微循環(huán)指標：兩組患者術前及術后7 d 采用微循環(huán)檢測儀測定毛細血管管徑、血流灌注情況。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者治療期間切口感染、胃腸道反應、尿潴留、局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 治療1 組患者的治療總有效率為99.00%，與治療2組的97.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.020，P=0.312>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups(n)

2.2 兩組患者術中術后的臨床指標比較 治療1 組患者術中失血量、排氣時間明顯低(短)于治療2 組，手術時間明顯長于治療2 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者術后24 h 和48 h 的VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中術后的臨床指標比較(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients during and after surgery(±s)

表2 兩組患者術中術后的臨床指標比較(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients during and after surgery(±s)

組別治療1組治療2組t值P值例數(shù)100 100術中失血量(mL)92.85±10.36 121.79±11.29 18.887 0.001手術時間(min)70.36±13.68 54.35±10.52 9.277 0.001排氣時間(h)19.78±4.68 24.16±4.38 6.833 0.001術后24 hVAS(分)5.94±1.02 6.11±1.09 1.139 0.128術后48 hVAS(分)1.78±0.26 1.75±0.21 0.897 0.185

2.3 兩組患者手術前后的卵巢功能指標水平比較 術前，兩組患者的E2、LH、FSH、AFC比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 個月，兩組患者的E2、LH、FSH、AFC 水平均較術前降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后3 個月，兩組患者的E2、LH、FSH、AFC 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的卵巢功能指標水平比較(±s)Table 3 Comparison of ovarian function indicators before and after surgery between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者手術前后的卵巢功能指標水平比較(±s)Table 3 Comparison of ovarian function indicators before and after surgery between the two groups of patients(±s)

注：與本組術前比較，aP<0.05。Note:compared with that before operation in the same group，aP<0.05.

組別例數(shù)E2(pmol/L) LH(U/L) FSH(U/L) AFC(個)治療1組治療2組t值P值100 100術前152.86±10.98 151.97±10.88 0.576 0.283術后3個月130.33±8.76a 129.97±8.89a 0.288 0.387術前7.64±1.25 7.52±1.28 0.671 0.252術后3個月6.20±1.02a 6.15±1.02a 0.347 0.365術前7.84±1.29 7.79±1.19 0.285 0.388術后3個月6.29±1.02a 6.18±1.09a 0.737 0.231術前8.25±1.55 8.18±1.63 0.311 0.378術后3個月6.41±1.01a 6.51±1.08a 0.676 0.250

2.4 兩組患者手術前后的宮頸局部微循環(huán)指標比較 術前，兩組患者的毛細血管管徑、血流灌注比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組患者的毛細血管管徑、血流灌注均較術前升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后7 d，兩組患者的毛細血管管徑、血流灌注比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的宮頸局部微循環(huán)指標比較(±s)Table 4 Comparison of cervical local microcirculation indicators between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表4 兩組患者手術前后的宮頸局部微循環(huán)指標比較(±s)Table 4 Comparison of cervical local microcirculation indicators between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與本組術前比較，aP<0.05。Note:compared with that in the same group before operation，aP<0.05.

組別例數(shù)毛細血管管徑(μm) 血流灌注(V)治療1組治療2組t值P值100 100術前5.74±0.57 5.77±0.58 0.369 0.356術后7 d 7.48±0.72a 7.62±0.67a 1.424 0.078術前0.94±0.15 0.92±0.11 1.075 0.142術后7 d 1.46±0.32a 1.44±0.27a 0.478 0.317

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療1 組與治療2 組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.00%，8.00%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.307，P=0.579>0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

近年來，子宮肌瘤已成為最為常見的婦科疾病，嚴重子宮肌瘤容易造成貧血、不孕及流產(chǎn)等，危害患者的身體及生殖健康。因此，對子宮肌瘤患者要進行積極干預[6]。魯霞等[7]研究表明，除定期開展婦科超聲檢查及內(nèi)分泌藥物治療外，對于達到手術指征，且癥狀嚴重的子宮肌瘤患者需進行外科手術治療。

目前，臨床常選用傳統(tǒng)開腹手術、SPLM、MPLM手術等。徐英等[8]研究表明，傳統(tǒng)開腹手術治療子宮肌瘤，雖然操作簡單，但手術創(chuàng)傷大，患者術后恢復時間較長。劉冬梅等[9]研究表明，SPLM、MPLM 手術切口小，便于患者恢復，目前已廣泛用于子宮肌瘤患者的治療。

MPLM 手術是目前臨床最為常用的子宮肌瘤手術，手術過程中在臍部及雙下腹上做3~4個小切口，在多個切口中分別置入腹腔鏡和手術操作器械，在腹腔鏡的作用下確定患者肌瘤部位，并用電凝刀切開患者的子宮肌層，對肌瘤進行假包膜分離、肌瘤剔除和創(chuàng)面縫合等操作，從而達到子宮肌瘤剔除效果[10]。相較于MPLM 多孔手術操作，SPLM 是在臍部邊緣做一較長切口，將腹腔鏡和手術操作器械均通過該切口進入腹腔，進行肌瘤假包膜分離、肌瘤剔除和創(chuàng)面縫合等操作[11]。王曉霞等[12]研究表明，由于SPLM 腹腔鏡及手術器械只能從腹部的單一長切口進入進行操作，而在手術操作過程中需要頻繁轉動腹腔鏡及手術操作器械反復確定手術范圍、距離等，使得手術時間延長，且由于空間有限兩組器械在操作過程中會發(fā)生相互干擾，導致手術時間延長，而MPLM 的多孔分置操作不僅手術視野清晰，且腹腔鏡等器械不會相互干擾，能明顯縮短手術時間。在本次研究中證實了采用SPLM 治療患者手術時間明顯長于MPLM 治療的患者。

高青云等[13]研究表明，由于SPLM 比MPLM 切口創(chuàng)傷小，因此手術過程中的術中出血量明顯少于采用MPLM 治療的患者，且排氣時間明顯縮短，這一結論與本次研究相一致。而吳海燕等[14]研究表明，E2、LH、FSH、AFC 及宮頸局部微循環(huán)指標(毛細血管管徑、血流灌注情況)是評估患者卵巢功能的重要指標。本次研究中還發(fā)現(xiàn)，術后3 個月，采用SPLM 治療患者的E2、LH、FSH、AFC 及宮頸局部微循環(huán)指標(毛細血管管徑、血流灌注情況)與MPLM 治療患者的幾乎一致，且均接近正常水平。因此，SPLM 和MPLM 兩種術式治療子宮肌瘤患者，患者術后卵巢功能與宮頸局部微循環(huán)均恢復較好，且兩組治療總效率均達到97%以上。

而謝鑫等[15]對500 例子宮肌瘤患者治療研究發(fā)現(xiàn)，SPLM及MPLM均為腹腔鏡下的微創(chuàng)手術，術中對患者卵巢的損傷“微乎其微”，術后患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低，安全性高。在本次研究中，SPLM 與MPLM治療的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，均小于10%。進一步說明SPLM、MPLM 治療的安全性均較好。本研究的不足之處在于，由于研究樣本量容量較小，可能會存在一定的誤差，但本研究為SPLM 與MPLM 治療子宮肌瘤療效及術后對卵巢功能等影響等方面研究提供了思路。

綜上所述，SPLM 與MPLM 治療子宮肌瘤均能明顯改善患者術后卵巢功能、宮頸局部微循環(huán)情況，且兩種方式安全性均較高，具有臨床應用價值。