硬化性肺泡細(xì)胞瘤合并縱隔淋巴瘤一例

張展赫，張津源，孫丹雄

云南省第一人民醫(yī)院(昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650000

硬化性肺泡細(xì)胞瘤是一種起源于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的腫瘤，生物學(xué)行為一般表現(xiàn)為良性腫瘤，少數(shù)情況下可能與腫瘤性疾病及癌前病變等并存于同一患者。硬化性肺泡細(xì)胞瘤合并縱隔淋巴瘤之前未見報(bào)道。本文報(bào)道1 例經(jīng)外科手術(shù)切除病灶，病理確診為硬化性肺泡細(xì)胞瘤合并縱隔淋巴瘤患者，以提高臨床醫(yī)生對肺部多原發(fā)性腫瘤的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者女，29歲，因“突發(fā)胸痛1 d”于2019年8月12日入住我院?；颊? d 前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈陣發(fā)性，休息可緩解，與呼吸無關(guān)，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，亦無反酸、噯氣、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、意識障礙等。既往無高血壓、糖尿病、冠心病、病毒性肝炎、結(jié)核等病史，無手術(shù)、外傷史及輸血史。個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史及家族史無特殊。入院體檢：神清，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心臟、腹部體檢未見異常。輔助檢查：血常規(guī)示淋巴細(xì)胞百分比為18.3% (參考值20.0%~50.0%)，余正常。凝血功能：纖維蛋白原4.79 g/L(參考值2~4 g/L)，余正常。肝功能：血清球蛋白37 g/L(參考值20~30 g/L)，白球比0.98(參考值1.50~2.50)，余正常。血沉：29 mm/h(參考值0~20 mm/h)。腎功能及電解質(zhì)正常。乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、HIV 抗體和梅毒特異性抗體均陰性。腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白、癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白19片段、糖類抗原125、糖類抗原153、糖類抗原199、糖類抗原724、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原檢測均正常。心電圖無異常。肺通氣功能正常。骨掃描未見明顯異常。腹部增強(qiáng)CT 示脂肪肝，頭顱及盆腔增強(qiáng)CT未見明顯異常。胸部增強(qiáng)CT示右肺下葉背段見一約0.4 cm小結(jié)節(jié)(圖1A)，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示，局部腫大，最大者長徑約1.8 cm，前中上縱隔見軟組織密度影，最大橫切面約4.1 cm×3.0 cm，平均CT值約38 Hu，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯(圖1B)，余未見明顯異常。入院診斷：(1)右肺下葉結(jié)節(jié)性質(zhì)待查：炎性結(jié)節(jié)？(2)縱隔腫物性質(zhì)待查：胸腺瘤？淋巴源性腫瘤？為明確診斷，于2019 年8 月14 日在全麻下行胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)+右下肺楔形切除術(shù)，標(biāo)本送檢。右下肺結(jié)節(jié)病理：外觀呈灰白色，局部瘤組織乳頭狀，間質(zhì)硬化(圖2A)，免疫組化示PCK (+)、CK7 (+)、TTF-1 (+)、NapsinA(+)、EMA(+)、Ki-67(約2%+)，支持硬化性肺泡細(xì)胞瘤(圖2B)?？v隔腫塊病理：瘤組織呈多結(jié)節(jié)狀，間質(zhì)硬化，嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞背景下見可疑R-S 細(xì)胞(圖3A)，免疫組化示PCK(-)，CD20(散在+)，CD3(背景+)，CD30(大細(xì)胞+)，CD15(大細(xì)胞+)，支持經(jīng)典結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤(圖3)。術(shù)后3 d患者病情平穩(wěn)出院。最終診斷：1/硬化性肺泡細(xì)胞瘤；2/縱隔經(jīng)典結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤。

圖1 胸部增強(qiáng)CT掃描Figure 1 Chest enhanced CT scan

圖2 肺部結(jié)節(jié)病理Figure 2 Pathology of pulmonary nodules

圖3 縱隔腫塊病理Figure 3 Pathology of mediastinal mass

2019年9月3日于我院血液內(nèi)科行ABVD方案上半療程化療，2019年9月24日給予ABVD方案下半療程化療，最后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)化療6 次(具體不詳)，2021 年11 月12 日電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，未訴不適。

2 討論

硬化性肺泡細(xì)胞瘤以前也叫“肺硬化性血管瘤”，隨著免疫組化及超微結(jié)構(gòu)的技術(shù)發(fā)展，目前研究證實(shí)其為一種起源于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的腫瘤，2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將其更名為硬化性肺泡細(xì)胞瘤(pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP)，并歸類為肺腺瘤。PSP總體發(fā)病率低，臨床上相對少見，常無癥狀或僅有輕微的非特異性癥狀[1]。影像學(xué)常無特異性，一般表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形結(jié)節(jié)或腫塊，確診通常需要手術(shù)切除后行病理檢查。PSP 生長緩慢，生物學(xué)行為一般表現(xiàn)為良性腫瘤，但也可具有低度惡性潛能，可復(fù)發(fā)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2-3]。

PSP 可以合并多種常見病及少見病，包括：(1)非腫瘤性疾病，例如心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核及肺炎等，甚至與肺動(dòng)靜脈瘺等少見病并存[4-6]。(2)腫瘤性疾病及癌前病變，包括：①呼吸系統(tǒng)腫瘤，例如肺部不典型瘤樣增生、轉(zhuǎn)移性肺癌、原發(fā)性肺癌(鱗癌、腺癌、類癌、肉瘤樣癌)、肺錯(cuò)構(gòu)瘤、肺透明細(xì)胞腺瘤、肺腺性乳頭狀瘤、肺多灶性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生、支氣管乳頭狀瘤、胸膜間皮瘤等；②消化系統(tǒng)腫瘤，例如家族性腺瘤樣息肉病、結(jié)腸癌、食管癌等；③泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，例如子宮肌瘤、腎癌、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等；④其他，例如乳腺癌、甲狀腺癌、惡性黑色素瘤、脂肪肉瘤、心包囊腫及cowden 綜合征(多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征)等[7-21]。PSP 可以合并一種腫瘤，也可以合并兩種腫瘤[22]；PSP 可以合并同期腫瘤，也可以表現(xiàn)為合并異時(shí)性腫瘤[23]。PSP 合并其他腫瘤，可以分布在不同的部位，也可以表現(xiàn)為在同一個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在PSP 和其他腫瘤[10，14，22]。另外，諸多病例報(bào)道顯示，相對于健康人群PSP 可能更容易合并腫瘤性疾病[24-27]。

PSP 合并其他腫瘤性疾病的機(jī)制尚不清楚，兩者之間是否有關(guān)聯(lián)亦不明確，在合并肺部腫瘤方面，有學(xué)者推測：(1)PSP可能與肺腺癌存在相同的分子基因改變，說明兩者間或許有一定的關(guān)聯(lián)，不排除是二者共同存在的基因基礎(chǔ)[8，26]；(2)PSP 可合并肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生及肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類癌)，其機(jī)制可能是PSP導(dǎo)致局部肺組織缺氧，觸發(fā)一系列分子事件，從而促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化并最終導(dǎo)致腫瘤形成[28]。

淋巴瘤是指淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的原發(fā)性惡性腫瘤，淋巴瘤可以合并多種常見病，也可以合并少見病及罕見病[29]。少數(shù)情況下，淋巴瘤可以合并各種實(shí)體瘤，常見為消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及乳腺、甲狀腺等部位的腫瘤，相關(guān)機(jī)制不清，可能與免疫紊亂有關(guān)[30]。

據(jù)查閱文獻(xiàn)，目前未見PSP 合并縱隔經(jīng)典結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤的報(bào)道。本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)為右下肺約0.4 cm單發(fā)小結(jié)節(jié)，前中上縱隔見軟組織密度影，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，伴縱隔淋巴結(jié)腫大，難以完全用一元論解釋，術(shù)前亦不容易確定診斷，術(shù)后經(jīng)病理檢查可明確診斷。PSP 以手術(shù)治療為主，縱隔淋巴瘤以放化療為主，可以完整切除也可以考慮輔以手術(shù)治療，本例患者行手術(shù)切除PSP及縱隔腫塊，術(shù)后給予化療，隨訪2年病情穩(wěn)定。

總之，這是1 例PSP 合并縱隔經(jīng)典結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤的病例，呼吸系統(tǒng)的多種少見原發(fā)性腫瘤可能同時(shí)并存于同一例患者，臨床上應(yīng)注意鑒別。