產(chǎn)褥期少見部位血栓栓塞性疾病三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊虹，張余珍，黃世君，朱婉，蘭瑞紅

海南醫(yī)學(xué)院附屬海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570000

妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)主要包括深靜脈血栓形成(deep veinthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，少見顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)、腸道系膜靜脈血栓(mesenteric venous thrombosis，MVT)等。妊娠女性相關(guān)血栓栓塞性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠女性的4~5 倍[1-2]。2022年我國的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國妊娠相關(guān)VTE發(fā)生率為0.068%[3]，其發(fā)病率雖低，但有逐年上升趨勢(shì)，是孕產(chǎn)婦嚴(yán)重且具有潛在致死性的并發(fā)癥。Kourlaba等[4]薈萃分析中有11項(xiàng)研究分別報(bào)道了妊娠期及產(chǎn)褥期VTE 的發(fā)病率，其中6 項(xiàng)研究報(bào)道產(chǎn)褥期VTE 的發(fā)病率高于妊娠期。產(chǎn)褥期的VTE 首發(fā)癥狀表現(xiàn)在下肢、顱腦、盆腔、腹部等器官功能異常，首次就診于相應(yīng)血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、胃腸外科等、主診的產(chǎn)科醫(yī)師(尤其婦幼?？漆t(yī)院醫(yī)師)無法意識(shí)到其在具有高危VTE 風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的妊娠期產(chǎn)褥期中的管理缺陷和不足。本文選取2019 年1 月至2022年12月在海南省人民醫(yī)院住院并診斷為MVT并門靜脈血栓形成(PVT)腸壞死1 例、CVST 2 例進(jìn)行臨床分析，同時(shí)復(fù)習(xí)產(chǎn)褥期非下肢VTE 文獻(xiàn)，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診，提高產(chǎn)科醫(yī)生的診治水平。

1 病例簡介

1.1 病例一 患者，女性，27歲，G1P0，多囊卵巢病史。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)受孕。孕25+周血壓144/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，尿常規(guī)提示：尿蛋白(3+)，下肢浮腫能(3+)，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院接受解痙降壓鎮(zhèn)靜輸注白蛋白等治療。至27+周血壓尿蛋白仍未改善，無自覺癥狀，血壓波動(dòng)于130~175/100~110 mmHg，蛋白陽性(4+)，潛血陽性(1+)，管型5個(gè)/μL，肌酐81.0 μmol/L，白蛋白27.7 g/L，乳酸脫氫酶355.3 U/L，D-二聚體1.89 μg/mL，尿蛋白二項(xiàng)：24 h尿蛋白12.16 g/24 h。診斷：(1)G1P0 宮內(nèi)孕27+2周重度子癇前期(早發(fā)型)；(2)胎兒生長受限；(3)IVF-ET術(shù)后；(4)腎病綜合征；(5)妊娠合并低蛋白血癥；(6)腎功能不全。建議終止妊娠不同意，自行轉(zhuǎn)入另外一家三甲醫(yī)院給予相同治療同時(shí)加用低分子肝素皮下注射抗凝14 d(60 mg QD 共14 針)于孕28+5周剖宮產(chǎn)。術(shù)中見：腹水1 000 mL，羊水黃綠色，量約500 mL，女嬰，體質(zhì)量820 g，出血300 mL。術(shù)后6 000 IU 低分子肝素皮下注射QD 抗凝5 d 出院。出院時(shí)尿蛋白+、未帶低分子肝素院外抗凝。出院8 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后14 d)出現(xiàn)急性上腹劇痛、伴嘔吐就診于本院急診科，心率(HR)180 次/min，體溫36.3℃，脈搏185 次/min，呼吸30 次/min，血壓124/102 mmHg，腹部CT 平掃+增強(qiáng)掃描提示：門靜脈主干及右支、腸系膜上靜脈及其多個(gè)屬支內(nèi)見充盈缺損(圖1)，考慮血栓形成。腹部小腸多發(fā)腸壁腫脹，并腸壁強(qiáng)化減低，考慮缺血性改變。診斷：(1)腸系膜-門靜脈血栓伴腸部分壞死；(2)急性腹膜炎；(3)感染性休克。胃腸外科聯(lián)合血管外科于全麻下行“剖腹探查+腸系膜靜脈取栓、置管溶栓+腸切除、腸吻合+空腸造瘺營養(yǎng)管放置術(shù)”，術(shù)中探查見：腹腔內(nèi)可見約800 mL 淡紅色血性液，上腹部大網(wǎng)膜與腹壁黏連。腸系膜重度水腫增厚，距屈氏韌帶約35 cm處可見瘀血性壞死腸段長約150 cm，未見穿孔，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)有力，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，腸系膜靜脈內(nèi)可見血栓形成。 扇形切除壞死腸段200 cm，經(jīng)腸系膜斷端靜脈置入3F 取栓導(dǎo)管，取出混合性血栓長約5 cm。術(shù)中出血200 mL，輸血漿400 mL、紅細(xì)胞(RBC) 2 U。術(shù)后抗感染，液體復(fù)蘇、低分子肝素60 mg BID抗凝、經(jīng)導(dǎo)管溶栓、改善循環(huán)、抑酸、營養(yǎng)支持治療。腸切除術(shù)后30 d 出院，出院后繼續(xù)口服利伐沙班(每次20 mg 1 次/d)抗凝治療3 個(gè)月。3 年后回訪患者無腹瀉、營養(yǎng)不良等短腸綜合征癥狀，幼兒智力體格發(fā)育良好。

圖1 妊娠合并急性門靜脈血栓及MVT 患者CT血管成像(CTA)檢查結(jié)果Figure 1 CT angiography (CTA) findings of a patient with acute portal vein thrombosis and mesenteric vein thrombosis in pregnancy

1.2 病例二 患者，女性，39歲，G3P2，剖宮產(chǎn)2次，孕期無特殊。入院診斷：(1)G3P2宮內(nèi)孕39+1周疤痕子宮；(2)臍帶繞頸”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+宮腔填塞術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中出血1 000 mL，予以宮腔填塞紗布，行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后輸注懸浮紅細(xì)胞1.5 U 及冰凍血漿400 mL，術(shù)后肝素40 mg Qd皮下注射，術(shù)后2 d血紅蛋白74 g/L，抗凝6 d 出院。出院后未繼續(xù)低分子肝素注射。出院3 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后9 d)因言語含糊3 d，加重1 d，伴胡言亂語，對(duì)熟悉的人、事物不認(rèn)識(shí)入院于神經(jīng)內(nèi)科。查體：嗜睡，對(duì)答不切題，構(gòu)音不清，查體部分合作；計(jì)算力、定向力、記憶力查體不配合。雙側(cè)眼球活動(dòng)不配合，神經(jīng)病理征均未引出。顱腦MR+MRA示“左側(cè)顳葉、左側(cè)海馬旁回、左側(cè)額枕頂葉多發(fā)急性期腦梗死，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄，遠(yuǎn)管腔閉塞”(見圖2)，考慮“急性腦梗死”。入院診斷：(1)急性腦梗死；(2)左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段重度狹窄；(3)左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞；(4)剖宮產(chǎn)術(shù)后。多學(xué)科會(huì)診結(jié)論提示：(1)MRA示“大腦中動(dòng)脈閉塞，但周圍腦組織無水腫，可排除大腦中動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死；(2)全腦血管造影提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞，局部有增生小血管代償供血，呈煙霧狀，考慮煙霧病；(3)顱內(nèi)靜脈血栓形成，按急性腦梗治療。住院給予阿司匹林抗血小板聚集、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊、制酸劑護(hù)胃、改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)，輸紅細(xì)胞，給予針灸、物理康復(fù)，低分子肝素40 mg Qd皮下注射抗凝。剖宮產(chǎn)術(shù)后9 d查D-二聚體2.08 μg/mL，經(jīng)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后20 d患者言語清晰，簡單問題時(shí)可切題回答，肢體乏力感未改善，偶有頭暈癥狀。出院診斷：(1)急性腦梗死；(2)煙霧?。?3)大腦中動(dòng)脈閉塞；(4)剖宮產(chǎn)術(shù)后；(5)中度貧血；(6)低白蛋白血癥；(7)高膽固醇血癥。術(shù)后半年隨訪無神經(jīng)后遺癥。

圖2 產(chǎn)褥期合并急性腦梗塞及大腦中動(dòng)脈重度狹窄Figure 2 Acute cerebral infarction combined with severe middle cerebral artery stenosis during the puerperium

1.3 病例三 患者女性，33歲，G4P2，停經(jīng)29+周，右耳疼痛7 d，彩超發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)1 d。孕期血小板在58×109~75×109之間波動(dòng)，入院診斷：(1) G4P2宮內(nèi)孕29+周胎死宮內(nèi)；(2)右慢性中耳炎急性發(fā)作：(3)妊娠合并血小板減少。病程中無發(fā)熱，B 超提示宮內(nèi)孕死胎相當(dāng)于24 周。白細(xì)胞(WBC) 15×109，中性粒細(xì)胞(N)88%，降鈣素原0.068 ng/mL (升高)。血栓彈力圖MA 57.6 mm，入院當(dāng)日出現(xiàn)劇烈頭痛，CT提示腦出血，右側(cè)乳突炎癥。MRA血管增強(qiáng)造影提示靜脈竇血栓形成、急性亞急性腦梗死伴腦出血(圖3)，多學(xué)科會(huì)診后給予氧沙星滴耳液滴耳、輸血小板、補(bǔ)液、甲潑尼龍并當(dāng)日急診剖宮取胎隨后轉(zhuǎn)腦血管科。術(shù)后低分子肝素、利伐沙班抗凝，甘露醇脫水等治療。剖宮取胎術(shù)后8 d行主動(dòng)脈+腦血管造影+腦靜脈竇血栓抽吸+插管溶栓+球囊擴(kuò)張術(shù)(右乙狀竇-右橫竇-上失狀竇)，腦血管造影提示顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。顱腦術(shù)后16 d 患者偶有頭痛，余無癥狀、病理神經(jīng)體征未引出給予出院。出院診斷：(1)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(右乙狀竇，雙側(cè)橫梁，上失狀竇；(2)靜脈性腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化；(3)G4P2宮內(nèi)孕29+周剖宮取胎；(4)右慢性中耳炎急性發(fā)作；(5)妊娠合并血小板減少。術(shù)后3個(gè)月隨訪無任何神經(jīng)后遺癥。

圖3 產(chǎn)褥期CVST伴腦梗塞Figure 3 CVST with cerebral infarction during the puerperium

2 討論

妊娠期及產(chǎn)褥期VTE是可預(yù)防的疾病之一，雖然D-二聚體結(jié)果陰性也不能排除VTE[5]，臨床高危因素的評(píng)估及預(yù)防管理流程表可以預(yù)測(cè)VTE 事件。2015 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)發(fā)布的孕產(chǎn)婦防控VTE 指南[6]及2018 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)[7]澳大利亞Queenslan發(fā)布的指南均提出了妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險(xiǎn)因素評(píng)分及推薦預(yù)防方案，其中RCOG 以發(fā)布早、系統(tǒng)詳盡、覆蓋面廣著稱。2021年我國制定了適合我國國情的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(shí)》[8]。

產(chǎn)褥期發(fā)病的VTE 絕大多數(shù)未反饋到主診產(chǎn)科醫(yī)師處，部分產(chǎn)科醫(yī)師未意識(shí)到對(duì)VTE高?；颊咴缙谧懔孔惘煶炭鼓闹匾?，本文中三例患者均是發(fā)生于產(chǎn)褥期的VTE，產(chǎn)科醫(yī)生均未按照VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分給予分層管理，抗凝治療中均存在嚴(yán)重不足。

病例一伴有PVT 及MVT 形成，致死率極高，預(yù)后取決于能否盡早明確診斷、及時(shí)處理。 PVT、MVT 是罕見的血栓性疾病，其中MVT 的發(fā)病率約為2.7/100 000[9]，該病的病死率高達(dá)20%~50%，由于診斷困難，往往預(yù)后不佳[10]。CT檢查對(duì)于早期診斷MVT十分重要，動(dòng)脈CT 造影(CTA)是PVT 及MVT 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8，11]。劉恩成等[12]和王嘉偉等[13]均報(bào)道了妊娠合并PVT 和MVT 致小腸部分壞死并切除各1 例。英國報(bào)道的15 例孕產(chǎn)婦MVT 病例中有12 例發(fā)生了腸壞死并行腸切除手術(shù)[14-15]。本例也發(fā)生了腸壞死、彌漫性腹膜炎、感染性休克，入院后及時(shí)切除壞死腸管、靜脈切開取栓、導(dǎo)管溶栓、術(shù)后足量足療程抗凝，避免了病情的進(jìn)一步惡化及死亡。在病例一中孕婦診斷腎病綜合征診斷明確，產(chǎn)科出院后未抗凝治療，導(dǎo)致PVT并MVT伴腸壞死發(fā)生。

病例二術(shù)后按照英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)的VTE評(píng)分達(dá)6分(大于35歲1分、剖宮產(chǎn)1分、產(chǎn)后出血輸血1分、術(shù)中行輸卵管節(jié)育術(shù)3分)，按照中國專家共識(shí)3分(大于35歲1分、剖宮產(chǎn)1分、產(chǎn)后出血輸血1分)給予院內(nèi)抗凝6 d，院外亦無抗凝及VTE管理。局灶煙霧病(先天腦血管發(fā)育異常)+抗凝療程不夠是導(dǎo)致腦梗死的主要原因。目前對(duì)于產(chǎn)科絕育術(shù)，中國共識(shí)和英國指南并不統(tǒng)一，是否計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)因素目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持納入或不納入。

病例三按中國共識(shí)及RCOG均評(píng)2 分(系統(tǒng)感染白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、降鈣素原升高評(píng)分1 分，死胎1 分)，VTE評(píng)分低，屬于低危人群，但患者仍然發(fā)生了CVST、腦梗死后繼發(fā)腦出血，明顯出乎意料，可能與其死胎時(shí)間較長有關(guān)系。

病例二和病例三均是CVST，一項(xiàng)關(guān)于中國妊娠期及產(chǎn)褥期婦女并發(fā)CVST 的研究表明，約0.08%的產(chǎn)褥期婦女并發(fā)CVST，約0.12%的妊娠期婦女并發(fā)CVST[16]。陳慧等[17]發(fā)表的一篇妊娠期及產(chǎn)褥期40例顱內(nèi)靜脈竇血栓，只有1例預(yù)后不良，考慮預(yù)后不良的原因與未能及時(shí)行靜脈MR增強(qiáng)造影(MRV)等輔助檢查而導(dǎo)致診斷及治療延誤有關(guān)。其余39例經(jīng)抗凝、導(dǎo)管取栓等治療痊愈出院無任何神經(jīng)后遺癥。多項(xiàng)研究關(guān)于妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)CVST的報(bào)道提示本病臨床結(jié)局良好[18-20]。

綜上，產(chǎn)褥期VTE 易被產(chǎn)科醫(yī)師忽視，均和孕期VTE 管理不足有關(guān)，PVT 并MVT 伴腸壞死絕大部分導(dǎo)致腸管切除；CVST 則絕大部分預(yù)后良好不伴功能喪失。孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)需要?jiǎng)討B(tài)的評(píng)估，保證評(píng)估不低4個(gè)節(jié)點(diǎn)：首次產(chǎn)科檢查、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥時(shí)、住院期間及分娩后。重視妊娠期產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險(xiǎn)因素管理，早期識(shí)別妊娠相關(guān)VTE的危險(xiǎn)因素并有效管理，高危VTE 患者孕期、產(chǎn)褥期需要進(jìn)行早期、足量、足療程的院內(nèi)院外抗凝治療以避免嚴(yán)重致殘致死事件發(fā)生。