留碧麗 單悅 姚春 夏文霞 李敏

[摘要]?目的?探討IgA腎病患者不同中醫(yī)證型頸動(dòng)脈脈搏波的差異。方法?選取2019年7月至2022年4月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院就診的IgA腎病患者160例及同期健康體檢者50例為研究對(duì)象，測(cè)定其頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media?thickness，IMT）、收縮期開(kāi)始時(shí)脈搏波傳導(dǎo)速度（beginning?of?the?systole-pulse?wave?velocity，BS-PWV）、收縮期結(jié)束時(shí)脈搏波傳導(dǎo)速度（end?of?the?systole-pulse?wave?velocity，ES-PWV）及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)生化指標(biāo)，比較各組間的差異。結(jié)果?IgA腎病患者的中醫(yī)證候以腎虛證最常見(jiàn)；各組研究對(duì)象的年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、吸煙、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated?glomerular?filtration?rate，eGFR）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各中醫(yī)證型組患者的IMT、BS-PWV、ES-PWV均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，BS-PWV與年齡、BMI、收縮壓、超敏C反應(yīng)蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸均呈正相關(guān)（P<0.05），與eGFR呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；ES-PWV與年齡、BMI、收縮壓、超敏C反應(yīng)蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸均呈正相關(guān)（P<0.05），與血紅蛋白、eGFR均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論?超聲極速成像技術(shù)能夠早期、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地反映IgA腎病患者血管彈性功能變化，溺毒證患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)更大。

[關(guān)鍵詞]?IgA腎?。恢嗅t(yī)證型；脈搏波；動(dòng)脈硬化；相關(guān)性

[中圖分類號(hào)]?R445.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.010

Comparative?analysis?of?carotid?pulse?wave?between?different?TCM?syndrome?types?in?patients?with?IgA?nephropathy?by?ultrafast?ultrasound

LIU?Bili，?SHAN?Yue，?YAO?Chun，?XIA?Wenxia，?LI?Min

Department?of?Ultrasound，?Hangzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou??310007，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?difference?of?carotid?pulse?wave?among?different?TCM?syndrome?types?in?IgA?nephropathy?patients.?Methods?A?total?of?160?patients?with?IgA?nephropathy?who?received?treatment?in?Hangzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University?from?July?2019?to?April?2022?and?50?healthy?subjects?who?underwent?physical?examination?during?the?same?period?were?selected?as?the?study?objects.?Intima-media?thickness?（IMT），?beginning?of?the?systole-pulse?wave?velocity?（BS-PWV），?end?of?the?systole-pulse?wave?velocity?（ES-PWV）?and?laboratory?biochemical?indexes?were?compared.?Results?Kidney?deficiency?syndrome?was?the?most?common?TCM?syndrome?in?IgA?nephropathy?patients.?There?were?statistically?significant?differences?in?age，?body?weight，?body?mass?index?（BMI），?smoking，?systolic?blood?pressure，?diastolic?blood?pressure，?hemoglobin，?low?density?lipoprotein，?serum?creatinine，?urea?nitrogen，?blood?uric?acid?and?estimated?glomerular?filtration?rate?（eGFR）?in?each?group?（P<0.05）.?The?IMT，?BS-PWV?and?ES-PWV?of?all?TCM?syndrome?groups?were?significantly?higher?than?those?of?control?group?（P<0.05）.?Pearson?correlation?analysis?showed?that?BS-PWV?was?positively?correlated?with?age，?BMI，?systolic?blood?pressure，?hypersensitive?C-reactive?protein，?serum?creatinine，?urea?nitrogen?and?serum?uric?acid?（P<0.05），?and?negatively?correlated?with?eGFR?（P<0.05）.?ES-PWV?was?positively?correlated?with?age，?BMI，?systolic?blood?pressure，?hypersensitive?C-reactive?protein，?serum?creatinine，?urea?nitrogen?and?serum?uric?acid?（P<0.05），?and?negatively?correlated?with?hemoglobin?and?eGFR?（P<0.05）.?Conclusion?Ultrafast?ultrasound?technology?can?reflect?the?changes?of?vascular?elastic?function?in?IgA?nephropathy?patients?in?an?early，?simple?and?accurate?manner，?and?patients?with?urinary?poison?syndrome?have?a?greater?risk?of?arteriosclerosis.

[Key?words]?IgA?nephropathy;?TCM?syndrome?type;?Pulse?wave;?Arteriosclerosis;?Correlation

IgA腎病指腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫球蛋白沉積為病理特征的一類腎小球疾病，是導(dǎo)致終末期腎病最常見(jiàn)的原因之一[1]。研究表明，IgA腎病患者發(fā)生心血管疾病的概率是普通人群的5～8倍，中晚期心血管損害是IgA腎病患者高致死率的主要原因之一[2]。代謝異常和微炎癥狀態(tài)是IgA腎病的常見(jiàn)病理變化，IgA腎病常伴隨血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管彈性改變，進(jìn)一步加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展[3]。中醫(yī)學(xué)“心腎相交”理論也說(shuō)明IgA腎病與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)[4]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者頸動(dòng)脈彈性的變化有利于減緩血管損害進(jìn)程。中醫(yī)藥在治療IgA腎病方面具有顯著效果，其辨證論治是治療的核心理念，治療方案隨中醫(yī)分型而有所區(qū)別[5]。目前IgA腎病分型主要依靠有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師根據(jù)望聞問(wèn)切確定，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化的分型數(shù)據(jù)。脈搏波傳導(dǎo)速度是反映動(dòng)脈彈性的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲極速成像技術(shù)是近年快速發(fā)展的一種新技術(shù)，可準(zhǔn)確檢測(cè)頸動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度，早期評(píng)價(jià)動(dòng)脈的彈性程度[6]。本研究基于超聲極速成像技術(shù)，探索其相關(guān)指標(biāo)與IgA腎病中醫(yī)分型的相關(guān)性，為臨床診療提供客觀化依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年7月至2022年4月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院就診的IgA腎病患者160例，其中男74例，女86例，年齡20～81歲，平均（49.5±16.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腎臟穿刺確診為IgA腎?。虎谠l(fā)性IgA腎病，排除繼發(fā)性因素，且中醫(yī)辨證分型明確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心血管疾病，包括冠心病、心力衰竭、重度瓣膜關(guān)閉不全及狹窄、外周動(dòng)脈管腔重度狹窄等；②嚴(yán)重肝臟疾病、惡性腫瘤、類風(fēng)濕疾病患者；③意識(shí)不清不能配合檢查者；④頸動(dòng)脈走形扭曲、頸動(dòng)脈斑塊形成者。另選取同期健康體檢者50例納入對(duì)照組，其中男22例，女28例，年齡24～79歲，平均（46.1±16.7）歲。所有研究對(duì)象均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。本研究獲浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020KY119）。

1.2??儀器與方法

1.2.1??超聲檢查方法??采用具有超聲極速成像技術(shù)的彩色多普勒超聲診斷儀（法國(guó)聲科SuperSonic?Imagine?Aixplorer），配備SL10-2探頭，探頭頻率2～10MHz。受檢者平臥位，頭部居中，根據(jù)《血管超聲檢查指南》[7]行雙側(cè)頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查，選取頸總動(dòng)脈管壁清晰平直段測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media?thickness，IMT）。取樣框選定后系統(tǒng)自動(dòng)跟蹤，用兩條虛線表示頸動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜線，并計(jì)算該區(qū)域的平均IMT，重復(fù)3次，取平均值。選取上述感興趣區(qū)，囑患者屏氣5s，圖像穩(wěn)定后切換至超聲極速成像模式，系統(tǒng)自動(dòng)描線并計(jì)算頸動(dòng)脈收縮期開(kāi)始時(shí)脈搏波傳導(dǎo)速度（beginning?of?the?systole-pulse?wave?velocity，BS-PWV）和收縮期結(jié)束時(shí)脈搏波傳導(dǎo)速度（end?of?the?systole-pulse?wave?velocity，ES-PWV），標(biāo)準(zhǔn)差≤1.0m/s的數(shù)據(jù)合格可用。同一頸總動(dòng)脈重復(fù)測(cè)量至少3次，分別記錄并取平均值作為最終值。

1.2.2??資料收集??①收集研究對(duì)象的一般資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、收縮壓、舒張壓；②實(shí)驗(yàn)室資料：血紅蛋白、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated?glomerular?filtration?rate，eGFR）、血肌酐、血尿酸、尿素氮；③超聲資料：頸動(dòng)脈平均IMT、BS-PWV、ES-PWV等。

1.2.3??中醫(yī)辨證分型??參照文獻(xiàn)[8]進(jìn)行辨證分型：分為腎氣陰兩虛證（腎虛組），腎絡(luò)瘀痹證（瘀痹組），風(fēng)濕擾腎證（風(fēng)濕組），肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證（肝風(fēng)組），溺毒內(nèi)留證（溺毒組）五型。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS?23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)性分析。

2??結(jié)果

2.1??各組研究對(duì)象的一般資料比較

160例IgA腎病患者根據(jù)證型不同分為腎虛組51例，風(fēng)濕組34例，肝風(fēng)組34例，瘀痹組23例，溺毒組18例。各組研究對(duì)象的年齡、體質(zhì)量、BMI、吸煙、收縮壓、舒張壓等一般資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2??各組研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

各組研究對(duì)象的血紅蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、eGFR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而超敏C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3??各組研究對(duì)象的頸總動(dòng)脈IMT、BS-PWV、ES-PWV比較

各證型組患者的IMT、BS-PWV、ES-PWV均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），各組間IMT比較，溺毒組>瘀痹組>肝風(fēng)組>風(fēng)濕組>腎虛組；各組間BS-PWV比較，溺毒組>風(fēng)濕組>瘀痹組>腎虛組>肝風(fēng)組；各組間ES-PWV比較，溺毒組>瘀痹組>肝風(fēng)組>風(fēng)濕組>腎虛組，見(jiàn)表3。

2.4??BS-PWV、ES-PWV與各因素的Pearson相關(guān)分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，BS-PWV與年齡、BMI、收縮壓、超敏C反應(yīng)蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸均呈正相關(guān)（P<0.05），與eGFR呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；ES-PWV與年齡、BMI、收縮壓、超敏C反應(yīng)蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸均呈正相關(guān)（P<0.05），與血紅蛋白、eGFR均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表4。

3??討論

IgA腎病是亞太地區(qū)人群常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，通常病情呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，約30%的患者經(jīng)過(guò)10～20年可進(jìn)展為終末期腎病，并伴發(fā)一系列心血管疾病并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡[9]。動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而動(dòng)脈彈性功能下降是動(dòng)脈粥樣硬化的前期變化，可作為動(dòng)脈粥樣硬化早期的檢測(cè)指標(biāo)[10]。超聲極速成像是最新的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)動(dòng)脈彈性功能的技術(shù)，可在血管發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)改變之前早期評(píng)價(jià)血管動(dòng)脈硬化的程度[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病的中醫(yī)證候以腎虛證最常見(jiàn)，其次為風(fēng)濕證、肝風(fēng)證，這與繆建霞等[12]研究一致。中醫(yī)各證型組與對(duì)照組在年齡、體質(zhì)量、BMI、吸煙、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、eGFR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且BS-PWV、ES-PWV與年齡、BMI、收縮壓、超敏C反應(yīng)蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸均呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。其中吸煙、年齡是影響脈搏波傳導(dǎo)速度的獨(dú)立相關(guān)因素，吸煙可引起血管內(nèi)皮活性物質(zhì)失調(diào)，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展。隨著IgA腎病患者年齡的增大，機(jī)體血管彈性組織發(fā)生退行性改變并逐漸消失，最終為膠原組織所取代，從而導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性下降[13]。肥胖與高血壓相互聯(lián)系，兩者可相互作用，在加重IgA腎病患者腎臟損害中扮演重要角色。血壓過(guò)高增加血流對(duì)血管壁的沖擊，損傷血管內(nèi)膜，內(nèi)皮功能受損后，血液中的脂質(zhì)更加容易在血管壁沉積，促進(jìn)動(dòng)脈硬化。本研究結(jié)果與李宏波等[14]研究結(jié)果相一致。低密度脂蛋白是血清總膽固醇的主要載體，當(dāng)血漿低密度脂蛋白水平升高時(shí)，可向動(dòng)脈內(nèi)膜遷移，動(dòng)脈內(nèi)膜處的低密度脂蛋白受動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基及代謝中間產(chǎn)物的影響，極易發(fā)生氧化而形成氧化低密度脂蛋白，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生[15]。研究顯示高尿酸血癥是動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加的重要危險(xiǎn)因素[16]。本研究發(fā)現(xiàn)血尿酸水平與BS-PWV、ES-PWV呈正相關(guān)，提示血尿酸水平與動(dòng)脈僵硬度關(guān)系密切，當(dāng)出現(xiàn)高尿酸血癥時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶易析出沉積于血管壁，促進(jìn)白細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，激活體內(nèi)單核細(xì)胞趨化蛋白等一系列炎癥因子，損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)和加重動(dòng)脈硬化。本研究發(fā)現(xiàn)eGFR與BS-PWV、ES-PWV呈負(fù)相關(guān)，隨著eGFR水平的降低，酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)代謝紊亂等損害動(dòng)脈彈性，使其擴(kuò)張性降低，僵硬度增大，這與沈碧瀟等[17]研究一致。

本研究結(jié)果顯示，各中醫(yī)證型組患者的頸動(dòng)脈IMT、BS-PWV、ES-PWV均高于對(duì)照組，溺毒組最顯著，其次為瘀痹組、肝風(fēng)組。分析原因：溺毒組患者的腎臟病理活動(dòng)性指標(biāo)較高，往往出現(xiàn)在疾病后期并伴隨其他證候，肝風(fēng)組和溺毒組患者的瘀濁證候更為嚴(yán)重，血壓更高、腎功能下降更明顯，且腎間質(zhì)血管動(dòng)脈硬化及纖維素樣壞死發(fā)生率也更高。血管結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化之前，血管壁順應(yīng)性已降低，管壁彈性功能下降，即已有動(dòng)脈硬化的早期結(jié)構(gòu)改變。研究顯示IgA腎病患者動(dòng)脈系統(tǒng)改變主要為動(dòng)脈擴(kuò)張，其次是動(dòng)脈壁增厚，這些變化與動(dòng)脈彈性密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)與BS-PWV相比，ES-PWV對(duì)血管壁彈性變化更為敏感，是較好的動(dòng)脈硬化預(yù)測(cè)因子，與Zhu等[18]研究結(jié)果一致。究其原因：在技術(shù)方面，區(qū)域ES-PWV比BS-PWV估算更準(zhǔn)確；ES-PWV代表收縮期動(dòng)脈僵硬度，對(duì)年齡等相關(guān)疾病引起的動(dòng)脈僵硬度變化更敏感。

綜上，超聲極速成像能快速直接測(cè)量頸動(dòng)脈彈性參數(shù)，使動(dòng)脈硬化辨證論治在微觀領(lǐng)域逐漸清晰，為中醫(yī)學(xué)對(duì)IgA腎病患者動(dòng)脈硬化的進(jìn)一步研究和臨床辨證論治打下基礎(chǔ)。

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