施曉偉

[摘要]?目的?探討不同體位對(duì)慢性阻塞性肺疾病（chronic?obstructive?pulmonary?disease，COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療預(yù)后的影響。方法?選取2018年1月至2021年12月于浙江省舟山醫(yī)院住院治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例。在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，所有患者的體位依次采用仰臥位1h、側(cè)臥位1h、恢復(fù)仰臥位1h。記錄不同體位時(shí)患者的動(dòng)脈血氧分壓（arterial?partial?pressure?of?oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial?partial?pressure?of?carbon?dioxide，PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous?arterial?oxygen?saturation，SpO2）、平均動(dòng)脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、心率情況。結(jié)果?側(cè)臥位輔助通氣后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、SpO2均顯著改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），恢復(fù)仰臥位后PaO2/FiO2、PaO2、SpO2改善略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊邔?shí)施側(cè)臥位后，心率及MAP有輕微波動(dòng)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療時(shí)取側(cè)臥位，能加強(qiáng)氣體交換，緩解患者的臨床癥狀，改善氧合，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。

[關(guān)鍵詞]?慢性阻塞性肺疾?。患毙院粑ソ?；側(cè)臥位；經(jīng)鼻高流量濕化氧療

[中圖分類號(hào)]?R472??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.026

Effect?of?different?body?position?on?prognosis?of?COPD?patients?with?type?Ⅱ?respiratory?failure?treated?with?high?flow?nasal?cannula?oxygen

SHI?Xiaowei

Department?of?Critical?Care?Medicine，?Zhoushan?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Zhoushan?316000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?different?body?positions?on?the?prognosis?of?chronic?obstructive?pulmonary?disease?（COPD）?patients?with?type?Ⅱ?respiratory?failure?treated?with?high?flow?nasal?cannula?oxygen?（HFNC）.?Methods?A?total?of?55?COPD?patients?with?type?Ⅱ?respiratory?failure?hospitalized?in?Zhoushan?Hospital?of?Zhejiang?Province?from?January?2018?to?December?2021?were?selected.?On?the?basis?of?symptomatic?treatment，?all?patients?were?placed?in?the?supine?position?for?1?hour，?lateral?position?for?1?hour，?and?supine?position?for?1?hour.?Arterial?partial?pressure?of?oxygen?（PaO2），?arterial?partial?pressure?of?carbon?dioxide?（PaCO2），?oxygenation?index?（PaO2/FiO2），?percutaneous?arterial?oxygen?saturation?（SpO2），?mean?arterial?pressure?（MAP），?heart?rate?of?patients?in?different?body?positions?was?recorded.?Results?PaO2/FiO2，?PaO2，?PaCO2，?and?SpO2?were?significantly?improved?after?assisted?ventilation?in?the?lateral?position，?with?statistical?significance?（P<0.001），?and?PaO2/FiO2，?PaO2，?and?SpO2?decreased?slightly?after?returning?to?the?supine?position，?but?the?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?The?heart?rate?and?MAP?fluctuated?slightly?after?the?patient?was?placed?in?the?lateral?position，?but?the?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Conclusion?COPD?patients?with?type?Ⅱ?respiratory?failure?who?receive?HFNC?in?the?lateral?position?can?enhance?gas?exchange，?relieve?clinical?symptoms，?and?improve?oxygenation?without?significantly?affecting?hemodynamics.

[Key?words]?Chronic?obstructive?pulmonary?disease;?Acute?respiratory?failure;?Lateral?position;?High?flow?nasal?cannula?oxygen

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic?obstructive?pulmonary?disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為臨床特征的慢性疾病，常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，嚴(yán)重危害中老年人群的健康[1]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high?flow?nasal?cannula?oxygen，HFNC）是一種新型氧療方式，其通過鼻導(dǎo)管系統(tǒng)和空氧混合器，經(jīng)過濕化和加溫的氣體以改善患者呼吸情況。目前，HFNC已廣泛應(yīng)用于急性呼吸衰竭、COPD、重癥肺炎等患者，取得良好效果[2-4]。國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用HFNC[5-6]。HFNC已逐漸替代其他氧療技術(shù)，受到重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive?care?unit，ICU）醫(yī)護(hù)人員的喜愛。但HFNC應(yīng)用的舒適效果在臨床上褒貶不一，使用時(shí)的舒適度受患者的病情、體位、設(shè)備等多重因素影響[6-7]。本研究通過對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用不同體位氧療，觀察其各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)變化，以尋求最佳體位的氧療方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??研究對(duì)象

選取2018年1月至2021年12月于浙江省舟山醫(yī)院住院治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例。其中男44例，女11例；年齡（73.56±5.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者動(dòng)脈血氧分壓（arterial?partial?pressure?of?oxygen，PaO2）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial?partial?pressure?of?carbon?dioxide，PaCO2）>50mmHg；③符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；④患者肢體健全，無偏癱或半身癱瘓，可參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)壓>30mmHg或腦灌注壓<60mmHg，大咯血、支氣管胸膜瘺，或過去15d內(nèi)進(jìn)行過氣管手術(shù)或胸骨切開術(shù)的患者；②平均動(dòng)脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）<65mmHg（含或不含升壓藥）；③深靜脈血栓/靜脈血栓患者；④48h內(nèi)植入心臟起搏器患者；⑤骨折患者；⑥呼吸道分泌物多的患者；⑦精神障礙不能配合研究者；⑧嚴(yán)重心、肝、腎損害患者。本研究經(jīng)浙江省舟山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意[倫理審批號(hào)：（2020）倫審第（286）號(hào)]。所有患者均簽署知情同意書。

1.2??研究方法

1.2.1??醫(yī)療儀器??應(yīng)用飛利浦Intellivue?MP50多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous?arterial?oxygen?saturation，SpO2）、血壓等；應(yīng)用丹麥雷度ABL90睿逸血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?；?yīng)用邁思高流量呼吸濕化治療儀（型號(hào)：HUMID-BHR）進(jìn)行高流量通氣。

1.2.2??方法??患者均給予常規(guī)呼吸內(nèi)科治療，包括吸入支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素、抗生素抗感染、止咳、化痰祛痰、監(jiān)測(cè)生命體征等。在此基礎(chǔ)上給予HFNC，設(shè)置初始流量為20～40L/min，溫度37℃，吸入氣氧濃度（fractional?concentration?of?inspired?oxygen，F(xiàn)iO2）30%～60%，并逐步調(diào)整，目標(biāo)為修正SpO2>90%。

體位改善方案：患者先行仰臥位通氣，在肢體約束和嚴(yán)格鎮(zhèn)靜1h后開始改變體位。根據(jù)CT掃描結(jié)果決定采用何種方式進(jìn)行側(cè)臥位通氣，如雙側(cè)肺部滲出均等患者，側(cè)臥位方向根據(jù)拋硬幣正反面隨機(jī)決定。若一側(cè)滲出較多，則向滲出較少一側(cè)側(cè)臥，同時(shí)抬高床頭15°，保持該體位，1h后恢復(fù)仰臥位通氣。側(cè)臥位通氣時(shí)采用軟枕托起患者臀部和腰背部，背部與床面成70°～90°。若治療期間患者出現(xiàn)任何血流不穩(wěn)定、煩躁、心率加快等情況，立刻恢復(fù)仰臥位通氣。

1.3??評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要觀察體位改變前后PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（MAP、心率）變化。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??不同體位通氣對(duì)氣體交換指標(biāo)的影響

側(cè)臥位輔助通氣后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、SpO2均顯著改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），恢復(fù)仰臥位后PaO2/FiO2、PaO2、SpO2改善略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），恢復(fù)仰臥位后PaCO2顯著低于側(cè)臥位（P<0.05），見表1。

2.2??不同體位通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

患者實(shí)施側(cè)臥位后，心率及MAP有輕微波動(dòng)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3??討論

目前，俯臥位通氣對(duì)臨床的療效已得到廣泛證實(shí)，呼吸系統(tǒng)疾病的最新臨床指南中已明確將俯臥位作為改善呼吸衰竭通氣情況的一種策略[8]。但由于俯臥位通氣在實(shí)際臨床工作中實(shí)施較復(fù)雜，增加護(hù)理工作量和難度，在一定程度上降低實(shí)施效率。20世紀(jì)80年代早期，Remolina等[9]提出單側(cè)肺部病變的患者可采用側(cè)臥位改善氧合，且其效果等同于俯臥位。同時(shí)兼有護(hù)理方便、容易操作等特點(diǎn)。李全業(yè)等[10]將側(cè)臥位輔助通氣用于重癥患者，取得良好效果。本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥位1h后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及SpO2較之前明顯改善；恢復(fù)仰臥位后略有波動(dòng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明側(cè)臥位能有效改善高流量通氣患者的氣體交換。這與杜玲玲等[11]研究結(jié)果類似。這可能是因?yàn)轶w位的改變影響胸腔內(nèi)壓力變化，使縱隔位置發(fā)生變化。側(cè)臥位是一種主動(dòng)的自然體位，當(dāng)患者處于側(cè)臥位時(shí)，其縱隔壓力全部轉(zhuǎn)移到病變較輕或沒有病變的肺葉，而病變較重的肺組織則較少承受壓力，可使肺泡打開增加通氣，同時(shí)健側(cè)部分因壓力導(dǎo)致部分肺泡通氣減少，患者總體呈現(xiàn)通氣增加，可改善氧合[12]。此外，重力的改變也有利于改善血液循環(huán)，進(jìn)而增加通氣血流比，從而改善氧合。但仍需注意的是側(cè)臥位時(shí)間不應(yīng)過長(zhǎng)，防止縱隔過偏導(dǎo)致患者血壓下降。

本研究結(jié)果顯示，患者在改變體位前后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率和MAP均無較大變化。究其原因：重力的改變使全身血液重新分布，各個(gè)臟器血液重新灌注，再灌注過程中，心率和MAP雖有波動(dòng)，但均在正常范圍內(nèi)，可認(rèn)為實(shí)施側(cè)臥位通氣時(shí)患者是處于安全狀態(tài)的[13]。

綜上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者給予HFNC時(shí)，取側(cè)臥位，能加強(qiáng)氣體交換，緩解患者的臨床癥狀，改善氧合，且側(cè)臥位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)][1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.?慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].?中華結(jié)核和呼吸雜志，?2013，?36（4）：?255–264.

[7] HUGHES?J，?DOOLABH?A.?Heated，?humidified，?high-flow?nasal?oxygen?usage?in?the?adult?emergency?department[J].?Australas?Emerg?Nurs?J，?2016，?19（4）：?173–178.