陳昕月　郭金孟　姚再業(yè)　崔天琪　楊鑫源　楊歡　歐陽曉勇

【摘要】張仲景所著《金匱要略》是我國現(xiàn)存的最早診治雜病的專書，其內(nèi)容豐富，對(duì)臨床各科均有涉及，對(duì)中醫(yī)治療皮膚病的理論與臨床起到了重要的指導(dǎo)作用。文章將歐陽曉勇教授基于《金匱要略》治療慢性蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】金匱要略；蕁麻疹；歐陽曉勇；經(jīng)驗(yàn)探微

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）12-0069-04

Ouyang Xiaoyongs Experience in Treating Chronic Urticaria Based on Jin Gui yao LueCHEN XinyueGUO JinmengYAO ZaiyeCUI TianqiYANG XinyuanYANG HuanOUYANG Xiaoyong*

The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650021， ChinaAbstract：Zhang Zhongjings Jin Gui yao Lue is the earliest monograph on the diagnosis and treatment of miscellaneous diseases in China.It is rich in content and touches on various clinical disciplines，and it? plays an important guiding role in the theory and clinical treatment of skin diseasesin traditionalChinese medicine（TCM）.The experience of Professor Ouyang Xiaoyong in treating chronic urticaria based on Jin Gui yao Lue was summarized in this article.

Keywords：Jin Gui yao Lue;Urticaria;Ouyang Xiaoyong;Exploration of Experience

蕁麻疹是一種以風(fēng)團(tuán)和瘙癢為主要表現(xiàn)的免疫相關(guān)性皮膚病，若風(fēng)團(tuán)每天發(fā)作或間歇發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間大于6周，定義為慢性蕁麻疹。該病具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，多數(shù)慢性蕁麻疹病因不明，且部分患者對(duì)于抗組胺藥治療反應(yīng)不佳，因此該疾病的治療已成為臨床亟待解決的問題之一。中醫(yī)稱之為“癮疹”，俗稱“風(fēng)疹塊”“鬼飯疙瘩”，目前臨床主要采用抗組胺藥聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行治療，及以奧馬珠單抗為代表的一類新型抗IgE療法的生物制劑［1］。上述治療后臨床癥狀改善，但其復(fù)發(fā)率較高，且對(duì)兒童、孕婦及老年人用藥多有禁忌。多項(xiàng)研究證實(shí)中藥具有縮短病程，減少復(fù)發(fā)，緩解皮損、瘙癢等療效［2］。歐陽曉勇教授系第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚內(nèi)科主任，國家級(jí)名老中醫(yī)劉復(fù)興教授學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)皮膚科臨床工作32載，既受恩師教誨熏陶，亦得各家匯通，積累了豐富的臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，喜研經(jīng)典，勤于臨證，古為今用，對(duì)皮膚病的治療有獨(dú)到的見解，筆者嘗試介紹歐陽曉勇教授基于《金匱要略》相關(guān)條文治療慢性蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)如下。

1衛(wèi)表不固證

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》記載：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛；營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹；心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣?！保?］22寸口脈遲則為氣血之寒，緩則為營衛(wèi)之虛，營緩則為里虛亡血，衛(wèi)緩則為表虛中風(fēng)。由本條文可知蕁麻疹患者平素身體虛弱，責(zé)之營衛(wèi)氣血不足，表虛腠理不密，風(fēng)寒之邪乘虛而入，發(fā)為癮疹。其寸口脈遲緩乃為弱脈，并非和緩之脈，臨床常見患者氣血虛弱，寸口脈則遲緩而弱，此乃虛寒征象。歐陽曉勇教授認(rèn)為此乃太陽中風(fēng)表虛證，應(yīng)緊抓虛寒病機(jī)，主癥：風(fēng)團(tuán)色淡或白，遇冷或風(fēng)邪可誘發(fā)或加劇，冬季多發(fā)，舌質(zhì)淡，苔薄白或薄白而膩，脈遲緩或濡。治則：疏風(fēng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)。據(jù)《素問·逆調(diào)論第三十四》“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”［4］理論，歐陽曉勇教授臨證選用桂枝湯合玉屏風(fēng)散加味：生黃芪15 g，白術(shù)30 g，防風(fēng)15 g，桂枝湯僅取桂枝與杭芍等量各30 g，再入定風(fēng)丹——刺蒺藜和何首烏，以及白鮮皮、地膚子、蟲類藥以祛風(fēng)止癢。若患者的慢性蕁麻疹為午后或夜間發(fā)疹，即氣機(jī)失和寒熱錯(cuò)雜時(shí)，偏于熱者選小柴胡湯，偏于寒者選柴胡桂枝干姜湯，屢用不爽，多有驗(yàn)效。

2風(fēng)寒外襲證

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢，癢者為泄風(fēng)，久為痂癩，氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。”［3］71浮為風(fēng)邪外襲，洪為衛(wèi)氣內(nèi)郁，風(fēng)性疏泄，氣性閉斂，若風(fēng)強(qiáng)而氣尚未全閉，營郁熱作，紅斑出而不透，隱見于皮膚，是為癮疹。起病之初，風(fēng)邪外襲，搏于肌表，欲透不達(dá)，致身癢癮疹，日久搔抓可成“痂癩”之疾，肺失宣肅與通調(diào)，氣機(jī)失調(diào)，水溢肌膚，則聚水身腫，而成風(fēng)水。歐陽曉勇教授認(rèn)為此乃太陽傷寒表實(shí)證，緊抓風(fēng)寒病機(jī)，主癥：風(fēng)團(tuán)色淡白，遇冷加劇，得暖則減，自覺畏寒、惡風(fēng)、無汗、口不渴等，舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白，脈浮緊。辨治之法，祛風(fēng)為首務(wù)，治則：祛風(fēng)止癢、辛溫解表。歐陽曉勇教授多以散風(fēng)、熄風(fēng)、鎮(zhèn)風(fēng)來進(jìn)行治療。蕁麻疹初期風(fēng)邪搏表，方用麻黃湯、葛根湯、消風(fēng)散加減以疏風(fēng)清熱，辛散止癢，若患者體質(zhì)壯實(shí)，加入生大黃5～10 g，體質(zhì)稍弱，則加入酒大黃5～10 g，同時(shí)加入截風(fēng)要藥烏梢蛇10 g；若風(fēng)寒犯表，遷延不愈，仍屬輕微者，以桂枝麻黃各半湯微發(fā)其汗；若疾病演變，風(fēng)氣相擊，聚而為水者，則宜發(fā)汗散風(fēng)，散去水氣，使風(fēng)邪、水氣盡從汗孔而出，即仲景所謂“汗出乃愈”，常選越婢湯、防己黃芪湯、荊防敗毒散，加入定風(fēng)丹、千里光、昆明山海棠、生黃芪和烏梢蛇，應(yīng)手取效。

3急性發(fā)作之痰阻氣滯證

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》記載：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之?！保?］43本條言上焦陽郁，清氣不行，濁飲上逆，致胸中氣塞短氣，然中焦?jié)釟廑諟?，亦至胸中氣塞短氣。病機(jī)有虛實(shí)上下之分，痰阻氣滯之別，治法亦有輕重緩急之異，應(yīng)遵“同病異治”原則。若其上焦飲邪內(nèi)盛，宣泄之，宜用茯苓、杏仁輕清之品；若其中焦氣滯，降泄之，宜用橘、枳、生姜苦辛之味。臨床上，多數(shù)蕁麻疹患者除風(fēng)團(tuán)外，可伴見腹痛、惡心、嘔吐、胸悶、短氣等胃腸及呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰涼等全身癥狀，甚者可有喉頭水腫反應(yīng)，歐陽曉勇教授認(rèn)為此乃厥陰病。據(jù)患者病情，若飲邪偏盛，方選茯苓杏仁甘草湯以宣肺化飲；若中焦氣滯為主，方選橘枳姜湯以行氣開痹；若寒勝則“心痛徹背，背痛徹心”者，選用栝樓薤白半夏湯、薏苡附子散；若患者濕痰寒氣交阻，則合半夏厚樸湯；若患者飲犯胸脅或胸壁，選方枳實(shí)薤白桂枝湯、四逆散。

4水氣病篇

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。視人之目窠上微壅，如蠶新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳，按其手足上，陷而不起者，風(fēng)水?！憋L(fēng)水乃因風(fēng)致水，外感風(fēng)邪，肺失宣降，通調(diào)失職，風(fēng)水上壅，病情發(fā)展迅速，病勢(shì)較劇，波及肺脾二經(jīng)。蕁麻疹是一種皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與肥大細(xì)胞活化后脫顆粒產(chǎn)生組胺及多種炎性分子有關(guān)［5］。歐陽曉勇教授亦認(rèn)為蕁麻疹速起即消，游移不定，同時(shí)具有組織液滲出水腫的表現(xiàn)，也可歸類于風(fēng)水。上下眼胞浮腫如蠶，按之手足陷而不起，其因于水，頸脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳，則因表證。頭面屬陽，風(fēng)為陽邪，巔頂之上，唯風(fēng)可到，風(fēng)邪與水氣上犯，水濕潴留于上，故面目腫大，加荊芥、防風(fēng)疏散頭面風(fēng)邪。眼胞屬脾，頸部人迎脈為肺胃所主，風(fēng)水上湊，經(jīng)絡(luò)為水氣遏阻，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性蕁麻疹反復(fù)不愈與自身免疫力相關(guān)，脾的免疫功能下降可能會(huì)引起慢性蕁麻疹的發(fā)生［6］。脾胃為后天之本，氣血生化之源，歐陽曉勇教授認(rèn)為脾胃調(diào)理關(guān)鍵在于脾胃之升降潤燥，故多輔以平胃散，隨癥加減。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！保?］74仲景繼承《素問·湯液醪醴論》篇“開鬼門，潔凈府”的思想，提出了凡水腫病，腰以下腫者，屬陰，病位在里在下，因腎不能化氣利水，遵“其在下者，引而竭之”，宜利小便；腰以上腫者，屬陽，病位在表在上，因肺失通調(diào)水道，遵“其在皮者，汗而發(fā)之”，宜發(fā)汗。歐陽曉勇教授依據(jù)因勢(shì)利導(dǎo)、就近祛邪的原則，根據(jù)蕁麻疹的病位不同而治法各異。風(fēng)邪侵襲，肺失通調(diào)，水液泛濫肌膚，風(fēng)水相激，致頭面浮腫，治當(dāng)“開鬼門”以宣肺氣利水濕，方用麻黃連翹赤小豆湯宣肺利水祛濕，隨證化裁。腎及膀胱氣化功能失司，三焦水液阻滯肌膚腠理，致皮膚水腫、風(fēng)團(tuán)，治當(dāng)“潔凈府”，以豬苓湯、五苓散利水滲濕，氣化三焦水液，使停滯于三焦之水皆從下焦?jié)B出。利小便與發(fā)汗兩法，臨床應(yīng)用時(shí)并非相互對(duì)立。如對(duì)腰以上腫發(fā)汗宣散時(shí)，可適當(dāng)佐以少量利小便之品；對(duì)腰以下腫利小便時(shí)，可適當(dāng)佐以少量發(fā)汗宣透之品。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！保?］75此由表實(shí)風(fēng)襲，水泛肌膚而致，不僅有脈浮惡風(fēng)之表證，一身悉腫之水氣，也兼有里熱迫汗外出之象。此處不渴為風(fēng)水可汗之指征，故予越婢湯發(fā)越水氣，兼清郁熱。歐陽曉勇教授常運(yùn)用于蕁麻疹急性發(fā)作期，癥見：疹色鮮紅，水腫組織液滲出明顯，伴劇烈瘙癢，舌、脈象表現(xiàn)有水濕，其病變重心在肌表，蕁麻疹主要見于腰以上、四肢及頭面者，且多以麻黃30 g配伍石膏40 g消腫迅捷。本條方后注云“惡風(fēng)者加附子一枚”，汗出衛(wèi)陽傷而惡風(fēng)者，加制附子顆粒以溫經(jīng)助陽；若局部皮疹腫脹、滲液明顯，口渴、尿少者，按“風(fēng)水，加術(shù)四兩”，以越婢加術(shù)湯為宜，因白術(shù)利濕，使?jié)裥皬暮?、小便去?/p>

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防已茯苓湯主之?！保?］75此由氣不充于外，皮膚虛而水氣乘之，表與下焦皆虛，血?dú)馔\(yùn)用本方當(dāng)緊扣氣虛水停陽郁之病機(jī)，既以防已、茯苓祛水氣于體外，又以桂枝、甘草、黃芪調(diào)營衛(wèi)而固表，以達(dá)益氣通陽、化氣利水之功，歐陽曉勇教授臨床多以本方治療寒冷性蕁麻疹。在此基礎(chǔ)上若患者陽虛水飲內(nèi)盛癥狀突出，見疹色淡紅、身重乏力或面浮肢腫、畏冷，舌淡胖、苔白水滑，脈沉細(xì)，則投以真武湯，以溫腎壯陽利水，使水有所主，并加入水蛭5～10 g利水道，消腫更速，若兼見小便不利者，加豬苓、澤瀉。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！保?］78氣血不足，大氣不轉(zhuǎn)，寒氣凝滯，下焦陰寒之氣，逆襲上焦陽位，以致心下痞堅(jiān)，氣化不行，停水外溢。仲景治氣，非直接助氣，《金匱要略心典》云“然不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽以化氣”，其治當(dāng)益氣養(yǎng)血、溫陽散寒，上下之氣交通，則病可愈，方中用麻黃、桂枝、生姜發(fā)散榮衛(wèi)以攻其上，附子、細(xì)辛溫降陰寒以攻其下，甘草、大棗補(bǔ)中焦以運(yùn)其氣，此乃“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。醫(yī)諺“上病下取，下病上取，表病從中，從旁取之”。歐陽曉勇教授受夏少農(nóng)海派中醫(yī)治療慢性蕁麻疹以溫中疏氣、調(diào)理中焦之法的啟發(fā)［7］，以建中、和中、理中、溫中的方法分別選擇黃芪建中湯、外臺(tái)茯苓飲、藿香正氣散、平胃散、治中湯、附子理中丸、四逆湯等治療慢性蕁麻疹，多有驗(yàn)效。

5臨證加減

蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，氣血失和者，加黃芪、三棱、莪術(shù)以補(bǔ)氣活血；寒象重者，加附子、肉桂以消陰散寒，歐陽曉勇教授認(rèn)為附子使用關(guān)鍵點(diǎn)在于風(fēng)團(tuán)色淡、遇寒加重，肢冷至肘膝，舌淡苔水滑，脈沉細(xì)無力或遲滯；熱甚口渴、疹色鮮紅者，予石膏、知母（按3∶1劑量）以清熱瀉火；濕熱重癢甚者配入白鮮皮、地膚子、苦參；疹發(fā)于肝經(jīng)循行部位，宜清利肝經(jīng)濕熱為主，加柴胡、龍膽草、牡蠣；血虛者加雞血藤；納差者加焦三仙；眠差者加合歡皮、夜交藤；情緒低落者加石菖蒲、遠(yuǎn)志；膽堿能性蕁麻疹配入露蜂房、骨碎補(bǔ)；纏綿不愈者加用蟲類藥，如截風(fēng)要藥烏梢蛇，息風(fēng)止癢之全蝎、僵蠶，解諸瘡毒“外而皮膚，內(nèi)而臟腑”之蜈蚣。

6驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，30歲，2022年2月25日初診，主訴：軀干、四肢風(fēng)團(tuán)伴瘙癢反復(fù)發(fā)作2年余。患者2年前無明顯誘因軀干及四肢泛發(fā)大小不等風(fēng)團(tuán)，色淡紅，伴劇烈瘙癢，退后不留痕跡。自行口服“氯雷他定片”后癥狀可緩解，停藥復(fù)發(fā)?？淘\癥見：全身泛發(fā)大小不一淡紅色風(fēng)團(tuán)，部分融合成片，約1小時(shí)后可自行消退，退后不留痕跡。咽痛，咽喉充血明顯，時(shí)感心悸短氣，平素喜熬夜，夜寐不安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹。辨證：陰虛火旺，虛火上炎，兼肺有水飲。治法：滋陰降火、宣肺化飲。處方：三才封髓丹合茯苓杏仁甘草湯加味。具體藥味如下：天冬20 g，熟地黃30 g，北沙參30 g，黃柏15 g，砂仁15 g，茯苓40 g，杏仁15 g，甘草30 g，枇杷葉15 g，竹茹10 g。3劑，水煎服，2日1劑，每日2次，每次150 mL，早、晚飯后半小時(shí)溫服。2022年3月4日二診，服藥3劑后，患者訴明顯好轉(zhuǎn)，癢止，發(fā)作頻率下降，咽痛消失，仍感心下痞，虛煩少寐，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)，守上方易茯苓杏仁甘草湯為橘枳姜湯，再合梔子豉湯。具體藥味如下：天冬20 g，熟地黃30 g，北沙參30 g，黃柏15 g，砂仁15 g，枇杷葉15 g，竹茹10 g，陳皮30 g，麩炒枳實(shí)20 g，炒梔子15 g，淡豆豉30 g。4劑，煎服方法同前，囑患者煮藥時(shí)自行加入一塊帶皮生姜。隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按：本案患者為青年女性，素喜熬夜，耗傷腎陰，致陰虛火旺，虛火上炎而咽痛、咽喉充血；心腎不交，水火不濟(jì)致夜寐不安，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，均屬陰虛火旺之證，辨證選方三才封髓丹；因患者時(shí)感心悸短氣，再合茯苓杏仁甘草湯宣肺降逆。導(dǎo)師善用古方，但不拘泥于古方，在用三才封髓丹治療時(shí)，常以北沙參代人參，取其補(bǔ)氣養(yǎng)陰之性，取其清補(bǔ)之意，更契合陰虛火旺之病機(jī)。茯苓杏仁甘草湯以茯苓為君，作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上沖之氣；臣以杏仁，作用于上焦，逐胸中之水，降肺之逆氣，又可開胸散結(jié)；甘草為使，調(diào)中和脾利血?dú)?。本案患者時(shí)感心悸、短氣，上工治其萌芽，為防喉頭水腫之變，應(yīng)及早加用利水化飲或行氣化飲之品，歐陽曉勇教授投以茯苓杏仁甘草湯，則飲開結(jié)散，氣行血暢，諸證自已。二診患者仍感心下痞，虛煩少寐，故以原方易茯苓杏仁甘草湯為橘枳姜湯，再合梔子豉湯。茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯與皆為下氣散結(jié)之劑，但前者偏于甘淡，對(duì)飲邪偏重者用之恰當(dāng)，后者偏于苦辛，對(duì)氣滯偏重者較適用。再合梔子豉湯清泄無形之熱，煩即可除，最終獲效。

7小結(jié)

對(duì)蕁麻疹的治療古今醫(yī)家皆有論述，歐陽曉勇教授對(duì)《金匱要略》進(jìn)行研讀，結(jié)合臨床實(shí)際，深入理論探究，融入個(gè)人對(duì)中醫(yī)的思考，他常言“沒有理論指導(dǎo)的臨床是盲目的，沒有臨床支撐的理論是空洞的，讀經(jīng)典是本，多臨床是源，只有正本清源，才能傳承好中醫(yī)藥，造福大眾。”從經(jīng)典中來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，經(jīng)用結(jié)合，深化對(duì)《金匱要略》治療蕁麻疹的認(rèn)識(shí)，使蕁麻疹的治療取得更好的療效，充分顯示出經(jīng)典條文治療皮膚病的正用、活用與廣用。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-10-08編輯：杜玲玉珊）