柯嘉偉 黃松群 黃新苗 馬麗萍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)(第二軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海 200433)

心房撲動(dòng)(房撲)是一種大折返性快速性心律失常,多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病及部分無心臟病的患者。臨床上發(fā)病率低于心房顫動(dòng)(房顫),但發(fā)作時(shí)的癥狀較重,常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙,可導(dǎo)致心力衰竭、缺血性腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著心內(nèi)標(biāo)測和射頻消融技術(shù)的發(fā)展,目前已明確房撲的電生理機(jī)制是心房內(nèi)的大折返,折返環(huán)位于右心房或左心房,圍繞解剖或功能性的傳導(dǎo)阻滯區(qū)而形成,因此,房撲分為右心房房撲和左心房房撲。臨床上右心房房撲更常見,且射頻消融效果佳,患者預(yù)后較好。而左心房房撲與左心房纖維化相關(guān),更容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥,且射頻消融效果常不理想,預(yù)后不佳?，F(xiàn)回顧近年左心房房撲的診斷和治療進(jìn)展,以期提高臨床上對(duì)左心房房撲的關(guān)注,使更多患者得到最優(yōu)的治療。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

房撲與房顫在危險(xiǎn)因素上有很大的相關(guān)性,心房擴(kuò)大和纖維化是房撲和房顫共同的病理基礎(chǔ),二者也經(jīng)常共存[1]。與單純房顫患者相比,房顫合并房撲的患者癥狀更顯著,生活質(zhì)量也更差[2]。房撲的發(fā)病率隨著年齡增長而升高,男女比例約為2.5：1[3-4]。

房撲根據(jù)機(jī)制被分為三尖瓣峽部依賴型房撲(典型房撲)和非三尖瓣峽部依賴型房撲(不典型房撲)。不典型房撲的電生理機(jī)制可能是圍繞手術(shù)瘢痕、心房游離壁功能阻滯線、肺靜脈、二尖瓣環(huán)等部位形成的折返,約占房撲的10%。左心房房撲屬于不典型房撲中的一種。由于目前開展的各種心臟介入和外科手術(shù)越來越多,左心房房撲發(fā)病率正在逐漸升高[5]。

2 左心房房撲的臨床表現(xiàn)和心電圖特點(diǎn)

同房顫一樣,房撲可以是陣發(fā)性的,也可以是持續(xù)性的。臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于心室率的快慢,由于2：1的房室傳導(dǎo),心室率通常在120～150次/min左右,但在某些情況下發(fā)生1：1的房室傳導(dǎo)時(shí)會(huì)導(dǎo)致極高的心率,患者將無法耐受,通常需要立即干預(yù)。由于失去與心室收縮相協(xié)調(diào)的有效心房收縮以及快速的心室率可能會(huì)導(dǎo)致低血壓、心絞痛、心力衰竭、暈厥或心悸,是患者前來就醫(yī)的主要癥狀和表現(xiàn)。不同于典型房撲較典型的心電圖特點(diǎn),左心房房撲由于左心房中瘢痕區(qū)域的大小和位置以及心肌本身的病變,可在心腔內(nèi)不同位置出現(xiàn)大小不同的折返環(huán)[6],左心房房撲波還可通過不同的心房間連接傳入右心房,造成不同的折返環(huán)外心肌激動(dòng)順序,因此心電圖的F波表現(xiàn)多種多樣[6-8]。

3 左心房房撲的治療現(xiàn)狀

由于房撲通常癥狀明顯,且對(duì)藥物治療反應(yīng)較差,臨床治療較為棘手。導(dǎo)管消融對(duì)于恢復(fù)竇性節(jié)律,改善左心室功能具有重要作用[9]。既往文獻(xiàn)報(bào)道,在傳統(tǒng)拖帶和激動(dòng)標(biāo)測方法指導(dǎo)下消融的即刻成功率為50%～80%[10-11],隨著強(qiáng)生、波科、雅培及Acutus等公司陸續(xù)研發(fā)出高精密度電解剖標(biāo)測(electroanatomic mapping,EAM)系統(tǒng)和標(biāo)測導(dǎo)管,并且逐漸被應(yīng)用于左心房房撲的術(shù)中標(biāo)測,左心房房撲標(biāo)測成功率和消融手術(shù)的即刻成功率為89%以上,但長期無房性心律失常發(fā)生率仍不理想[12-14]。

4 左心房房撲的標(biāo)測技術(shù)

房撲的標(biāo)測技術(shù)是成功消融的基礎(chǔ)。近年房撲標(biāo)測技術(shù)從二維的拖帶、激動(dòng)標(biāo)測,發(fā)展到各種三維EAM系統(tǒng),為準(zhǔn)確識(shí)別和消融關(guān)鍵峽部提供了更多信息,提高了房撲消融的成功率。

4.1 拖帶標(biāo)測和激動(dòng)標(biāo)測

由于左心房房撲的發(fā)生機(jī)制受到既往外科或者消融手術(shù)的影響而復(fù)雜多變,正確識(shí)別關(guān)鍵峽部對(duì)于達(dá)到成功消融具有重要意義。傳統(tǒng)的方法是在侵入性電生理檢查中,利用拖帶標(biāo)測確定左心房房撲的消融靶點(diǎn)。拖帶標(biāo)測是通過程序化電刺激來定位折返環(huán)路[15]。但拖帶標(biāo)測在左心房房撲標(biāo)測中存在不少的局限性[16],可能造成標(biāo)測失敗。

4.2 三維電解剖系統(tǒng)標(biāo)測

為了實(shí)現(xiàn)更快、更安全、更成功的介入治療,近年來電生理領(lǐng)域發(fā)展迅速,以各種三維EAM系統(tǒng)及消融導(dǎo)管發(fā)展最為顯著。三維EAM系統(tǒng)是利用專用的高精度標(biāo)測導(dǎo)管和特定算法,快速提供包括傳導(dǎo)阻滯區(qū)、瘢痕區(qū)以及緩慢傳導(dǎo)區(qū)等在內(nèi)的許多電生理特征,通過顏色等方式描述出復(fù)雜的心律失常機(jī)制,為患者量身定制個(gè)性化的消融策略提供依據(jù),有助于避免無效消融和過度消融導(dǎo)致的心律失常,且可實(shí)現(xiàn)幾乎零輻射下手術(shù)過程。接下來著重介紹近年依賴標(biāo)測和消融領(lǐng)域治療左心房房撲的新進(jìn)展。

4.2.1 CARTO標(biāo)測系統(tǒng)和PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管

CARTO 3.0標(biāo)測系統(tǒng)基于電流和磁場的混合信息,將心內(nèi)電生理信息與解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合起來,可進(jìn)行導(dǎo)管跟蹤并繪制出可視化的電解剖圖,有助于了解心律失常機(jī)制及起源的特殊心內(nèi)結(jié)構(gòu)。近年來,多種配合模塊的開發(fā)縮短了手術(shù)時(shí)間,改善了臨床結(jié)果,并減少了對(duì)透視的需求。目前已廣泛應(yīng)用于多種心律失常標(biāo)測,特別是在疑難心律失常標(biāo)測和指導(dǎo)消融方面發(fā)揮了巨大優(yōu)勢。

PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管頭端的20個(gè)電極呈海星型展開,確保了與心肌組織安全、良好的貼靠。5個(gè)分支上每個(gè)分支包含4個(gè)直徑為1 mm的微小電極,電極呈2-6-2 mm間距排列,使得導(dǎo)管頭端受到遠(yuǎn)場干擾更少,信號(hào)質(zhì)量比較清晰。相較于逐點(diǎn)標(biāo)測,PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管的5個(gè)分支形成較大的覆蓋面使標(biāo)測更快速,大幅減少了X射線的曝光,同時(shí)還能顯示瘢痕區(qū)、低電壓區(qū)和復(fù)雜碎裂電位等,并且有助于判斷線性消融的連續(xù)性(是否有漏點(diǎn))等。

CARTO 3.0 v7標(biāo)測系統(tǒng)除了顯示激動(dòng)順序和電壓圖外,還可將心動(dòng)過速周長的局部動(dòng)作電位時(shí)間制作成直方圖。通過形成直方圖,Adrag?o等[17]提出將低電壓(0.05～0.30 mV)、深谷(直方圖中相對(duì)于最高密度區(qū)域的密度點(diǎn)<20%的區(qū)域)以及持續(xù)時(shí)間占心動(dòng)過速周長10%以上的低電壓谷,作為定義房撲折返環(huán)中關(guān)鍵峽部的三聯(lián)征。對(duì)9例左心房房撲消融展開術(shù)后分析,發(fā)現(xiàn)符合三聯(lián)征的位置與術(shù)中順利終止了房撲的位置相符合。9例患者經(jīng)過3個(gè)月隨訪后均未復(fù)發(fā),為定位關(guān)鍵峽部提供了新思路。

4.2.2 EnSite標(biāo)測系統(tǒng)和HD Grid標(biāo)測導(dǎo)管

EnSite3000[18]是第一種非接觸式球囊心內(nèi)膜標(biāo)測系統(tǒng),利用在心腔內(nèi)放置多電極陣列式球囊導(dǎo)管構(gòu)建激動(dòng)順序圖。但由于非接觸標(biāo)測的特性,當(dāng)距離超過40 mm或局部電壓過低時(shí),常無法記錄出該部位的電活動(dòng)信息。EnSite Precision標(biāo)測系統(tǒng)在往代系統(tǒng)中基于阻抗定位的功能之上,通過增加基于磁場的定位數(shù)據(jù)來完善實(shí)時(shí)追蹤,進(jìn)一步提高了精度,還能快速、自動(dòng)地對(duì)心律失常進(jìn)行注釋和實(shí)現(xiàn)可視化。

HD Grid標(biāo)測導(dǎo)管由網(wǎng)狀分布的4×4共16個(gè)電極組成,電極間距為3 mm,支持自動(dòng)高分辨率繪圖。Balt等[19]在治療82例不典型房撲患者標(biāo)測和消融術(shù)中首次通過比較HD Grid標(biāo)測導(dǎo)管和標(biāo)準(zhǔn)十極導(dǎo)管,發(fā)現(xiàn)HD Grid標(biāo)測導(dǎo)管可顯著提高不典型房撲的消融成功率和遠(yuǎn)期療效。Kapur[20]在治療1例既往曾行肺靜脈隔離的不典型房撲患者過程中,使用HD Grid導(dǎo)管在不誘導(dǎo)心律失常的情況下,在高右心房起搏下構(gòu)建左心房等時(shí)延遲激動(dòng)圖,發(fā)現(xiàn)了左心房前壁的緩慢傳導(dǎo)區(qū)域,通過激動(dòng)標(biāo)測驗(yàn)證了該點(diǎn)為關(guān)鍵峽部,并順利消融終止房撲,提出了構(gòu)建心房等時(shí)延遲激動(dòng)圖可作為識(shí)別不典型房撲關(guān)鍵峽部的方法。

4.2.3 Rhythmia標(biāo)測系統(tǒng)和Orion標(biāo)測導(dǎo)管

Rhythmia標(biāo)測系統(tǒng)同樣基于阻抗和磁場的數(shù)據(jù)構(gòu)建高精密度標(biāo)測圖,與其配套的Orion標(biāo)測導(dǎo)管由網(wǎng)籃狀分布的8×8共64個(gè)電極構(gòu)成,因其電極小(0.4 mm)、間距小(2.5 mm)的特點(diǎn)和特殊算法,可快速獲取數(shù)以千計(jì)的局部電圖,較好地分辨近/遠(yuǎn)場信號(hào),更高分辨率顯示低電壓信號(hào),快速繪制超高精度電解剖圖,并且能實(shí)時(shí)監(jiān)測射頻消融的效果、檢測縫隙和確認(rèn)手術(shù)終點(diǎn)[21]。

多篇文獻(xiàn)報(bào)道[22-24]支持了Rhythmia用于標(biāo)測瘢痕相關(guān)房性心動(dòng)過速、房顫和房撲的安全性和有效性。Rottner等[25]在74例肺靜脈隔離的房顫消融中直接比較了Rhythmia標(biāo)測與CARTO標(biāo)測后發(fā)現(xiàn),二者在手術(shù)時(shí)間、肺靜脈隔離的即刻成功率、中期無房性心律失常生存率之間無差異,只是Rhythmia標(biāo)測所需的時(shí)間稍長。目前尚未有Rhythmia標(biāo)測與EnSite Precision標(biāo)測的直接對(duì)比,在一個(gè)小規(guī)模非隨機(jī)研究[26]中發(fā)現(xiàn)與PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管相比,Orion標(biāo)測導(dǎo)管可能會(huì)增加術(shù)后無癥狀腦栓塞的發(fā)生率。

4.2.4 AcQMap標(biāo)測系統(tǒng)和AcQMap導(dǎo)管

AcQMap標(biāo)測系統(tǒng)是目前較新的標(biāo)測系統(tǒng),與其相對(duì)應(yīng)的AcQMap導(dǎo)管是一種新的非接觸標(biāo)測導(dǎo)管,網(wǎng)籃狀的6支導(dǎo)管上分布有48個(gè)超聲換能器和48個(gè)電極。超聲換能器能以115 000點(diǎn)/min的速度對(duì)心腔進(jìn)行采樣,快速創(chuàng)建解剖重建;電極每秒采集有150 000個(gè)樣本,以生成實(shí)時(shí)三維電激動(dòng)圖,并將二者相整合。Liebregts等[27]首次將AcQMap導(dǎo)管應(yīng)用于24例持續(xù)性房顫和7例不典型房撲的消融過程,該系統(tǒng)操作方便且安全,能準(zhǔn)確地描繪折返環(huán)路和心房的激動(dòng)模式,不典型房撲消融即刻成功率為86%,隨訪1年后57%的不典型房撲患者未復(fù)發(fā)房性心律失常。

高精密度標(biāo)測與低精密度標(biāo)測相比,能縮短手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間,有效降低術(shù)后短期和長期的房性心律失常復(fù)發(fā)率[28-29]。但在峽部上可能存在肌肉組織過厚、心外膜連接、損傷周圍血管和神經(jīng)等實(shí)際困難,還需針對(duì)患者制定合適的消融策略,才能事半功倍。

5 左心房房撲的消融術(shù)式

由于發(fā)生機(jī)制不同,左心房房撲常有多種多樣的折返環(huán)路,需要通過詳細(xì)的電生理檢查找到解剖峽部或者功能峽部,以實(shí)現(xiàn)峽部線雙向阻滯或反復(fù)心房刺激不能誘發(fā)房性心律失常為消融終點(diǎn)。以最為常見的左心房房撲即二尖瓣峽部依賴型房撲為例,通常以線性連接左下肺靜脈與二尖瓣環(huán)作為二尖瓣峽部依賴型房撲的消融靶點(diǎn)。Wittkampf等[30]解剖了16例正常的左心房后發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)附近的心肌相對(duì)較薄,理論上低功率的射頻能量足以造成透壁消融。但由于二尖瓣峽部臨近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、心房動(dòng)靜脈血流帶走消融熱量、組織貼靠不良等原因造成實(shí)現(xiàn)透壁、雙向阻滯有較大困難[31]。由此,前間隔線消融(連接右上肺靜脈至二尖瓣環(huán)前間隔部)、改良前壁線消融(連接左心耳前至二尖瓣環(huán)前側(cè)部)、心房基質(zhì)改良、左心耳峽部消融等雖逐漸被提出用于治療二尖瓣峽部依賴型房撲[32-35],但仍面臨著心肌更厚、峽部更長和導(dǎo)致心臟壓塞風(fēng)險(xiǎn)增加等挑戰(zhàn)[36-37]。多篇文獻(xiàn)[38-42]報(bào)道,冠狀靜脈竇、Marshall靜脈、Bachmann束等左心房心外膜結(jié)構(gòu)也可加入折返環(huán)路中,常需聯(lián)合Marshall靜脈酒精消融和心外膜消融等方式才能終止房撲。

多年來,應(yīng)用于不典型房撲的消融導(dǎo)管也在不斷發(fā)展。由4 mm和8 mm溫控消融導(dǎo)管發(fā)展至開放式冷鹽水灌注消融導(dǎo)管,并逐漸廣泛應(yīng)用,成為房撲消融的首選。在使用開放式冷鹽水灌注消融導(dǎo)管時(shí),通常將溫度預(yù)設(shè)置為43 ℃,維持功率輸出在30～50 W,最長持續(xù)時(shí)間60 s。心內(nèi)膜消融下對(duì)于不同的消融功率還需要不同的灌注速度,以確保手術(shù)安全[43]。最近的研究發(fā)現(xiàn)使用壓力感知導(dǎo)管可提高手術(shù)成功率[19],更推薦使用帶有壓力感知功能的消融導(dǎo)管用于房撲消融。

對(duì)于左心房房撲的消融術(shù)式,是應(yīng)用“one-for-all”的通用術(shù)式,還是應(yīng)用個(gè)體化的消融策略尚有爭議。Pott等[44]在治療47例首次消融的左心房房撲過程中,首次通過隨機(jī)對(duì)比基于EAM系統(tǒng)得到的個(gè)體化的心房基質(zhì)消融策略與基于解剖的標(biāo)準(zhǔn)消融策略,兩組手術(shù)即刻成功率無顯著差異,但隨訪2.5年后,基于心房基質(zhì)消融策略組無不典型房撲發(fā)生率明顯較高(48.8% vs 21.5%,P=0.047),提示個(gè)體化的消融策略能提高左心房房撲的遠(yuǎn)期無房性心律失?；颊叩纳媛?。Cherian等[14]基于EAM系統(tǒng)使用肺靜脈隔離+線性消融術(shù)治療了20例特發(fā)性左心房房撲,隨訪期間有7例患者再次行射頻消融術(shù),1例患者又經(jīng)過了2次射頻消融術(shù),平均隨訪21個(gè)月后,16例患者未復(fù)發(fā),13例患者不需服用抗心律失常藥,因此認(rèn)為肺靜脈隔離+線性消融術(shù)治療左心房房撲是有效的。由于左心房房撲在人群中的發(fā)病率較低,缺乏對(duì)于左心房房撲術(shù)中同時(shí)行肺靜脈隔離是否有助于改善預(yù)后的大規(guī)模、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

6 房室結(jié)消融與希氏束起搏

盡管隨著標(biāo)測和消融技術(shù)的發(fā)展,左心房房撲的消融取得了進(jìn)展,但由于各種原因根治性消融無法終止房撲,許多患者可能仍需要控制心律。房室結(jié)消融作為控制心律的一種治療選擇,其主要的限制是需植入永久起搏器。右心室起搏會(huì)導(dǎo)致心室不同步甚至心功能不全,而永久性希氏束起搏可誘導(dǎo)生理性心室收縮,從而防止長期的心室功能障礙。Moria-Vázquez等[45]發(fā)現(xiàn)對(duì)于難以控制的持續(xù)性房顫和不典型房撲患者經(jīng)房室結(jié)消融術(shù)+永久性希氏束起搏后,可有效改善癥狀和心功能分級(jí),還可明顯改善射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭患者的左室射血分?jǐn)?shù)。

7 總結(jié)和展望

隨著EAM系統(tǒng)和脈沖電場消融等消融手段的快速發(fā)展并被應(yīng)用于臨床實(shí)踐,電生理醫(yī)生對(duì)于心律失常發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷增強(qiáng),能夠?yàn)榛颊哌x擇更佳的個(gè)性化消融策略,順利終止心律失常和減少并發(fā)癥,實(shí)現(xiàn)更快、更安全、更成功的介入治療,使包括左心房房撲在內(nèi)的各種復(fù)雜疑難心律失常的治療成功率不斷提高,最終改善患者的健康和生活質(zhì)量。