郝建強 韓濤 李闖兵 高秋明

【摘要】 四肢長骨慢性骨髓炎是一種具有挑戰(zhàn)性的骨科難題，目前多采用手術清除局部病灶聯(lián)合抗菌藥物等多種手段治療。但是，目前徹底清創(chuàng)手術治療現(xiàn)無統(tǒng)一的指南或專家共識，清創(chuàng)范圍的界定顯得尤為重要。術前評估應從癥狀、體征、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)等多個方面確定手術指征及清創(chuàng)范圍，術中視組織情況分辨并切除病變組織，同時輔以皮瓣、骨水泥、生物材料等多種外科技術填充無效腔。本文就四肢長骨慢性骨髓炎的疾病特點及治療的研究進展進行了綜述。

【關鍵詞】 慢性骨髓炎 清創(chuàng) 四肢長骨

[Abstract] Chronic osteomyelitis of Long Bones of extremities is a challenging orthopedic problem， at present， surgical removal of local lesions combined with antibiotics and other methods are used to treat it. However， at present， there is no unified guideline or expert consensus for the treatment of radical debridement， so it is particularly important to define the scope of debridement. Preoperative evaluation should determine the surgical indication and the scope of debridement from multiple aspects such as symptoms， signs， laboratory examination and imaging findings. During the operation， the pathological tissues should be identified and removed according to the condition of the tissues， meanwhile， various surgical techniques such as flaps， bone cement and biological materials should be used to fill the dead space. This article reviews the disease characteristics and treatment progress of chronic osteomyelitis of extremities.

[Key words] Chronic osteomyelitis Debridement Long bones of extremities

First-author's address： The First School of Clinical Medical of Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730030， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.043

四肢長骨慢性骨髓炎是一種由病原體引起的慢性感染，常由急性骨髓炎轉化而來，最常見的致病菌即金黃色葡萄球菌。臨床上成人骨髓炎依據Cierny-Mader分類法進行分類，Ⅰ型為髓樣、Ⅱ型為淺表性、Ⅲ型為局限性、Ⅳ型為彌漫性骨髓炎，而從宿主免疫狀態(tài)上分為3型：A型宿主免疫系統(tǒng)正常，B型宿主免疫系統(tǒng)局部受損，而C型宿主免疫系統(tǒng)受損更加嚴重，必要時需接受根治性治療[1]。對于骨科醫(yī)生熟悉并掌握此分型系統(tǒng)能夠明確骨感染的程度，對于指導手術治療及分析患者預后情況有很大幫助[2]。慢性骨髓炎診斷的金標準則是細菌培養(yǎng)和骨組織病理學檢查[3]。

目前臨床上多采用手術清創(chuàng)聯(lián)合抗感染治療。徹底清創(chuàng)是控制感染的關鍵，清創(chuàng)范圍應包括炎性肉芽組織、竇道和內固定釘?shù)馈⑺拦羌把o法重建的缺血硬化骨，至所有骨端及骨腔壁均有良好點狀滲血，即出現(xiàn)“辣椒征”。一般來說，清創(chuàng)后可將慢性創(chuàng)面轉化為急性創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面愈合[4]。如果清創(chuàng)不徹底，長期或大量應用抗菌藥物易導致耐藥菌的產生，使感染愈加難以控制。面對這種手術技術難度較大，后期護理及持續(xù)治療時間很長的疾病，即使在醫(yī)療技術快速發(fā)展的今天，仍然沒有可以廣泛接受的、簡單有效的手術方法來根除感染和防止感染的復發(fā)[5]。本文將從術前評估、軟組織清創(chuàng)及創(chuàng)面覆蓋、骨組織清創(chuàng)、無效腔管理等四個方面就如何應用清創(chuàng)手術治療慢性骨髓炎做如下綜述。

1 術前評估

術前應當詳細了解患者病史，重點評估患者的肢體情況，了解是否存在肢體短縮、肢體旋轉畸形及神經血管損傷等。在行使干預治療措施之前還需確定患者的全身狀況，告知患者及家屬預期的結果，治療中的潛在風險，所以術前評估顯得尤為重要。

慢性骨髓炎常伴有竇道形成，遷延不愈，病程可長達數(shù)月至數(shù)年，甚至更久。實驗室檢查一般表現(xiàn)為白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等感染指標不同程度的增高[6]。

影像學檢查有助于慢性骨髓炎的定性及診斷，包括X線、CT、正電子發(fā)射斷層成像-X線計算機斷層成像（PET/CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素掃描等。X線片雖然對于骨髓炎診斷敏感度及特異度較低[7]，卻可以用于與其它疾病相鑒別，如骨折和惡性腫瘤等。僅靠X線片無法明確界定感染程度及清創(chuàng)范圍，而使用CT可以有效評估慢性感染合并骨折的整體狀況，用于設計確定最佳骨皮質開窗窗口位置[8]。PET/CT是診斷慢性骨髓炎的有效手段，可提高慢性骨髓炎診斷的敏感度及特異度，同時可以區(qū)分急性和慢性骨髓炎，在特定條件下的患者身上可以使用此檢查[9]，但由于檢查費用較高，應用范圍不是很廣。MRI是目前公認的最佳影像學評估手段，MRI能夠區(qū)分局限于骨皮質、伴有軟組織缺損的骨髓炎和累及整個髓腔的彌散性骨髓炎[10]。使用MRI可以確定細小范圍的解剖結構，在術前能夠準確評估骨感染程度及清創(chuàng)邊界。除此之外，放射性核素掃描也可作為骨髓炎診斷的輔助檢查手段，但骨顯像劑的應用對于骨髓炎的診斷敏感度較高而特異度較低，易出現(xiàn)假陽性，所以可選擇與其他檢查相結合的方法提高診斷率[11]。診斷慢性骨髓炎時常用的骨顯像劑有99Tcm-亞甲基二磷酸鹽（99Tcm-MDPP），也應用111In示蹤白細胞掃描技術。在常規(guī)閃爍掃描的基礎上，采用聯(lián)合銦111示蹤白細胞（111In-WBC）和99Tcm-亞甲基二磷酸鹽（99Tcm-MDPP）單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）聯(lián)合單光子發(fā)射計算機斷層加X線計算機斷層掃描儀（SPECT/CT）檢測骨髓炎的最佳結果，敏感度為84%～97%，特異度為98%～100%[12]。99Tcm標記的抗粒細胞單克隆抗體（99Tcm-anti-NCA-95）在應用于雜交單光子發(fā)射計算機斷層加X線計算機斷層掃描儀（SPECT/CT）檢測復發(fā)性創(chuàng)傷后骨髓炎的敏感度（100%）和特異度（89%）中也表現(xiàn)良好[13]。但是完全依靠影像學檢查確定清創(chuàng)范圍并不完全可靠，還需有經驗的醫(yī)生依據術中觀察來進一步明確。

2 軟組織清創(chuàng)及創(chuàng)面覆蓋

對于伴有軟組織感染或缺損的患者，術前應當做好充分的準備，包括切口位置及皮瓣設計。充分了解手術部位的解剖結構及血管分布是至關重要的。在手術清創(chuàng)時盡量使用止血帶，以垂直于疤痕方向或從原手術切口依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。一般需要切除所有壞死軟組織、竇道，保留皮下新生血管，直到軟組織邊緣出現(xiàn)活動性點狀出血（快速流血）為最佳[14]。

清創(chuàng)后有時會遺留皮膚軟組織缺損，臨床上經常采用帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面，局部軟組織條件較差時，甚至需要應用游離皮瓣修復創(chuàng)面[15]。目前使用皮瓣覆蓋治療清創(chuàng)后的軟組織缺損成為公認的有效方法，預期效果可觀[16]。四肢創(chuàng)面的皮瓣覆蓋方法包括游離皮瓣和帶蒂皮瓣，帶蒂皮瓣包括穿支皮瓣、肌皮瓣、皮神經營養(yǎng)血管皮瓣。至于術中如何選擇，還需要考慮以下因素：缺損的范圍、深度、位置、清創(chuàng)術后暴露組織、周圍軟組織條件、供區(qū)皮膚具體情況及術中體位[17]。筋膜薄且柔軟、滑動性好、血供充足，適用于手部關節(jié)外露和肌腱缺損時的創(chuàng)面覆蓋[18]。清創(chuàng)后局部遺留無效腔時可使用肌皮瓣，在覆蓋創(chuàng)面的同時填充無效腔，同時肌皮瓣血供豐富，有助于增加組織氧合、抗生素傳遞與釋放、吞噬細菌等減少感染概率[19]。無論選擇何種皮瓣，前提都是徹底清創(chuàng)，最終目標是以足夠的皮瓣覆蓋缺損處，無張力縫合傷口，促進傷口愈合。對于軟組織條件較差、無法一期使用皮瓣覆蓋的患者可先采用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）一期閉合傷口，待3～5 d后肉芽組織填滿創(chuàng)面后可行二期皮瓣移植。

3 骨組織清創(chuàng)

骨感染清創(chuàng)的目標是切除壞死及感染骨組織，但明確清創(chuàng)范圍往往存在困難，通常依據術前影像學檢查初步確定清創(chuàng)范圍，還需有經驗的醫(yī)師根據術中所見進一步明確。慢性感染區(qū)域周圍產生的反應性新骨被認為是有活性的，嚴格意義上不需要清除。一般缺血性硬化骨顏色蒼白，去皮質化后表現(xiàn)為無血供，應當盡量切除。有研究指出骨組織清創(chuàng)可參考骨腫瘤切除的標準進行，切除正常組織超過5 mm[20]，即擴大手術清創(chuàng)范圍，預防感染復發(fā)的風險。術中仔細觀察骨骼外觀，確定是否為活骨，清創(chuàng)后的骨骼是否有點狀出血現(xiàn)象（辣椒征）[20]。Wu等[21]對36例Ⅳ型慢性骨髓炎通過擴大切除及節(jié)段切除壞死的骨骼大大提高了骨髓炎的治愈率，并二期聯(lián)合膜誘導技術使得肢體獲得良好的功能預后，避免了截肢的風險。清創(chuàng)后的所有組織必須進行組織培養(yǎng)及病理檢查，有利于明確感染細菌類型，對選擇合理抗生素的治療具有臨床指導意義[22]。

對于髓內感染的患者，清創(chuàng)時可采用高速磨鉆，髓內擴髓。而對于感染擴展到干骺端的患者，髓內擴髓治療術后感染的復發(fā)率會增加。所以應當進行骨骼開槽處理，開槽的方向一般平行于骨骼長軸，直徑7～10 mm，長度3～9 cm，因為開槽的尺度大于以上范圍很有可能導致醫(yī)源性骨折的發(fā)生[13，20]。

4 無效腔管理

慢性骨髓炎徹底清創(chuàng)后必然留下無效腔，尤其是對于Mader Ⅲ型及Ⅳ型的患者，往往遺留不同程度的骨缺損及無效腔。對于無效腔的處理包括閉式沖洗引流技術及無效腔填充，清創(chuàng)后使用閉式沖洗引流可以加速創(chuàng)面愈合、消除無效腔、減少感染復發(fā)、縮短療程[23]。毛東風[24]選取80例慢性骨髓炎患者，以閉式沖洗引流和閉式灌洗引流兩種治療方式進行對比分析，結果顯示閉式沖洗引流感染復發(fā)率明顯低于閉式灌洗引流，認為閉式沖洗引流是治療慢性骨髓炎的有效方案。無效腔填充材料分為可吸收與不可吸收兩種。目前提倡使用不可吸收聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作為一期膜誘導技術填充無效腔的載體生物材料[25]?？晌詹牧嫌辛蛩徕}、磷酸鈣、生物活性玻璃。Zhao等[26]研究中31例慢性骨髓炎患者徹底的清創(chuàng)后，分別使用抗生素負荷骨替代品硫酸鈣/磷酸鈣復合材料（A組21例），硫酸鈣（B組10例）填充無效腔，與單純使用硫酸鈣治療相比，硫酸鈣/磷酸鈣復合材料治療后顯示更有利于新骨形成，且感染復發(fā)率更低。對于慢性骨髓炎清創(chuàng)后骨缺損的治療，包括自體骨移植、游離腓骨移植、骨搬移技術（Ilizarov技術）。骨搬移技術是治療慢性骨髓炎有效的方法[27]，骨搬移技術是以牽張成骨為基本原理，形成的新骨具有高度血管性。搬移的方法和時間：術后5～7 d待血腫形成后，以1 mm/d，每天分4次進行[19]。與傳統(tǒng)的骨搬移技術相比較，一期短縮二期延長治療骨缺損成為現(xiàn)如今的熱點。Tetsworth等[28]以脛骨骨髓炎徹底清創(chuàng)治療后采用短縮/延長的Ilizarov技術獲得了滿意的效果。此種方法在骨缺損的治療上顯示出獨特的優(yōu)勢：更快地促進骨折愈合，縮短治療時間，增加肢體的生物力學穩(wěn)定性，減少術后并發(fā)癥[29]。腓骨移植治療下肢脛骨慢性骨髓炎引起的骨缺損也是一種可靠的方法，尤其是大于5 cm以上的較大骨缺損效果甚好，明顯縮短療程，恢復肢體長度[30]。

5 總結與展望

慢性骨髓炎的清創(chuàng)技術是一個難度較高的手術，每一例患者都應當被視為獨有的病例，目前尚缺乏標準規(guī)范，所以給骨科醫(yī)生帶來巨大的考驗。局部解剖結構常常因外傷或者多次手術后發(fā)生變化，術后切口瘢痕纖維化，發(fā)生并發(fā)癥的風險較高。遵循一定的外科手術原則及技術原理會增加手術成功的可能性。術前必須進行全身評估、術中精細操作、對軟組織溫和的處理方式等都是需要考慮的關鍵因素。探索新的生物活性骨代用品將是未來的發(fā)展趨勢，具有廣闊的前景。

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（收稿日期：2022-10-31） （本文編輯：張明瀾）