陳堅(jiān) 張會(huì)祿 邱志兵

摘 要 小腸細(xì)菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth， SIBO）是腸道菌群失調(diào)的一種特殊表現(xiàn)，可引起腸道局部炎癥和免疫變化，進(jìn)而引發(fā)多種消化系統(tǒng)癥狀，如腹瀉、腹痛、腹脹和營養(yǎng)吸收障礙等。目前，SIBO在腸易激綜合征發(fā)病中的作用已越來越受到關(guān)注。本文就SIBO的健康危害、SIBO檢測方法和SIBO檢測在腸易激綜合征診治中的臨床意義作一綜述。

關(guān)鍵詞 小腸細(xì)菌過度生長 腸易激綜合征 呼氣試驗(yàn)

中圖分類號：R574.5； R574.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）09-0020-06

引用本文 陳堅(jiān)， 張會(huì)祿， 邱志兵. 小腸細(xì)菌過度生長的檢測及其在腸易激綜合征診治中的臨床意義[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（9）： 20-25.

Detection of small intestinal bacterial overgrowth and its clinical significance in diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome

CHEN Jian， ZHANG Huilu， QIU Zhibing

（Department of Gastroenterology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Small intestinal bacterial overgrowth （SIBO） is a specific form of intestinal microbiome disorder that can cause local inflammatory-immune response in the intestinal tract， resulting in a variety of digestive symptoms （such as diarrhea， abdominal pain， bloating and nutrition malabsorption）. The role of SIBO in the pathogenesis of irritable bowel syndrome （IBS） is a highlight in the recent years. The present review will focus on the hazards of SIBO in human， various methods for the detection of SIBO， the clinical significance of SIBO in the diagnosis and treatment of IBS.

KEY WORDS small intestinal bacterial overgrowth； irritable bowel syndrome； breath test

小腸細(xì)菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth， SIBO）又稱小腸淤積綜合征、小腸污染綜合征或盲袢綜合征，是指小腸內(nèi)菌群數(shù)量和（或）種類改變已達(dá)到一定程度并引起一系列癥狀這樣一種臨床綜合征[1]。SIBO的最常見臨床表現(xiàn)是腹瀉、腹脹、腹痛。此外，SIBO也可引起營養(yǎng)吸收不良或維生素（維生素B12、D、A、E）、礦物質(zhì)（鐵、鈣）的缺乏。SIBO可能會(huì)掩蓋或加重某些腸道疾病[如乳糜瀉、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome， IBS）]。此外，在某些腸外疾?。ㄈ缬财げ?、肥胖）患者中，SIBO亦很常見，甚至可能與某些疾病存在相關(guān)性[2]。本文就SIBO的健康危害、SIBO檢測方法和SIBO檢測在IBS診治中的臨床意義作一綜述。

1 SIBO的健康危害

SIBO是腸道菌群失調(diào)的一種特殊表現(xiàn)，可引起腸道局部炎癥和免疫紊亂，進(jìn)而引發(fā)多種消化系統(tǒng)癥狀和營養(yǎng)吸收障礙。SIBO可引起的癥狀或疾病[2-5]包括：

1）腹脹、腹痛、腹瀉、排氣增多。SIBO時(shí)，細(xì)菌分泌的有害物質(zhì)和細(xì)菌酵解碳水化合物所產(chǎn)生的大量氣體（氫氣、甲烷、硫化氫等）刺激腸壁，常引起腹脹、腹瀉、腹痛、排氣增多等消化系統(tǒng)癥狀。小腸細(xì)菌能水解甘油酯來合成脂肪，脂肪經(jīng)小腸細(xì)菌羥化作用轉(zhuǎn)化為羥化脂肪酸，羥化脂肪酸刺激腸黏膜會(huì)導(dǎo)致腹瀉。

2）營養(yǎng)吸收障礙。SIBO可通過多種途徑導(dǎo)致腸黏膜吸收障礙。腹瀉可導(dǎo)致小腸消化酶丟失而引起消化功能障礙；乳糖酶的丟失會(huì)引起繼發(fā)性乳糖不耐受。過度生長的細(xì)菌也能干擾膽鹽的代謝，使結(jié)合膽鹽分解為游離膽鹽，后者被小腸迅速重吸收，而結(jié)合膽鹽量的減少會(huì)降低其對脂肪的乳化作用，由此出現(xiàn)脂肪吸收不良。此外，當(dāng)小腸腔內(nèi)的游離膽汁酸達(dá)到一定水平時(shí)，游離膽汁酸可損傷黏膜上皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，最終影響糖和蛋白質(zhì)的吸收。過度生長的細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素亦能抑制胰酶活性，從而導(dǎo)致吸收不良。

3）維生素缺乏。SIBO患者的小腸細(xì)菌會(huì)與宿主爭奪膳食中的維生素B12，從而影響宿主對維生素B12的利用。同時(shí)，小腸細(xì)菌還可產(chǎn)生維生素B12拮抗物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體維生素B12缺乏（這種缺乏不能為口服內(nèi)因子所糾正），甚至進(jìn)一步導(dǎo)致惡性貧血。營養(yǎng)吸收不良也可導(dǎo)致維生素K缺乏，此易造成皮膚黏膜出血。

4）低蛋白血癥。長期SIBO可導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失或氨基酸吸收不良，進(jìn)而導(dǎo)致低蛋白血癥。約70% ～ 90%的長期SIBO患者會(huì)發(fā)生低蛋白血癥，而低蛋白血癥嚴(yán)重患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。

5）體質(zhì)量降低。長期消化吸收不良和慢性腹瀉等均可導(dǎo)致體質(zhì)量降低。

6）腸黏膜屏障受損和慢性炎性反應(yīng)。小腸細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素（脂多糖等）會(huì)影響小腸黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接，導(dǎo)致腸道通透性增加。小腸細(xì)菌的有害代謝物還可導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞的絨毛變細(xì)、變短，上皮細(xì)胞隱窩變得短淺、表面積減少，上皮細(xì)胞再生能力減弱，這些均會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，使腸腔內(nèi)有害物質(zhì)滲透進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴液的量增加，從而誘發(fā)系統(tǒng)性低度慢性炎性反應(yīng)。

7）加重肝臟疾病。小腸細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素可通過門靜脈進(jìn)入肝臟，激活肝內(nèi)的Kuffer細(xì)胞，促使肝臟發(fā)生炎性病變，最后導(dǎo)致脂肪肝和肝硬化。反之，肝臟病變進(jìn)展也會(huì)加重SIBO。

8）急性或慢性胰腺炎。小腸細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素會(huì)損傷胰腺，從而誘發(fā)急性或慢性胰腺炎。

9）肥胖和糖尿病。小腸細(xì)菌產(chǎn)生的脂多糖可加速脂肪在肌肉和脂肪組織內(nèi)的堆積，導(dǎo)致肥胖。脂多糖也能與肌細(xì)胞表面的胰島素受體結(jié)合，誘發(fā)胰島素抵抗，引起糖耐量異常。脂多糖還可誘發(fā)胰島細(xì)胞炎性反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)胰源性糖尿病。

10）IBS。IBS患者的SIBO患病率明顯高于健康者。 SIBO誘發(fā)的腸黏膜屏障受損和低度炎性反應(yīng)可引起腸道局部炎癥和免疫變化，誘發(fā)與 IBS相關(guān)的腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀[1]。IBS患者的SIBO得到糾正后，其IBS癥狀也會(huì)獲得有效緩解，提示兩者有一定的關(guān)聯(lián)[6]。

2 SIBO檢測方法

小腸液抽吸培養(yǎng)被認(rèn)為是SIBO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。對于十二指腸液抽吸培養(yǎng)，因?yàn)樵谑改c這種偏酸性的環(huán)境中細(xì)菌計(jì)數(shù)非常低，建議SIBO陽性的閾值設(shè)為≥1×10³CFU/mL[4]。若采用空腸液抽吸培養(yǎng)，則推薦以≥1×10⁵CFU/mL作為SIBO陽性的閾值標(biāo)準(zhǔn)[5]。在以小腸液抽吸培養(yǎng)為基礎(chǔ)的SIBO檢測中，為減少交叉污染，無菌技術(shù)的應(yīng)用至關(guān)重要，采樣時(shí)應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化操作[4， 7]。

Karunaratne等[8]報(bào)告了使用6F Liguory導(dǎo)管進(jìn)行十二指腸液抽吸培養(yǎng)檢測SIBO的方法。Liguory導(dǎo)管頂端有多個(gè)可用于收集十二指腸抽吸液的側(cè)孔。具體操作流程為：①內(nèi)鏡醫(yī)師戴無菌手套，準(zhǔn)備導(dǎo)管組件和抽吸包。②用無菌水沖洗消毒過的胃鏡，將少量空氣注入患者十二指腸降段。③內(nèi)鏡醫(yī)師另換一副無菌手套，以預(yù)防采樣過程中發(fā)生污染。④將Liguory導(dǎo)管通過胃鏡活檢孔道插入患者十二指腸，用連接三通的5 mL無菌注射器慢慢地反復(fù)抽吸，約2 ～ 5 min后成功吸出3 mL被膽汁染色的十二指腸液。⑤蓋上無菌注射器針帽，樣本立即送往微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行有氧和厭氧細(xì)菌培養(yǎng)。內(nèi)鏡醫(yī)師通常采取坐位進(jìn)行重力輔助下的抽吸。如患者腸腔干燥，可輕輕按摩其肝臟部位，以促使膽汁流入十二指腸。

Li等[9]通過16S rRNA基因測序法比較了SIBO陽性患者和陰性者的十二指腸、回腸、乙狀結(jié)腸黏膜和糞便樣本的微生物群落情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糞便樣本的微生物多樣性顯著低于腸黏膜樣本，而末端回腸和乙狀結(jié)腸黏膜樣本的細(xì)菌組成相似。糞便樣本的細(xì)菌組成與其他3組有顯著差異，十二指腸黏膜樣本的細(xì)菌組成也與其他3組有顯著差異。SIBO陽性患者的十二指腸、回腸和乙狀結(jié)腸黏膜的細(xì)菌組成與SIBO陰性者顯著不同，兩組在十二指腸、回腸和乙狀結(jié)腸黏膜樣本中有8個(gè)屬的細(xì)菌豐度存在顯著差異。在SIBO陽性患者的十二指腸、回腸和乙狀結(jié)腸黏膜樣本中，有4個(gè)屬（乳桿菌屬、普氏菌屬、小桿菌屬和瘤胃球菌屬）的細(xì)菌豐度呈現(xiàn)相似的變化。由十二指腸黏膜樣本的4個(gè)菌屬、回腸黏膜樣本的3個(gè)菌屬和乙狀結(jié)腸黏膜樣本的6個(gè)菌屬組成的菌譜均可預(yù)測SIBO（受試者工作特征曲線下面積分別為0.9、0.93和0.87）。這些菌譜今后可能成為SIBO的潛在生物標(biāo)志物或治療靶點(diǎn)。

小腸液抽吸培養(yǎng)是一種侵入性的SIBO檢測方法，其需插管抽吸，患者接受度低。近年來，可無創(chuàng)、簡便、安全地檢測SIBO的呼氣試驗(yàn)方法越來越受到重視。2005和2009年，德國和意大利的專家組分別制定了呼氣試驗(yàn)推薦[10]和氫呼氣試驗(yàn)共識(shí)[11]；2017年，北美呼氣試驗(yàn)共識(shí)[7]發(fā)表。北美呼氣試驗(yàn)共識(shí)建議，在接受呼氣試驗(yàn)前，患者應(yīng)停用抗生素至少4周，避免使用瀉藥至少1周；試驗(yàn)前1 d保證清淡飲食，同時(shí)避免食用發(fā)酵食品。此外，患者須在呼氣試驗(yàn)前禁食8 ～ 12 h；試驗(yàn)當(dāng)天避免吸煙，且盡量避免劇烈活動(dòng)。北美呼氣試驗(yàn)共識(shí)推薦，使用75 g葡萄糖或10 g乳果糖與1杯水一起服用，然后進(jìn)行呼氣試驗(yàn)。

在呼氣試驗(yàn)過程中，患者攝入的糖類經(jīng)胃腸道微生物代謝，產(chǎn)生氫和甲烷，其中部分氣體被消化道吸收入血，最后通過肺泡呼出。因此，分析糖類攝入后呼氣樣本中氣體代謝物的變化即可間接檢測SIBO[12]。有研究顯示，以小腸液抽吸培養(yǎng)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，乳果糖氫呼氣試驗(yàn)診斷SIBO的靈敏度為71.4%，特異度為88.2%，準(zhǔn)確性為80.6%[13]。呼氣試驗(yàn)作為一種SIBO的非侵入性診斷方法，具有簡便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、無放射性的優(yōu)勢，易為患者接受。但是，由于呼氣試驗(yàn)可采用的糖類底物不同（葡萄糖、乳糖、乳果糖、甘露醇）和評判指標(biāo)不同（氫、甲烷、硫化氫），致使不同類型呼氣試驗(yàn)的靈敏度、特異度差異很大，亟需予以統(tǒng)一、規(guī)范。

在北美呼氣試驗(yàn)共識(shí)[7]和意大利氫呼氣試驗(yàn)共識(shí)[11]中，SIBO的診斷標(biāo)準(zhǔn)為90 min內(nèi)氫水平較基線升高≥20 mg/L，或者2 h內(nèi)甲烷水平較基線升高≥10 mg/L。須指出的是，在采用乳果糖作為糖類底物時(shí)，氫呼氣試驗(yàn)過程中可觀察到2個(gè)氫峰，其中第一個(gè)由十二指腸細(xì)菌代謝所產(chǎn)生，第二個(gè)由結(jié)腸細(xì)菌代謝所產(chǎn)生，氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果以90 min內(nèi)出現(xiàn)的第一個(gè)氫峰值來判斷是否SIBO陽性。乳果糖呼氣試驗(yàn)的靈敏度高于葡萄糖呼氣試驗(yàn)，但放射性核素閃爍顯像研究發(fā)現(xiàn)，在乳果糖呼氣試驗(yàn)中，呼氣中氫水平升高的時(shí)點(diǎn)與乳果糖進(jìn)入盲腸的時(shí)間一致，即由于結(jié)腸細(xì)菌代謝的緣故，存在結(jié)果假陽性可能[14]。相比之下，葡萄糖呼氣試驗(yàn)的特異度更高，因?yàn)槠咸烟窃诳漳c近端就被完全吸收，故試驗(yàn)結(jié)果反映的只是空腸近端的SIBO情況。Lin等[15]的研究顯示，如果攝入的葡萄糖能在90 min內(nèi)進(jìn)入盲腸，則呼氣試驗(yàn)結(jié)果也可能呈假陽性。不過，由于葡萄糖通常在近端小腸即被完全吸收，故葡萄糖到達(dá)盲腸的可能性很?。欢楣鞘且环N不可吸收的雙糖，其總是能進(jìn)入盲腸的[16]。

甲烷由大腸中高度厭氧的產(chǎn)甲烷菌所產(chǎn)生，其產(chǎn)生受人種、膳食、腸道菌種、腸道通過時(shí)間等因素的影響。一般將呼氣中甲烷水平超過大氣中甲烷水平50%以上的個(gè)體稱為甲烷排泄者。腸道中的部分產(chǎn)甲烷菌能利用氫和氨合成甲烷，故對氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陰性者再進(jìn)行甲烷呼氣試驗(yàn)可提高SIBO檢測的準(zhǔn)確性。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，在IBS患者中，乳果糖氫和甲烷呼氣試驗(yàn)的SIBO陽性率分別為44%和22%；若兩法相結(jié)合，則乳果糖呼氣試驗(yàn)的總SIBO檢出率可提高至60%（其中部分患者為氫、甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果雙陽性者）[17]。換言之，同時(shí)檢測呼氣中的氫和甲烷水平，有助于提高呼氣試驗(yàn)SIBO診斷的準(zhǔn)確性。在甲烷呼氣試驗(yàn)中，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診斷為SIBO陽性[17]：①基線甲烷水平≥12 mg/L，且每次間隔20 min重復(fù)檢測2次，甲烷水平均≥12 mg/L；②90 min內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)早期升高的高平峰，其峰值較基線升高≥10 mg/L。

近年來，硫化氫作為一種重要的腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物，其在SIBO診斷中的價(jià)值也逐步顯現(xiàn)[18]。郭懷珠等[19]研究了硫化氫呼氣試驗(yàn)在SIBO診斷中的應(yīng)用潛力。他們對300名高校學(xué)生分別進(jìn)行了乳果糖氫-甲烷聯(lián)合呼氣試驗(yàn)（lactulose hydrogen-methane breath test， LHMBT）和硫化氫呼氣試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在203名有SIBO樣癥狀的學(xué)生中，99名（48.8%）學(xué)生的LHMBT結(jié)果陽性；在無SIBO樣癥狀的97名學(xué)生中，38名（39.2%）學(xué)生的LHMBT結(jié)果陽性。該研究還發(fā)現(xiàn)，攝入乳果糖后90 min時(shí)，呼氣中的硫化氫和氫的水平升高值顯著正相關(guān)，且硫化氫絕對值與甲烷水平顯著正相關(guān)。若以服用乳果糖后90 min時(shí)硫化氫絕對值≥62.5 μg/L或較基線升高≥25.0 μg/L為SIBO陽性判斷值，則硫化氫呼氣試驗(yàn)診斷SIBO的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為66.4%、79.1%和73.3%。硫化氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性者的便秘癥狀更突出。乳果糖硫化氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果不但與LHMBT結(jié)果具有較高的一致性，而且在便秘患者中具有更高的SIBO檢出率，故可用作SIBO診斷的重要補(bǔ)充方法。

3 IBS與SIBO的關(guān)聯(lián)

目前，腸道菌群在IBS發(fā)病機(jī)制中的重要作用已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，SIBO與IBS間的關(guān)聯(lián)也越來越受到關(guān)注[20]。但關(guān)于IBS患者的SIBO陽性率，不同研究報(bào)告的數(shù)據(jù)差異很大（4% ～ 78%）[21]，這可能與SIBO診斷方法和所用技術(shù)不同有關(guān)。

2014年，Ghoshal等[20]對80例符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者進(jìn)行SIBO檢測，以小腸液抽吸培養(yǎng)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，比較了葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)（呼氣中的氫水平在90 min內(nèi)較基線升高≥20 mg/L）與乳果糖氫呼氣試驗(yàn)診斷SIBO的準(zhǔn)確性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共有15例（19%）患者小腸液抽吸培養(yǎng)結(jié)果為SIBO陽性，其中4例葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果也呈陽性，而65例SIBO陰性患者中沒有1例葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果呈陽性（靈敏度27%，特異度100%）。無論是SIBO陽性還是陰性，所有患者在乳果糖氫呼氣試驗(yàn)中均無雙峰出現(xiàn)。5例（33%）SIBO陽性患者和23例（35%）SIBO陰性患者在乳果糖氫呼氣試驗(yàn)中出現(xiàn)早期氫峰值（靈敏度33%，特異度65%）。SIBO陽性患者的腹瀉率、大便松散率更高，每周排便次數(shù)更多?？傊?，葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)診斷SIBO的特異度為100%，但靈敏度低，而乳果糖氫呼氣試驗(yàn)的診斷性能很差。該研究樣本量偏小，結(jié)論可能存在偏倚，故2020年，Ghoshal等[21]又就IBS患者的SIBO陽性情況進(jìn)行了薈萃分析。在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的所有研究（22項(xiàng)乳果糖氫呼氣試驗(yàn)、17項(xiàng)葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)、5項(xiàng)空腸液抽吸培養(yǎng)和3項(xiàng)多法組合檢測研究）中，共有36.7%的IBS患者呈SIBO陽性。葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)和空腸液抽吸培養(yǎng)檢出的IBS患者SIBO陽性率分別為健康對照者組的2.6和8.3倍。腹瀉型IBS患者較其他亞型IBS患者更可能出現(xiàn)SIBO。

Gasbarrini等[22]使用葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)檢測SIBO，發(fā)現(xiàn)65例IBS患者的陽性率為31%，而在102例健康對照者中僅為4%。Pimentel等[23]使用乳果糖氫呼氣試驗(yàn)檢測SIBO，結(jié)果顯示111例IBS患者的陽性率為84%，而在健康對照者中僅為20%。Erdogan等[24]對68例IBS患者進(jìn)行SIBO檢測，發(fā)現(xiàn)甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性的患者比例為10.3%，氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性的患者比例為47.1%。在不同亞型的IBS患者中，SIBO陽性率也不同，其中腹瀉型IBS患者較便秘型IBS患者更易出現(xiàn)SIBO陽性[25]。筆者的研究還發(fā)現(xiàn)，60%的IBS患者乳果糖氫或甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性；便秘型IBS患者甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性的比例高于腹瀉型IBS患者（分別為42.9%和10.7%），腹瀉型IBS患者氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性的比例高于便秘型IBS患者（分別為60.7%和14.3%），提示不同的菌群及其代謝產(chǎn)物可能與不同的IBS亞型相關(guān)[17]。便秘型IBS患者的腸道甲烷水平較高，這會(huì)降低患者餐后血清5-羥色胺水平，從而減慢腸道運(yùn)動(dòng)，造成便秘[24]。Pimentel等[26]的研究顯示，甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性與功能性便秘和IBS相關(guān)便秘顯著相關(guān)，且此相關(guān)性在各年齡段IBS患者中均存在。

4 SIBO相關(guān)IBS的治療

對SIBO患者的治療目標(biāo)是通過消除小腸細(xì)菌的過度生長來緩解SIBO相關(guān)癥狀，這通常使用抗生素治療即可實(shí)現(xiàn)。但一些患者經(jīng)抗生素治療后仍有癥狀，表明可能還存在其他潛在的病因（如小腸運(yùn)動(dòng)障礙、長期使用質(zhì)子泵抑制劑等）或細(xì)菌已有耐藥性[27]，此時(shí)須采取相應(yīng)的處理措施。

截至目前，歐美還未批準(zhǔn)過SIBO的治療藥物。利福昔明是迄今研究得最多的SIBO治療藥物。盡管在不同的研究中，SIBO的檢測方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同，利福昔明的治療劑量和治療時(shí)間也有所差異，但結(jié)果大多肯定了利福昔明的療效。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，利福昔明治療（600 ～ 1 600 mg/d，持續(xù)5 ～ 28 d）能使70.8%的SIBO患者的葡萄糖或乳果糖氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，而不良事件發(fā)生率僅為4.6%[28]。在所有納入系統(tǒng)評價(jià)的研究中，只有一項(xiàng)研究報(bào)告有6例患者因不良事件而停用了利福昔明治療[29]，另有一項(xiàng)研究報(bào)告有1例患者在使用利福昔明1 200 mg/d治療4周后出現(xiàn)了艱難梭菌感染[30]。

Chedid等[30]對67例SIBO患者給予利福昔明（3次/d，400 mg/次）治療，4周后再次進(jìn)行乳果糖氫呼氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有34%的患者試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。對其中10例利福昔明治療失敗患者給予補(bǔ)救治療（克林霉素，3次/d，300 mg/次；甲硝唑，3次/d，250 mg/次；新霉素，3次/d，500 mg/次）4周，6例（60%）患者乳果糖氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。Low等[31]的研究顯示，對于甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果為陽性的IBS患者，利福昔明（3次/d，400 mg/次）治療10 d的臨床有效率和甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率分別為56%和33%，利福昔明（3次/d，400 mg/次）聯(lián)合新霉素（2次/d，500 mg/次）治療10 d的臨床有效率和甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率分別為85%和87%，提示聯(lián)合新霉素治療能進(jìn)一步提高利福昔明對SIBO的治療效果。

不同研究報(bào)告的利福昔明治療非便秘型IBS（不論有否SIBO）所用劑量及療程差異很大，治療效果差異也很大[28-31]。筆者也曾使用小劑量、短程利福昔明（2次/d，400 mg/次，持續(xù)10 d）治療SIBO相關(guān)IBS患者，治療前后用乳果糖呼氣試驗(yàn)檢測SIBO，發(fā)現(xiàn)SIBO轉(zhuǎn)陰率為53.3%，其中氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率為50%，甲烷呼氣試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率為54.5%，兩種呼氣試驗(yàn)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性的患者比例為33.3%，提示利福昔明小劑量、短程治療也可部分逆轉(zhuǎn)IBS患者的SIBO狀態(tài)[6]。該研究還發(fā)現(xiàn)，利福昔明治療能顯著減輕SIBO陽性IBS患者的腹痛、腹脹程度，改善糞便性狀，提高生活質(zhì)量，且對3個(gè)IBS亞組（腹瀉型、便秘型、混合型）患者的療效相當(dāng)。90%的SIBO相關(guān)IBS患者呼氣中的一氧化氮水平超標(biāo)，提示這些患者體內(nèi)存在低度炎性反應(yīng)。IBS患者呼氣中的一氧化氮水平在使用抗生素治療前沒有顯著差異，治療后則顯著降低，提示利福昔明治療可明顯抑制IBS患者的系統(tǒng)性低度炎性反應(yīng)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后SIBO轉(zhuǎn)陰患者呼氣中一氧化氮水平顯著降低，但SIBO仍為陽性患者呼氣中一氧化氮水平的降低幅度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對于IBS患者，消除SIBO是降低SIBO相關(guān)的系統(tǒng)性低度炎性反應(yīng)的關(guān)鍵。

5 結(jié)語

2009年，美國胃腸病學(xué)會(huì)推薦利福昔明用于非便秘型IBS治療；2015年，美國FDA批準(zhǔn)利福昔明用于腹瀉型IBS治療（1 200 mg/d，持續(xù)4周）[32-33]。但美國FDA沒有明確利福昔明治療腹瀉型IBS時(shí)是否需要檢測患者的SIBO狀態(tài)，同時(shí)目前也無利福昔明治療合并或未合并SIBO的非便秘型IBS患者的療效有否差異的研究報(bào)告。不過，鑒于SIBO與IBS關(guān)系密切，筆者認(rèn)為有必要對所有IBS患者均進(jìn)行簡單易行的聯(lián)合呼氣試驗(yàn)，以明確患者的SIBO狀態(tài)，為臨床應(yīng)用利福昔明精準(zhǔn)治療IBS提供更多的參考依據(jù)。

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