楊天寧，楊會(huì)軍，金芳梅，胡樂(lè)樂(lè)，楊娟娟，王愛(ài)華，蘇小軍，王海東（.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；.甘肅省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病中心，甘肅 蘭州 730000）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是由于免疫紊亂導(dǎo)致促炎因子和抑炎因子失衡而產(chǎn)生的自身免疫病。輔助性T17 細(xì)胞（T helper 17，Th17）是Heon Park 等于2005 年發(fā)現(xiàn)的一種新的特異性分泌IL-17 等促炎因子的CD4+T 細(xì)胞亞群[1]，Th17 細(xì)胞的過(guò)度分化可導(dǎo)致RA 加重。調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T，Treg）是一類(lèi)具有顯著免疫抑制性的CD4+T 細(xì)胞亞群，主要分泌白細(xì)胞介素10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGFβ）等抑炎因子，Treg 細(xì)胞功能缺陷可導(dǎo)致炎性疾病出現(xiàn)[2]。Th17 細(xì)胞與Treg 細(xì)胞的功能失衡是導(dǎo)致RA重要的發(fā)病機(jī)制之一。中醫(yī)藥防治RA 的歷史悠久，在RA 現(xiàn)代臨床治療實(shí)踐中被廣泛使用，總結(jié)了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和治療策略。近年來(lái)，圍繞中藥及其有效成分調(diào)控Th17/Treg 細(xì)胞失衡及其相關(guān)因子作用的相關(guān)機(jī)制和針對(duì)RA 中藥新藥研究開(kāi)發(fā)和藥理作用機(jī)制已經(jīng)開(kāi)展了大量的研究，本文就此作一概述。

1 Th17/Treg 細(xì)胞失衡及其相關(guān)因子在RA發(fā)病中的作用

CD4+輔助性T 細(xì)胞（CD4+helper cells，Th）是適應(yīng)性免疫細(xì)胞的主要群體之一，在不同的免疫環(huán)境下，初始CD4+T 細(xì)胞能夠激活并分化成為不同的亞群（Th1/Th2/Th17/Tfh/Treg 等）[3]。當(dāng)TGF-β 單獨(dú)存在時(shí)可誘導(dǎo)初始T 細(xì)胞向Treg 方向分化，但是當(dāng)TGF-β和IL-6 共同存在時(shí)會(huì)誘導(dǎo)初始T 細(xì)胞分化向Th17細(xì)胞方向偏移[4]。有研究[5]顯示Th17 細(xì)胞的過(guò)度分化可促進(jìn)RA 的發(fā)展。而Treg 細(xì)胞亞群可通過(guò)抑制Th17 細(xì)胞表達(dá)進(jìn)而緩解自身免疫炎癥反應(yīng)[6]。

IL-17 是由Th17 細(xì)胞分泌的一種促炎因子，不僅能調(diào)控核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）通路上調(diào)IL-6、TNF-α 等促炎因子表達(dá)，導(dǎo)致局部炎癥，還能通過(guò)激活核因子-κB 受體活化因子配體/核因子-κB 受體（nuclear factor-κB receptor activating factor ligand/receptor activator of NF- κB，RANKL/RANK）通路進(jìn)而刺激破骨細(xì)胞生成，加速RA 患者骨破壞[7]。

IL-21 是另一種由Th17 細(xì)胞釋放的前炎癥因子，同時(shí)IL-21 也能促進(jìn)Th17 細(xì)胞的增殖，抑制叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3（forkhead box p3，F(xiàn)oxp3）的表達(dá)，從而抑制Treg 細(xì)胞功能，RA 患者IL-21 的表達(dá)與滑膜細(xì)胞及外周血中Th17 細(xì)胞密切相關(guān)[4，8]。

IL-10 是Treg 細(xì)胞分泌的一種重要抑炎因子，研究發(fā)現(xiàn)IL-10 能夠抑制巨噬細(xì)胞中IL-33 的產(chǎn)生，也能抑制巨噬細(xì)胞中由IL-33/ST2 激活的NF-κB 分泌的炎癥因子，緩解關(guān)節(jié)炎癥[9]。IL-10 還能抑制Th17細(xì)胞中轉(zhuǎn)錄因子孤核受體γt（orphan nuclear receptor，RORγt）的表達(dá)，減少I(mǎi)L-17 的釋放，同時(shí)促進(jìn)Foxp3+Treg 細(xì)胞產(chǎn)生。

TGF-β 是Treg 細(xì)胞分泌的另一種功能復(fù)雜的炎性因子，既有抑炎作用又有促炎的作用，可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)合成Ⅱ型膠原和蛋白聚糖，減少對(duì)軟骨的損害，從而延緩RA 的骨破壞[4]。

Treg 細(xì)胞與Th17 細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子之間通過(guò)相互拮抗作用形成的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)于維持正常免疫應(yīng)答，對(duì)防止自身免疫的發(fā)生具有重要意義。

2 中藥對(duì)RA Th17/Treg 細(xì)胞失衡的調(diào)控作用

中藥及其有效成分具有多靶點(diǎn)、多途徑防治RA的作用，調(diào)控Th17/Treg 細(xì)胞失衡是其發(fā)揮抗RA 作用的有效途徑之一。近年來(lái)關(guān)于調(diào)控RA 中Th17/Treg 細(xì)胞失衡的中藥有效成分的研究頗多，包括生物堿類(lèi)、黃酮類(lèi)、苷類(lèi)、萜類(lèi)、植物多糖、香豆素類(lèi)、多酚類(lèi)、三萜類(lèi)化合物，以及烏梢蛇Ⅱ型膠原蛋白等。涉及的單味中藥有刺山柑和槐米；中藥方劑有獨(dú)活寄生湯、羌活地黃湯、祛風(fēng)消炎湯、清熱活血方和滋腎通絡(luò)方；中成藥有新風(fēng)膠囊、風(fēng)濕寧膠囊、補(bǔ)腎通督膠囊、蠲痹顆粒和尪痹舒等。

2.1 中藥及其有效成分對(duì)RA Th17/Treg 細(xì)胞失衡的調(diào)控作用見(jiàn)表1 和表2。

表2 單味中藥對(duì)RA Th17/Treg 細(xì)胞失衡的調(diào)控作用Table 2 Regulatory effects of single Chinese medicine on the imbalance of Th17/Treg cell in rheumatoid arthritis

2.2 中藥復(fù)方對(duì)RA Th17/Treg 細(xì)胞失衡的調(diào)控作用見(jiàn)表3。

表3 中藥復(fù)方對(duì)RA Th17/Treg 細(xì)胞失衡的調(diào)控作用Table 3 Regulation of Chinese medicine compound on rheumatoid arthritis Th17/Treg cell imbalance

3 中藥及其有效成分調(diào)控Th17/Treg 細(xì)胞失衡的作用靶點(diǎn)

抑炎因子和促炎因子表達(dá)水平的變化及比例的失衡是RA 發(fā)作的關(guān)鍵所在，也是中藥及有效成分調(diào)控Th17/Treg 細(xì)胞失衡來(lái)防治RA 的作用靶點(diǎn)。現(xiàn)將近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的中藥及其活性成分及方劑調(diào)控Th17/Treg 細(xì)胞失衡來(lái)治療RA 的作用靶點(diǎn)進(jìn)行匯總。分別見(jiàn)表4、表5。

表4 中藥及其有效成分調(diào)控RA Th17/Treg 細(xì)胞失衡的作用靶點(diǎn)Table 4 Targets of Chinese medicine in regulating the imbalance of Th17/Treg cell in rheumatoid arthritis

表5 中藥復(fù)方調(diào)控RA 中Th17/Treg 細(xì)胞失衡的作用靶點(diǎn)Table 5 Targets of Chinese medicine compound in regulating the imbalance of Th17/Treg cell in rheumatoid arthritis

4 相關(guān)信號(hào)通路

信號(hào)通路是當(dāng)下藥物作用機(jī)制研究的熱點(diǎn)之一，目前已發(fā)現(xiàn)多條信號(hào)通路與RA 相關(guān)。其中Toll-like受體（toll-like receptor，TLR）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與RA 的發(fā)病密切相關(guān)，上調(diào)IL-10 可抑制TLR 的過(guò)度活化及向下游通路傳遞信號(hào)，誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡[11]。Janus 激酶（Janus kinase，JAK）/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducers and activators of transcription 3，STAT3）信號(hào)通路廣泛參與炎癥因子IL-6、TNF-α等的轉(zhuǎn)化合成，激活JAK/STAT3 通路，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加速RA 病程發(fā)展，而抑制JAK/STAT3 信號(hào)可使CIA 大鼠Th17/Treg 細(xì)胞平衡向Treg 細(xì)胞偏移[17]。TGF-β 信號(hào)通路在RA 的發(fā)病中也發(fā)揮重要作用，RA 患者滑膜組織中TGF-β 信號(hào)的抑制性調(diào)節(jié)蛋白Smad7 表達(dá)明顯被抑制，并且敲除CIA 小鼠Smad7 蛋白，則會(huì)顯著增加滑膜組織中Th17 細(xì)胞數(shù)量，使Th17/Treg 細(xì)胞比例上調(diào)，加重小鼠炎癥[31]。絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）通路在Th17/Treg 細(xì)胞免疫平衡中發(fā)揮重要的作用，通過(guò)抑制過(guò)亢的MAPKs 通路，能夠重新活化被抑制的Th2 和Treg 細(xì)胞，并能使異常增殖的Th1 和Th17 細(xì)胞受到抑制，從而影響T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫平衡[36]。近年來(lái)也發(fā)現(xiàn)RANK/RANKL 通路參與了T 細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)，局部高水平的IL-17 可明顯增加RANK/RANKL 表達(dá)，促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成，加速RA 患者骨破壞[57]。隨著RA 研究的不斷深入，腸道菌群失衡和RA 發(fā)病的關(guān)系也得到了驗(yàn)證，中藥對(duì)腸道微環(huán)境的調(diào)節(jié)具有顯著作用，研究證實(shí)中藥復(fù)方清熱活血方能通過(guò)腸關(guān)節(jié)軸，調(diào)節(jié)腸道菌群，影響Th17/Treg 細(xì)胞平衡，達(dá)到治療RA 的目的[50]?，F(xiàn)將中藥及其有效成分作用于RA Th17/Treg細(xì)胞的相關(guān)通路研究進(jìn)行匯總。見(jiàn)表6。

表6 中藥調(diào)控RA 中Th17/Treg 細(xì)胞失衡相關(guān)的信號(hào)通路Table 6 Related signaling pathways of Chinese medicine in regulating the imbalance of Th17/Treg cell in rheumatoid arthritis

5 討論

RA 屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇?！端貑?wèn)·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！敝赋霰宰C發(fā)病的主要外因是外感六淫中的風(fēng)寒濕邪，并因素體陽(yáng)盛陰虛者其邪易從熱化而發(fā)展為熱痹。本病發(fā)病主要與素體本虛、正氣不足有關(guān)，外感風(fēng)寒濕邪為發(fā)病條件，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。RA 分為風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)、痰瘀痹阻、氣血兩虛、肝腎不足、氣陰兩虛8 個(gè)證型，以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀、益氣、養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎等為治法[58]。這與中醫(yī)藥調(diào)控RA 中Th17/Treg 細(xì)胞失衡的功效基本契合。從中醫(yī)理論體系的角度思考，抓住關(guān)鍵病機(jī)，方可全面、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)中藥干預(yù)RA 中Th17/Treg 細(xì)胞失衡的作用機(jī)制。目前，中藥調(diào)控RA 中Th17/Treg 細(xì)胞失衡的作用主要有以下兩個(gè)方面：一是干預(yù)初始T細(xì)胞分化，通過(guò)調(diào)控TGF-β 和IL-6 等影響轉(zhuǎn)錄因子RORγt 和FoxP3 表達(dá)，抑制其向Th17 細(xì)胞分化，誘導(dǎo)其向Treg 細(xì)胞方向分化，逆轉(zhuǎn)Th17/Treg 失衡狀態(tài)。二是改善Th17 細(xì)胞免疫應(yīng)答，調(diào)控Treg 細(xì)胞免疫抑制，促進(jìn)Treg 細(xì)胞表達(dá)IL-10 等抑炎因子，抑制Th17 細(xì)胞分泌IL-17 等致炎因子，減緩關(guān)節(jié)等組織的過(guò)度炎癥損傷，控制RA 的疾病進(jìn)展。信號(hào)通路在調(diào)控RA Th17/Treg 細(xì)胞失衡方面發(fā)揮著重要作用。張逢等[59]研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒濕外邪通過(guò)JAK/STAT通路能激活Th17 細(xì)胞分化，并抑制Treg 細(xì)胞分化，導(dǎo)致Th17/Treg 細(xì)胞失衡，從而促進(jìn)大鼠關(guān)節(jié)炎發(fā)病。黃芩苷和黃芪糖蛋白均可通過(guò)JAK/STAT 通路逆轉(zhuǎn)RA 中Th17/Treg 細(xì)胞失衡，緩解RA 病情發(fā)展。

綜上所述，中藥通過(guò)調(diào)控Th17/Treg 細(xì)胞失衡以防治RA 的作用及其機(jī)制研究已取得豐富的研究成果，可為中醫(yī)藥臨床治療RA 及后續(xù)的藥理作用機(jī)制研究提供參考。但是，目前尚不能闡明中藥治療RA的具體作用機(jī)制，有待于開(kāi)展更深入的探討，從分子水平上深入研究中藥與信號(hào)通路及其相關(guān)細(xì)胞因子之間潛在的關(guān)聯(lián)性，以進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥防治RA的應(yīng)有價(jià)值。