董桃花 李偉 黃樂林 鄧小兵 黃修海

（1 江西省九江市第三人民醫(yī)院麻醉科 九江 332000；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)廬山康復(fù)療養(yǎng)中心麻醉科 江西九江 332000）

老年群體年齡較大，機(jī)體代謝能力減弱，加之多合并基礎(chǔ)疾病，對麻醉的耐受性降低，麻醉風(fēng)險較高，這對其圍術(shù)期麻醉也提出了更高要求[1～2]，因此選取對生理干擾小的麻醉方案是老年上腹部手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肌松是腹部手術(shù)的必需條件，手術(shù)的成功與否與麻醉肌松效果及圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定密切相關(guān)，若麻醉效果不佳，會影響手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[3～4]。殘余肌松是導(dǎo)致術(shù)后誤吸、呼吸道梗阻等不良后果的重要因素，會引發(fā)術(shù)后呼吸功能障礙，給患者的生命安全帶來一定威脅[5～6]。羅庫溴銨、順式阿曲庫銨屬臨床常用的肌松藥物，明確老年患者上腹部手術(shù)中運(yùn)用羅庫溴銨、順式阿曲庫銨的可行性與安全性，對于指導(dǎo)臨床麻醉用藥意義重大。本研究以擇期行上腹部手術(shù)治療的100 例老年患者為研究對象，比較羅庫溴銨、順式阿曲庫銨在術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月至2021 年12 月于本院擇期行上腹部手術(shù)治療的100 例老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50 例。對照組男26 例，女24 例；年齡60～84 歲，平均年齡（72.59±5.36） 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.6～27.1 kg/m2，平均BMI（23.79±1.65）kg/m2。觀察組男27例，女23 例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.66±5.48）歲；BMI 19.5～27.3 kg/m2，平均BMI（23.71±1.60）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征；年齡60～85 歲，且心肺功能良好；無麻醉禁忌證；病歷有關(guān)資料齊全；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他全身系統(tǒng)性疾?。挥行?、肺、肝、腎功能異常；血紅蛋白含量低100 g/L；對本研究所用藥物過敏；合并酒精、藥物依賴史。

1.3 麻醉方法 兩組均根據(jù)具體病因行上腹部手術(shù)治療。麻醉方案：術(shù)前30 min 給予兩組患者50 mg 鹽酸哌替啶注射液（國藥準(zhǔn)字H63020022）和0.5 mg 硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H35020369）肌內(nèi)注射，右臂外開放外周靜脈通道，連接生命體征監(jiān)護(hù)儀；采用全憑靜脈麻醉，靜脈注射1.5～2.5 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準(zhǔn)字H20213605）復(fù)合2～3 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20123297）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；麻醉維持采用6～12 mg/（kg·h）丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液復(fù)合8～16 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030199）。待患者意識及睫毛反射消失，觀察組給予0.6 mg/kg 羅庫溴銨注射液（國藥準(zhǔn)字H20103495），術(shù)中根據(jù)需要追加5～10 mg 羅庫溴銨注射液。對照組在意識及睫毛反射消失后則給予0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20183357），術(shù)中根據(jù)需要追加0.5～2.0 mg 注射用苯磺順阿曲庫銨，維持術(shù)中四個成串刺激（TOF）計數(shù)在1～2；待麻醉滿意后行氣管插管，連接呼吸機(jī)控制呼吸。

1.4 觀察指標(biāo) （1）肌松效應(yīng)指標(biāo)。統(tǒng)計兩組肌松起效、完全肌松時間與肌松維持時間。（2）TOF 比值與殘余肌松發(fā)生率?；颊咭庾R消失后以NMT Mechanosensor 肌松監(jiān)測儀中TOF 模式（波寬0.2 ms，頻率2 Hz，電流50 mA，間隔20 s）監(jiān)測肌松效果，記錄兩組肌松起效時間（TOFr 從100 至0 的時間）、臨床作用時間（TOFr 從0 恢復(fù)至25%的平均時間）等，以及拔管時、出手術(shù)室時、入復(fù)蘇室（PACU）及出PACU 時的TOF 比值（第四個顫搐與第一個顫搐比值，TOF ratio T4/T1）；以拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入PACU 后的TOF 比值＜0.9 為發(fā)生殘余肌松標(biāo)準(zhǔn)，對比兩組殘余肌松發(fā)生率。（3）呼吸功能。拔管后10 min 和40 min，采用美國Medgraphics（麥加菲）PlatinumEliteDL 型體描肺功能儀檢測兩組用力肺活量（FVC）、1 秒鐘用力呼氣容積（FEV1）。（4）不良反應(yīng)。統(tǒng)計皮膚潮紅、支氣管痙攣等的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌松效應(yīng)指標(biāo)對比 觀察組肌松起效時間、完全肌松時間短于對照組，肌松維持時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肌松效應(yīng)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組肌松效應(yīng)指標(biāo)對比（±s）

?

2.2 兩組呼吸功能對比 拔管后10 min 和40 min兩組FVC、FEV1相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸功能對比（L，±s）

表2 兩組呼吸功能對比（L，±s）

?

2.3 兩組TOF 比值與殘余肌松發(fā)生率對比 拔管時、出手術(shù)室時觀察組TOF 比值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；入PACU 時、出PACU 時兩組TOF 比值及殘余肌松發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組TOF 比值與殘余肌松發(fā)生率對比（±s）

?

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%（2/50）（皮膚潮紅1 例，支氣管痙攣1 例），與對照組的4.00%（4/50）（皮膚潮紅2 例，支氣管痙攣2 例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.177，P=0.674）。

3 討論

上腹部手術(shù)是治療肝、膽、胃等病變的常用手段，其手術(shù)成功率與預(yù)后均較佳，在老年患者中同樣具有較高的可行性[7～8]。上腹部手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，術(shù)中會造成臟器牽拉，手術(shù)刺激較大，極易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動力學(xué)變化。加之老年患者手術(shù)及麻醉耐受程度較低，對多種麻醉劑耐受性較差，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[9～10]。麻醉方案是影響患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的重要原因之一，因此選擇對機(jī)體功能影響較輕微、安全性較高的麻醉手段對于改善老年上腹部手術(shù)患者預(yù)后尤為重要。

肌松藥物是腹部手術(shù)必備藥物，肌松效果是保障手術(shù)順利開展的重要因素，手術(shù)麻醉期間需盡快選用合適的肌松藥，最大限度地縮短誘導(dǎo)危險期[11～12]。腹部手術(shù)的肌松藥物使用不但要求具有良好的肌松效果，還需具有起效快、恢復(fù)快、對肝腎功能影響小等特點(diǎn)[13～14]。近年來，主要成分為天然生物堿的非去極化型肌肉松弛藥在臨床手術(shù)麻醉中應(yīng)用廣泛，其與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用，利于控制肌肉反應(yīng)，并能夠阻斷神經(jīng)肌肉神興奮的傳輸途徑，降低乙酰膽堿對神經(jīng)的刺激作用。肌松藥物作用持續(xù)時間的長短和強(qiáng)度決定了患者全麻時導(dǎo)管的置入條件，選用合適的麻醉肌松藥物，盡可能地降低誘導(dǎo)期風(fēng)險對保障手術(shù)安全具有重要意義。羅庫溴銨與順式阿曲庫銨均為臨床常見的肌松藥，不同的肌松藥臨床應(yīng)用效果與安全性存在一定差異。順式阿曲庫銨為阿曲庫銨的一種同分異構(gòu)體，與阿曲庫銨具有相似的肌松效應(yīng)和代謝過程，為非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑和骨骼肌松弛劑，在臨床上無組胺釋放作用，其代謝對器官功能依賴較少，且血流動力學(xué)穩(wěn)定[15～16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肌松起效時間、完全肌松時間短于對照組，肌松維持時間長于對照組。表明與順式阿曲庫銨相比，羅庫溴銨起效更快，作用時間更長。其原因?yàn)榱_庫溴銨是一種非去極化甾體類肌松藥，可競爭性地與運(yùn)動神經(jīng)末梢突觸上的膽堿能受體結(jié)合，以拮抗乙酰膽堿作用，具有起效迅速、恢復(fù)快的優(yōu)勢，其對心血管無明顯抑制作用，多由膽汁、肝臟代謝排出，為目前臨床應(yīng)用非去極化肌松藥中藥效發(fā)揮最快的一種。殘余肌松是指運(yùn)用肌松藥術(shù)后一段時間內(nèi)神經(jīng)肌肉功能尚未恢復(fù)到正常水平而造成的呼吸、視覺、吞咽等功能受限情況。TOF 是由頻率為2 Hz 的四個成串刺激組成，神經(jīng)肌肉阻滯程度與TOF 比值間具有良好的相關(guān)性，TOF 比值≥0.9 時才可排除術(shù)后肌松殘余，確保患者的安全。觀察組拔管時、出手術(shù)室時的TOF 比值低于對照組；兩組入PACU、出PACU 時的TOF 比值及殘余肌松發(fā)生率相近。提示老年上腹部手術(shù)患者采用順式阿曲庫銨在拔管時、出手術(shù)室時的肌松恢復(fù)效果優(yōu)于羅庫溴銨，但兩藥物術(shù)后殘余肌松發(fā)生率及入PACU、出PACU 時肌松恢復(fù)效果相當(dāng)。順式阿曲庫銨16%左右經(jīng)腎臟以原形排出，80%經(jīng)Hofmann 消除，血流動力學(xué)更穩(wěn)定[17～18]。同時，順式阿曲庫銨代謝對器官功能的依賴小，在患者的肝臟和腎臟中不存在蓄積，不會加重肝腎的負(fù)擔(dān)，故殘余肌松發(fā)生率較低，其作用效果與患者年齡和肝腎功能無過多關(guān)系，可在老年患者中廣泛應(yīng)用[19～20]。兩組拔管后10 min 和40 min 的FVC、FEV1及不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，表明兩種藥物對患者呼吸功能影響較小，無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，羅庫溴銨較順式阿曲庫銨起效更為迅速且維持時間更長，使用羅庫溴銨的患者在拔管時、出手術(shù)室時的肌松恢復(fù)效果較順式阿曲庫銨差，但術(shù)后殘余肌松發(fā)生率并未增加。