陶海娃,林小容,葉曉潔,安雪微,陳浩然,鄭存慶,吳志鵬

(溫州市第七人民醫(yī)院1.感染管理科;2.行為醫(yī)學(xué)科;3.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,浙江 溫州 325000;4.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,浙江 溫州 325088)

慢性失眠癥(chronic insomnia disorder,CID)為臨床常見的一種睡眠障礙,表現(xiàn)為難以入睡、維持睡眠困難,久而久之可導(dǎo)致日間疲勞、情緒不穩(wěn)、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)及認(rèn)知功能損害等臨床表現(xiàn)。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn),我國(guó)成年人群中發(fā)生CID概率約為9.20%,且多見于女性、醫(yī)務(wù)人員及老年人。有研究[2]指出,CID是情緒障礙的殘留癥狀,同時(shí)也是心血管疾病及軀體性疾病的高危潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。正念療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是在正念理論的基礎(chǔ)上通過系統(tǒng)的正念冥想訓(xùn)練,減輕個(gè)體壓力,加強(qiáng)情緒管理,以達(dá)到提高個(gè)體心身調(diào)節(jié)能力的一種冥想訓(xùn)練方法,對(duì)減輕焦慮、抑郁、疼痛及心理疾病等具有顯著療效[3]。本研究將MBSR應(yīng)用于CID患者中,觀察患者的炎癥介質(zhì)水平、認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量的變化,并分析影響療效的相關(guān)因素,以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性選取2020年2月—2021年2月于溫州市第七人民醫(yī)院和溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的62例CID[3]患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(予以常規(guī)藥物治療)與觀察組(在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上予以正念療法)各31例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～55歲,②失眠時(shí)間至少3個(gè)月以上,③日間功能受損;排除標(biāo)準(zhǔn):①患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,②伴有精神疾病;2組性別、年齡、病程、高血壓和糖尿病史例數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)溫州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,所有研究對(duì)象知情同意。

1.2 正念療法 觀察組患者在醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)下學(xué)習(xí)、練習(xí)正念,直至掌握正念療法。①身體掃描:取平臥位,閉上雙眼,引導(dǎo)患者調(diào)整呼吸,從左腳腳趾開始,指導(dǎo)患者依次體驗(yàn)身體不同部位,最后至頭頂,以此建立身體和心理的有效聯(lián)系。②坐禪:取舒適臥位,指導(dǎo)患者腹部起伏運(yùn)動(dòng)隨著呼吸頻率變化,觀察鼻端與呼吸接觸的感受,注意力集中在腹部起伏運(yùn)動(dòng)或鼻端與呼吸接觸的感受上。③正念瑜伽:將正念冥想結(jié)合哈達(dá)瑜伽,指導(dǎo)患者練習(xí)瑜伽動(dòng)作時(shí),關(guān)注當(dāng)下身心感覺,將呼吸、運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)、思維、情緒融為一體。④行禪:引導(dǎo)患者進(jìn)入冥想狀態(tài),通過身體和地面的接觸感受腳踩在地上的感覺,并注意腳的每一個(gè)動(dòng)作。干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月,5次/周。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 一般資料 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的病歷調(diào)查表,由專業(yè)醫(yī)師收集CID患者的臨床資料,包括年齡、性別、文化程度、病程、抗失眠藥應(yīng)用是否合理、是否合并高血壓及糖尿病等。不合理用藥判定標(biāo)準(zhǔn):單次劑量過大、藥物重復(fù)使用、藥物不合理聯(lián)用及不良反應(yīng)超出耐受。

1.3.2 療效和復(fù)發(fā) 參見文獻(xiàn)[4]判定療效。治愈:患者夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)>6 h或恢復(fù)正常,且睡眠深沉,醒后精神充足;顯效:睡眠時(shí)長(zhǎng)較干預(yù)前增加3 h以上,睡眠深度增加;有效:睡眠時(shí)長(zhǎng)較干預(yù)前增加≤3 h,失眠癥狀有所減輕;無效:與干預(yù)前相比,無改善,甚至加重。治療總有效率為顯效和有效患者的占比。隨訪24周,記錄期間患者失眠復(fù)發(fā)情況。

1.3.3 量表評(píng)分 干預(yù)前及干預(yù)后8周、12周、24周,應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MOCA)、14項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale,HAMA-14)、17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAMD-17)評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能和焦慮、抑郁情況。PSQI總分為0～21分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差;MOCA評(píng)估內(nèi)容包括執(zhí)行和視空間(5分)、命名(3分)、注意(6分)、言語(3分)、抽象(2分)、記憶(5分)、定向(6分),總分30分,共12道題,得分越高表示認(rèn)知功能越好;HAMA-14、HAMD-17各有14個(gè)、17個(gè)條目,按照無、輕、中、重、極重5個(gè)等級(jí)評(píng)估,總分>7分表示有焦慮,總分>8分表示有抑郁。

1.3.4 炎癥介質(zhì) 干預(yù)前及干預(yù)后8周、12周、24周,采集患者空腹靜脈血3 mL,離心處理后采用ELISA法測(cè)定IL-1β、TNF-α、CRP、NFκB水平,試劑盒由美國(guó)R&D Systems公司提供。

2 結(jié)果

2.1 療效和復(fù)發(fā) 干預(yù)后,觀察組顯效18例(58.06%)、有效8例(25.81%)、無效5例(16.13%),總有效率為83.87%,;對(duì)照組顯效12例(38.71%)、有效7例(22.58%)、無效12例(38.71%),總有效率為61.29%;2組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.971,P=0.041)。觀察組和對(duì)照組干預(yù)后的入睡潛伏期均較干預(yù)前縮短,實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間,觀察組26例治療有效的患者有2例出現(xiàn)復(fù)發(fā),對(duì)照組19例治療有效的患者有6例出現(xiàn)復(fù)發(fā),觀察組復(fù)發(fā)率(7.69%)低于對(duì)照組(31.57%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log Rankχ2=4.391,P=0.036)。

2.2 睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能評(píng)分 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,2組PSQI評(píng)分、MOCA評(píng)分的時(shí)點(diǎn)、組間、交互比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組干預(yù)前PSQI評(píng)分、MOCA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后8周、12周、24周,觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組,而MOCA評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)患者的PSQI與MOCA評(píng)分比較分)

2.3 焦慮和抑郁評(píng)分 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示:2組HAMA評(píng)分時(shí)點(diǎn)、組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而交互比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組HAMD評(píng)分時(shí)點(diǎn)、組間、交互比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示:干預(yù)前,2組HAMA、HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后8周、12周、24周,觀察組HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后2組焦慮、抑郁評(píng)分比較分)

2.4 炎癥介質(zhì)水平 2組干預(yù)后8周、12周、24周,IL-1β、TNF-α、CRP、NFκB水平均比干預(yù)前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=1629.416、5 894.728、1 924.770、1 444.946,均P<0.001);2組間在各時(shí)間點(diǎn)的IL-1β、TNF-α、CRP、NFκB水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 療效的單因素和多因素分析 根據(jù)療效將62例患者分為有效組(n=45)與無效組(n=17),2組在年齡、性別、文化程度、病程、抗失眠藥應(yīng)用是否合理上,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以治療效果為因變量(無效=1,有效=0),以年齡(≥60歲=1,<60歲=0)、性別(女性=1,男性=0)、文化程度(小學(xué)及以下=1,中學(xué)=2,高中及以下=0)、病程(>5年=1,1～5年=2,<1年=0)、抗失眠藥物應(yīng)用是否合理(1不合理=1,合理=0)為自變量,進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡≥60歲、女性、小學(xué)及以下學(xué)歷、病程>5年、抗失眠藥物應(yīng)用不合理是影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 影響療效的二元Logistic回歸分析

3 討論

睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能缺損具有一定相關(guān)性,即失眠越重,注意力不集中、思考和判斷能力下降也會(huì)隨之增加[9]。神經(jīng)影像學(xué)研究[10]也表示,CID患者腦區(qū)多個(gè)涉及認(rèn)知和情感調(diào)節(jié)等區(qū)域功能存在分化異常等情況,故推測(cè)這些異常可能是引起失眠和認(rèn)知障礙的潛在病理基礎(chǔ)。同時(shí)也進(jìn)一步說明失眠伴隨認(rèn)知功能缺損。因此在治療中不僅僅是改善患者的睡眠質(zhì)量,還需提高患者的認(rèn)知能力。研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后的MOCA評(píng)分高于干預(yù)前,而HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于干預(yù)前,且與單純采用常規(guī)藥物治療的對(duì)照組相比,上述指標(biāo)改善更為明顯,由此說明MBSR的應(yīng)用不僅能改善睡眠質(zhì)量,還能提高患者認(rèn)知功能和減輕負(fù)面情緒。有研究[11-12]指出,炎癥介質(zhì)參與了失眠的發(fā)生發(fā)展,其中,白細(xì)胞介素(IL)-1β和TNF-α已被確定為重要的睡眠相關(guān)物質(zhì);同時(shí),促炎細(xì)胞因子也與認(rèn)知功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,2組患者干預(yù)前的IL-1β、TNF-α、CRP、NFκB均高于正常人群。經(jīng)分析可能與失眠引起的一系列神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)有關(guān),通過上調(diào)去甲腎上腺素水平,導(dǎo)致機(jī)體炎癥標(biāo)志物釋放入血,引起IL-1β、TNF-α、CRP含量上升,同時(shí)也能導(dǎo)致NFκB激活[13]。但經(jīng)相應(yīng)干預(yù)后,上述炎癥介質(zhì)指標(biāo)得到明顯降低,由此可見睡眠質(zhì)量的改善能間接降低炎癥介質(zhì)對(duì)機(jī)體的影響。

綜上所述,正念療法用于CID患者中有利于改善認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量,但需注意年齡、性別、教育程度、病程、抗失眠藥物應(yīng)用是否合理等危險(xiǎn)因素,可影響干預(yù)效果。