李粉 谷新林 單靈鶯 劉艷

摘 要 目的：分析上海市普陀區(qū)內(nèi)某建筑工地一起因工人體檢發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生及處置情況。方法：對(duì)疑似患者開展流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查，開展痰涂片、痰培養(yǎng)及GeneXpert檢測(cè)，并落實(shí)隔離工作。對(duì)確診患者排摸密切接觸者，并對(duì)其進(jìn)行肺結(jié)核篩查。結(jié)果：該工地工人體檢共發(fā)現(xiàn)14名疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查確診肺結(jié)核3例，其中一例GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性，病例之間無(wú)直接聯(lián)系。排摸肺結(jié)核患者密切接觸者11名，均排除活動(dòng)性肺結(jié)核。結(jié)論：盡早發(fā)現(xiàn)建筑工地等流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者，及時(shí)開展疫情處置，是阻止疫情蔓延的重要前提。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)核；建筑工地；流動(dòng)人口；疫情處置

中圖分類號(hào)：R52 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）08-0044-05

引用本文 李粉， 谷新林， 單靈鶯， 等. 一起建筑工地疑似肺結(jié)核聚集性疫情調(diào)查[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（8）： 44-48.

Investigation of a suspected tuberculosis cluster epidemic in a construction site

LI Fen， GU Xinlin， SHAN Lingying， LIU Yan

（Department of Chronic Communicable Diseases Prevention and Control of Putuo District Center for Disease Prevention and Control， Shanghai 200333， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the occurrence and disposal of a suspected pulmonary tuberculosis（TB） epidemic in a construction site in Putuo District of Shanghai. Methods： The suspected pulmonary tuberculosis patients were investigated by epidemiological questionnaire， sputum smear， sputum culture and GeneXpert detection， and isolation work was carried out. The confirmed pulmonary tuberculosis patients were excluded from close contacts and screened for tuberculosis. Results： A total of 14 suspected pulmonary tuberculosis patients were found in the physical examination of the workers at the construction site， 3 cases of pulmonary tuberculosis were confirmed by laboratory examination and imaging examination， one case was positive for GeneXpert， and there was no direct connection between the patients. There were 11 close contacts with pulmonary tuberculosis patients， and active pulmonary tuberculosis was excluded. Conclusion： Early detection of active tuberculosis patients in the construction sites and other migrant population， and timely disposal of the epidemic situation are the important prerequisite to prevent the spread of the epidemic.

KEY WORDS pulmonary tuberculosis； construction site； migrant population； disease disposal

結(jié)核病的蔓延是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，全球大規(guī)模流動(dòng)人口數(shù)量增加是肺結(jié)核防制工作面臨的重大挑戰(zhàn)與難題。建筑工地相比于其他行業(yè)單位具有用工涉及外來(lái)人口地域廣、人員密度高、流動(dòng)性快等特點(diǎn)，更有利于結(jié)核病等傳染病的流行和傳播[1-2]。流動(dòng)人口自我保健意識(shí)較差或根本無(wú)暇顧及個(gè)人健康狀況，醫(yī)療支付能力低，發(fā)病后就診延誤，易導(dǎo)致結(jié)核菌在人群傳播[3]。本研究針對(duì)上海市普陀區(qū)內(nèi)某建筑工地發(fā)生的一起疑似肺結(jié)核聚集性疫情進(jìn)行調(diào)查分析，為進(jìn)一步提高流動(dòng)人口肺結(jié)核防控能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

將某建筑工地體檢中醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告全部疑似肺結(jié)核病例，和經(jīng)上海市市、區(qū)級(jí)3位專家讀片復(fù)核診斷后胸片異常不能排除結(jié)核者，以及確診肺結(jié)核患者全部密接接觸者作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的流行病學(xué)專業(yè)人員對(duì)疑似肺結(jié)核病例一對(duì)一開展流行病學(xué)調(diào)查，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)患者的基本情況、發(fā)病經(jīng)過(guò)、疫苗接種史、結(jié)核病患者接觸史和生活、工作環(huán)境等進(jìn)行調(diào)查，詢問(wèn)病史并查體征，本次到上海的路程經(jīng)過(guò)及排查同住密接人員等。通過(guò)詢問(wèn)工地管理人員和部分居住工人來(lái)了解該工地目前住宿人員情況，宿舍分布，就餐及工作時(shí)間等情況。

1.3 診斷方法

對(duì)疑似肺結(jié)核病例進(jìn)行胸部CT檢查，并開展3次痰涂片抗酸桿菌檢查、2次痰分枝桿菌培養(yǎng)檢查（以下簡(jiǎn)稱痰涂片和痰培養(yǎng)）及GeneXpert檢測(cè)。對(duì)肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行胸部X片攝影檢查（以下簡(jiǎn)稱胸片），必要時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查，并進(jìn)一步對(duì)胸片/CT檢查異常者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)和GeneXpert檢測(cè)。按照國(guó)家肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)《WS288—2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行病例診斷和分類。

1.4 變量定義

肺結(jié)核患者密切接觸者定義為肺結(jié)核患者直接接觸人員，主要為該工地內(nèi)同住一間宿舍人員，以下簡(jiǎn)稱密接。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 建筑工地體檢情況

該工地現(xiàn)有工人約560人，截止調(diào)查開展時(shí)，共有272人參加體檢，體檢人員主要為新入職工人。體檢項(xiàng)目包含胸片、內(nèi)科、外科、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能。

2.2 疑似肺結(jié)核病例篩查情況

在工地272名體檢職工中共發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病例8例，7例轉(zhuǎn)診至普陀區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院診治。其中3例確診活動(dòng)性肺結(jié)核，1例為陳舊性胸膜炎，3例排除活動(dòng)性肺結(jié)核。另外1例疑似病例回河南診治后，排除活動(dòng)性肺結(jié)核。同時(shí)組織上海市市、區(qū)級(jí)3位專家讀片復(fù)核診斷后，發(fā)現(xiàn)還有6例胸片異常不能排除結(jié)核。其中4例疑似病例轉(zhuǎn)診至普陀區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院診治，均排除活動(dòng)性肺結(jié)核；1例自行前往江蘇診治，排除活動(dòng)性肺結(jié)核；1例返鄉(xiāng)至重慶診治，電話隨訪排除活動(dòng)性肺結(jié)核。疑似病例篩查情況見表1。

2.3 建筑工地宿舍分布

該建筑工地內(nèi)部提供臨時(shí)住宿，居住工人約350人，其他工人自行在工地外居住。工人臨時(shí)宿舍共21棟，圍繞建筑項(xiàng)目四周散在分布。每棟宿舍1～3層不等，每棟1～30間房不等，每層1～11間房不等。每間工人宿舍面積約20 m2，有1門1窗，平均住4～5人，通風(fēng)情況較差。每層宿舍配有公用衛(wèi)生間和洗漱間各一間，每棟宿舍配有一個(gè)公用浴室。該工地食堂制作餐食，分裝成盒飯，不提供堂吃。工人工作大部分為室外作業(yè)，工人每天工作時(shí)長(zhǎng)約9 h，每周工作天數(shù)不固定。工地宿舍分布見圖1。圖中大寫英文字母代表宿舍編號(hào)，僅表示位置與實(shí)際大小比例無(wú)關(guān)；數(shù)字對(duì)應(yīng)疑似病例編號(hào)。

2.4 確診病例檢查及篩查

3例確診病例均不在同一宿舍居住，且無(wú)日常接觸，共劃定活動(dòng)性肺結(jié)核患者密接者11例，經(jīng)胸片篩查均排除活動(dòng)性肺結(jié)核。詳見表2。

3 應(yīng)急處置

接到該工地體檢中出現(xiàn)8例疑似肺結(jié)核病例報(bào)告后，上海市普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心第一時(shí)間開展了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和處置工作，落實(shí)相關(guān)措施，并提出相關(guān)工作建議：（1）督促疑似病例至定點(diǎn)醫(yī)院就診，以明確診斷；并督促工地管理人員做好疑似病例隔離工作，根據(jù)現(xiàn)有條件，劃出2間隔離宿舍，確保隔離宿舍與其他宿舍相距一定距離，并將疑似病例集中遷至隔離宿舍居住，以便后續(xù)開展相應(yīng)疫情處置工作。（2）3名確診患者均經(jīng)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院確診后繼續(xù)居住工地內(nèi)隔離宿舍，強(qiáng)化期治療期間暫停崗位工作，并由居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病患者督導(dǎo)管理醫(yī)師（簡(jiǎn)稱“管理醫(yī)師”）對(duì)其開展訪視并落實(shí)治療管理。因3名患者均為非本市戶籍，且病例本人要求返鄉(xiāng)治療，管理醫(yī)師協(xié)助聯(lián)系常住地址結(jié)核管理部門后交接病情，3名患者均返鄉(xiāng)治療，后續(xù)在滬管理醫(yī)師定期進(jìn)行電話訪視。（3）根據(jù)肺結(jié)核患者密接判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)3名確診病例接觸人員進(jìn)行排摸，對(duì)所有密接進(jìn)行胸片篩查，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)新病例。（4）調(diào)取初診醫(yī)院工地體檢人員的胸片，邀請(qǐng)市、區(qū)級(jí)3位專家讀片復(fù)核診斷，確保無(wú)遺漏病例報(bào)告。（5）要求工地做好宿舍開窗通風(fēng)工作，每日通風(fēng)次數(shù)不少于2次，每次70 min以上。（6）要求工地管理人員加強(qiáng)員工健康狀況的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步開展疫情排查，一旦發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰等可疑癥狀應(yīng)至定點(diǎn)醫(yī)院就診。（7）要求工地通過(guò)多種形式開展結(jié)核病健康教育工作，普及呼吸道傳染病防控知識(shí)，培養(yǎng)員工良好的衛(wèi)生行為習(xí)慣，加強(qiáng)員工的自我防護(hù)如佩戴口罩。（8）要求工地管理人員進(jìn)一步關(guān)注輿情動(dòng)態(tài)，了解并解答員工關(guān)切的相關(guān)輿情，及時(shí)引導(dǎo)、妥善處置。

4 思考與建議

本次調(diào)查結(jié)果初步判定該建筑工地為多例散發(fā)肺結(jié)核疫情，需后續(xù)進(jìn)一步調(diào)查分析感染來(lái)源及流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。本次排摸11名肺結(jié)核患者密接均排除活動(dòng)性肺結(jié)核，說(shuō)明本次疫情調(diào)查處置及時(shí)到位，避免了疫情進(jìn)一步蔓延。但本次調(diào)查中仍發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題且存在不足之處，為今后疫情防控和處置提供參考。

首先，本次調(diào)查對(duì)象均為流動(dòng)人口，工作地點(diǎn)變動(dòng)較大，且普遍缺乏對(duì)結(jié)核病的正確認(rèn)知，工地工人對(duì)肺結(jié)核患者歧視態(tài)度嚴(yán)重，且對(duì)肺結(jié)核充滿恐懼，阻礙該人群形成肺結(jié)核防治的正確行為。建筑工地聚集了大量流動(dòng)人口，是傳染病的高發(fā)點(diǎn)，容易導(dǎo)致呼吸道傳染病的傳播和流行[4]。有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，流動(dòng)人口傳染病患者比例明顯高于戶籍所在地居民患者。如2006-2015年上海市閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)活動(dòng)性肺結(jié)核病例有73.23%是流動(dòng)人口，肺結(jié)核病例數(shù)遠(yuǎn)高于本地人口[5]。多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，流動(dòng)人口對(duì)肺結(jié)核防治知識(shí)知曉率較差、對(duì)健康教育的需求量高[6-7]。因此建議日常的肺結(jié)核健康教育工作可適當(dāng)擴(kuò)大范圍，覆蓋到城市外來(lái)務(wù)工人員，且需要長(zhǎng)期反復(fù)地開展肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早治療，這對(duì)實(shí)現(xiàn)2035年終止結(jié)核病的戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要意義[8]。

其次，疑似病例13因擔(dān)心篩查后找管理醫(yī)師報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用存在滯后及流程繁瑣，拒絕參加篩查，返鄉(xiāng)后拒訪，可能導(dǎo)致延誤診斷。根據(jù)《上海市肺結(jié)核政府減免治療費(fèi)用工作要求》方案要求[9]，流動(dòng)人口肺結(jié)核患者需持有《上海市居住證》方可在滬享受相應(yīng)肺結(jié)核治療減免政策，3名確診病例同樣因擔(dān)心治療費(fèi)用問(wèn)題且均處于停工狀態(tài)，均要求返鄉(xiāng)治療，導(dǎo)致全程有效規(guī)范治療存在困難。流動(dòng)人口具有流動(dòng)性強(qiáng)、文化水平低、經(jīng)濟(jì)水平較差等特殊性，可導(dǎo)致流動(dòng)人口患病后延誤就診，傳播風(fēng)險(xiǎn)增大，預(yù)防控制的難度增加[10]。肺結(jié)核患者未能及時(shí)得到有效治療致傳染源長(zhǎng)期存在是發(fā)生聚集性疫情的主要原因，給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大危害[11-12]。相關(guān)政府部門應(yīng)該與結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)通力合作，加強(qiáng)對(duì)于流動(dòng)人口結(jié)核病的監(jiān)控，從整體上控制的疾病的傳播和擴(kuò)散。相關(guān)部門還應(yīng)開發(fā)并嚴(yán)格執(zhí)行適合城市外來(lái)務(wù)工人員肺結(jié)核防控工作的政策，如監(jiān)督國(guó)家結(jié)核減免政策的執(zhí)行，增加城市外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

此外，由于擔(dān)心被歧視和解雇，部分密接第一輪拒絕篩查。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)用人單位負(fù)責(zé)人的宣傳教育，提高他們對(duì)肺結(jié)核病危害和開展健康教育必要性的認(rèn)識(shí)，為工作場(chǎng)所開展傳播活動(dòng)創(chuàng)造條件；倡導(dǎo)員工定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)員工中的可疑癥狀者，督促檢查治療，杜絕聚集性結(jié)核病疫情的發(fā)生。同時(shí)政府也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的政策約束用工單位，以避免患者在治療期間因失業(yè)失去生活保障。

最后，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)該工地宿舍居住擁擠，宿舍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生較差，通風(fēng)口堆積雜物等。宿舍相關(guān)管理人員缺乏，無(wú)傳染病上報(bào)制度。普陀區(qū)各類建筑工地?cái)?shù)量也十分巨大，大量的流動(dòng)人口居住于建筑工地提供的臨時(shí)宿舍。這類宿舍普遍存在著室內(nèi)外環(huán)境較差，居住密度較高。同時(shí)，人員流動(dòng)性大，不太注意個(gè)人衛(wèi)生，各種生活用品及雜物堆放較亂，為肺結(jié)核等各類傳染病的流行傳播提供了十分便利的條件[4]。本次調(diào)查結(jié)果提示，建筑工地等人員聚集場(chǎng)所應(yīng)建立相關(guān)的傳染病監(jiān)測(cè)管理制度及疑似事件上報(bào)制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置，以保障相關(guān)事件的及時(shí)處置及科學(xué)控制。

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