王雪婷 丁淑紅 姜日霞

山東大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，濟(jì)南 250033

據(jù)一項(xiàng)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)年新增肝癌病例超過(guò)466 100例，死亡病例大于422 100例〔1〕。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝癌患者的生存期有所延長(zhǎng)，其心理需求及心理狀態(tài)備受重視。支持性照護(hù)需求獲得滿足能夠?yàn)楦伟┗颊呱?、心理調(diào)適提供幫助，改善其生活質(zhì)量〔2〕。研究證實(shí)，腫瘤患者中90%存在不同程度的照護(hù)需求不滿足感〔3〕。主觀幸福感是衡量生活質(zhì)量的綜合性心理標(biāo)準(zhǔn)，與心理需求層次、滿足情況存在共同發(fā)展趨勢(shì)〔4〕。但對(duì)于肝癌患者的支持性照護(hù)需求及主觀幸福感的關(guān)系研究尚無(wú)權(quán)威文獻(xiàn)。同時(shí)，每年約有1/5肝癌患者接受手術(shù)治療，超過(guò)70%患者在5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況〔5〕。面對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼心理始終伴隨患者的治療及生活過(guò)程，疾病進(jìn)展恐懼在支持性照護(hù)需求與主觀幸福感間是否具有中介作用，為進(jìn)一步改善肝癌患者的主觀幸福感提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東大學(xué)第二醫(yī)院2019年3月至2020年9月就診的肝癌手術(shù)治療患者178例。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)號(hào)為2018-420-45?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學(xué)、病理學(xué)檢查符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③經(jīng)手術(shù)治療；④認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月者，②無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)者，③合并其他部位腫瘤患者，④非首次肝臟手術(shù)治療者。男150例、女28例；年齡19～75歲，平均(54.76±6.54)歲；已婚145例、未婚/離異/喪偶33例；家庭人均月收入<2 000元36例、2 000～2 999元59例、3 000～3 999元43例、≥4 000元40例；肝癌臨床分期：Ⅰ期53例、Ⅱ期45例、Ⅲ期42例、Ⅵ期38例；存在家族史33例；肝功能Child Pugh分級(jí)A級(jí)56例、B級(jí)75例、C級(jí)47例；治療性手術(shù)80例、姑息性手術(shù)98例。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 以自制問(wèn)卷形式對(duì)患者的性別、年齡、婚姻狀況、家庭收入、肝癌臨床分期、家族史、肝功能分級(jí)、手術(shù)類型進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1.2支持性照護(hù)需求 采用癌癥患者支持性照顧需求量表(SCNS-SF34)對(duì)患者的支持性照護(hù)需求加以評(píng)估，該量表能夠?qū)Τ赡臧┌Y患者的多個(gè)方面需求進(jìn)行評(píng)定，分為照護(hù)與支持需求、心理需求、生理與日常生活需求、性需求、健康信息5個(gè)維度，共34個(gè)條目，得分與患者的支持性照護(hù)需求的未滿足程度呈正比，該量表的Cronbach α系數(shù)為0.860〔6〕。以條目分≥3分為需求未獲得滿足。

1.2.1.3主觀幸福感 采用總體幸福感量表(GWB)對(duì)患者的主觀幸福感進(jìn)行評(píng)估，此量表分為對(duì)生活滿足與興趣、精力、對(duì)健康擔(dān)心、憂郁等6個(gè)維度，共涉及18個(gè)條目，各條目分值設(shè)定在1～4分，得分與患者的主觀幸福感高低呈正比，Cronbach α系數(shù)為0.850〔7〕。

1.2.1.4疾病進(jìn)展恐懼 采用恐懼疾病進(jìn)展量表(FoP-Q-SF)對(duì)患者疾病進(jìn)展恐懼程度加以評(píng)估，該問(wèn)卷共涉及12個(gè)條目，分為生理健康、社會(huì)家庭2個(gè)維度，每個(gè)條目利用Likert 5級(jí)評(píng)分法，依據(jù)頻次高低賦值為1～5分，分值高低與疾病進(jìn)展恐懼的生理機(jī)能失調(diào)界限值呈正比，該量表的Cronbach α系數(shù)為0.883〔8〕。

1.2.2調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，分別由2名經(jīng)過(guò)量表測(cè)量學(xué)培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查人員進(jìn)行本項(xiàng)調(diào)查，培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查目的、問(wèn)卷內(nèi)容、資料收集方式等，在征得患者知情同意后，采用相同的調(diào)查指導(dǎo)語(yǔ)向患者說(shuō)明調(diào)查目的及保密性原則，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后回收調(diào)查完整問(wèn)卷，本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷180份，收回有效問(wèn)卷178份，回收率為98.89%。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者術(shù)后7 d時(shí)的SCNS-SF34量表、GWB量表、FoP-Q-SF量表評(píng)分進(jìn)行觀察與分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者不同的量表調(diào)查結(jié)果

術(shù)后7 d，同期進(jìn)行量表測(cè)量發(fā)現(xiàn)，肝癌術(shù)后的SCNS-SF34量表總分為71(66，77)分，照護(hù)與支持需求11(9，13)分、心理需求22(18，26)分、生理與日常生活10(8,11)分、性需求4(4,5)分、健康信息24(22，28)分；術(shù)后GWB量表總分為(74.02±5.31)分，其中對(duì)生活滿足或興趣(7.32±1.79)分、精力(17.42±2.66)分、對(duì)健康擔(dān)心(5.92±1.62)分、憂郁或愉快心境(14.85±2.28)分、松弛與緊張(16.78±2.31)分、對(duì)情感和行為控制(11.72±1.63)分；FoP-Q-SF量表總分為(37.95±6.78)分、生理健康(20.07±4.20)分、社會(huì)家庭(17.88±5.56)分。

2.2 肝癌支持性照護(hù)需求、主觀幸福感、疾病復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析確定，SCNS-SF34量表總評(píng)分與GWB量表總分呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)；SCNS-SF34量表總評(píng)分與FoP-Q-SF量表總分呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)；FoP-Q-SF量表與GWB量表總分呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 肝癌支持性照護(hù)需求、主觀幸福感、疾病復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)分析

2.3 疾病復(fù)發(fā)恐懼的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3個(gè)量表總分間存在兩兩相關(guān)，可以進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序結(jié)果證實(shí)，支持性照護(hù)需求對(duì)主觀幸福感具有預(yù)測(cè)作用，且具有顯著性(t=5.254，P=0.001)，把疾病復(fù)發(fā)恐懼放入模型后，支持性照護(hù)需求對(duì)主觀幸福感的預(yù)測(cè)作用仍具有顯著性(t=6.342，P=0.000)(見(jiàn)表2)。此外，疾病復(fù)發(fā)恐懼對(duì)主觀幸福感影響的直接效應(yīng)與支持性照護(hù)需求的中介效應(yīng)的95%CI不包含0，標(biāo)志著支持性照護(hù)需求能夠?qū)χ饔^幸福感產(chǎn)生直接預(yù)測(cè)，而且能夠通過(guò)疾病復(fù)發(fā)恐懼的中介作用產(chǎn)生對(duì)主觀幸福感的預(yù)測(cè)作用(見(jiàn)表3)。3個(gè)變量的關(guān)系圖見(jiàn)圖1。

圖1 肝癌術(shù)后疾病復(fù)發(fā)恐懼在支持性照護(hù)需求與主觀幸福感間的中介效應(yīng)模型

表2 疾病復(fù)發(fā)恐懼在支持性照護(hù)需求與主觀幸福感間的中介模型檢驗(yàn)結(jié)果

表3 支持性照護(hù)需求對(duì)主觀幸福感總效應(yīng)、直接效應(yīng)及疾病復(fù)發(fā)恐懼中介效應(yīng)

3 討論

肝癌患者在不同時(shí)期所展現(xiàn)的支持性照護(hù)需求有所不同，術(shù)后由于手術(shù)已經(jīng)完成，更多的擔(dān)憂來(lái)源于對(duì)手術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后情況〔10〕。研究顯示，受腫瘤晚期、確診時(shí)間短、疾病負(fù)擔(dān)重等因素影響，患者多存在更高的支持性照護(hù)需求〔11〕。本研究結(jié)果證實(shí)，肝癌術(shù)后的支持性照護(hù)需求量表評(píng)分結(jié)果與研究調(diào)查結(jié)果相似〔12〕。研究認(rèn)為，肝癌生存者在主觀上存在積極應(yīng)對(duì)基本及獲取健康相關(guān)信息的主觀愿望，患者對(duì)健康信息維度的需求不滿足水平與其他維度相比需求更高〔13〕。可見(jiàn)，在臨床護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)肝癌術(shù)后患者的健康信息講解、積極傳播與疾病預(yù)后康復(fù)相關(guān)的疾病信息，提升患者的支持性照護(hù)需求的滿足感。本研究結(jié)果證實(shí)，F(xiàn)oP-Q-SF量表總分為(37.95±6.78)分。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌術(shù)后恐懼疾病進(jìn)展得分為(36.01±10.86)分〔14〕，與本研究結(jié)果相似，可見(jiàn)我國(guó)肝癌患者的復(fù)發(fā)恐懼不容樂(lè)觀。從FoP-Q-SF量表的內(nèi)部維度來(lái)看，生理健康維度評(píng)分更高，表明肝癌術(shù)后患者更在意術(shù)后復(fù)發(fā)所帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，GWB量表總分為(74.02±5.31)分；與我國(guó)常模相比，男性常模得分為(75.54±6.33)分、女性常模得分為(70.82±7.48)分〔15〕，主觀幸福感評(píng)分較常模有所下降，但并未產(chǎn)生顯著差異。癌癥作為機(jī)體不得不面對(duì)的負(fù)性生活事件，一旦確診，患者不可避免的產(chǎn)生恐懼心理，同時(shí)會(huì)受到疾病分期、社會(huì)支持程度、自身應(yīng)對(duì)方式、經(jīng)濟(jì)水平等諸多因素影響，繼而影響患者的主觀幸福感〔16〕。在護(hù)理過(guò)程中，面對(duì)肝癌術(shù)后患者護(hù)理人員應(yīng)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，降低疾病復(fù)發(fā)恐懼程度，提升患者主觀幸福感。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，疾病復(fù)發(fā)恐懼程度越高的患者，主觀幸福感越低，主要考慮與疾病復(fù)發(fā)恐懼所造成的不良情緒增多有關(guān)，恐懼程度越高、患者積極面對(duì)疾病可能性越低，造成主觀幸福感下降〔17〕。同時(shí)，支持性照護(hù)需求不滿足感升高,患者無(wú)法從周邊獲取自身疾病相關(guān)的知識(shí)、信息等,肝癌患者更容易產(chǎn)生對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼感,增加患者的主觀不幸福感下降風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。可見(jiàn),患者的疾病復(fù)發(fā)恐懼程度間接代表患者支持性照護(hù)需求,患者的支持性照護(hù)需求滿足感越高,疾病復(fù)發(fā)恐懼程度越低,患者的主觀幸福感越高。

本研究結(jié)果同時(shí)證實(shí)，疾病進(jìn)展恐懼在肝癌術(shù)后患者支持性照護(hù)和主觀幸福感關(guān)系中起部分中介作用，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中占比為22%。產(chǎn)生這一結(jié)果主要與恐懼疾病進(jìn)展理論、積極應(yīng)對(duì)理論有關(guān)〔19〕。患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)恐懼會(huì)受到自身自我效能水平影響，而支持性照護(hù)需求直接影響患者的自我效能。面對(duì)肝癌手術(shù)這一心理應(yīng)激事件，護(hù)理人員或主要照護(hù)者更高水平的滿足患者的支持性照護(hù)需求，有助于促進(jìn)肝癌患者的積極應(yīng)對(duì)疾病的態(tài)度，下調(diào)疾病復(fù)發(fā)恐懼水平。研究證實(shí)，主觀幸福感下降與疾病死亡密切相關(guān)〔20〕。而疾病進(jìn)展恐懼會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)、ABC情緒療法、希望療法等，減輕患者的疾病進(jìn)展恐懼程度，提升患者的主觀幸福感，有利于患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下調(diào)。

4 小結(jié)

疾病進(jìn)展恐懼在肝癌術(shù)后支持性照護(hù)需求與主觀幸福感間存在中介作用，下調(diào)疾病進(jìn)展恐懼程度能夠有效抑制患者的支持性照護(hù)需求不滿足感，提升主觀幸福感程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突