中國中西醫(yī)結合學會風濕類疾病專業(yè)委員會

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種退行性關節(jié)疾病，主要特征是關節(jié)軟骨緩慢的進行性破壞。中醫(yī)學稱OA為“骨痹”“骨瘺”“痹證”，為外邪痹阻、肝腎虧虛、瘀血阻滯、筋骨失養(yǎng)所致。隨著全球老年人和肥胖人數(shù)的增加，OA的發(fā)病率顯著增加，全球發(fā)病率約為16%［1］。研究顯示，我國65歲以上膝痛人群OA患病率超過50%，75歲以上膝痛人群OA患病率超過80%［2］。OA發(fā)病與遺傳及環(huán)境因素有關，包括遺傳易感性、體質量過重、高齡、關節(jié)手術治療、反復關節(jié)損傷等。

OA可導致關節(jié)功能喪失、殘疾、生活質量下降，增加患者的經濟負擔。結合我國中醫(yī)治療特色，規(guī)范化中西醫(yī)結合治療，對提高OA診療水平具有重要的意義。鑒于此，從中西醫(yī)結合角度，基于最新的證據(jù)，結合多位中醫(yī)、西醫(yī)風濕病專家的意見，制定《骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》。

1 指南使用者與應用的目標人群

本指南的使用人群主要為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（包括經規(guī)范化中醫(yī)藥培訓的臨床類別醫(yī)師）、醫(yī)學院校從事中醫(yī)藥、西醫(yī)教育的教師和學生、中醫(yī)藥及西醫(yī)科研機構相關人員。指南推薦意見的應用目標人群為OA患者。

2 臨床問題的遴選及確定

前期通過網絡問卷、會議等形式，對多個醫(yī)院的臨床專家發(fā)放調查問卷，共提出中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結合目前治療存在的以及待優(yōu)化的46個臨床問題。通過調查問卷，根據(jù)指南專家推薦的結果，按照臨床問題的重要性進行排序，追蹤選定20個作為本指南的臨床問題。

3 指南證據(jù)的檢索及評價

根據(jù)納入的臨床問題，按照循證醫(yī)學PICO的原則進行檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed），以及外文數(shù)據(jù)庫Medline、PubMed、EMBase、Cochrane Library。本指南最終納入57篇系統(tǒng)評價及51篇臨床對照試驗。

文獻由2人分別進行單獨評價，如評價結論一致則對文獻進行評估登記，如結論不一致則由指南課題組會議集體討論后決定。采用GRADE方法對證據(jù)和推薦意見進行分級，證據(jù)質量分為A、B、C、D 4個等級，推薦意見分為強推薦“1”以及弱推薦“2”［3-4］，見表1；參照《傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構成及證據(jù)分級的建議》對中藥證據(jù)和推薦意見進行分級［5］，見表2。

4 推薦意見的形成

指南制定工作組采用專家打分法，對推薦的意見形成共識。若某條推薦意見的共識度≥85%，則該條意見已達成共識，只需要根據(jù)專家意見進行較小的修改；若 < 85%，則該條推薦意見未取得共識，則根據(jù)專家的意見進行較大的修改，并進行下一輪的專家調研。對于部分缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的重要臨床問題，則根據(jù)專題小組的經驗，采用“專家共識”方式表達推薦意見。本指南通過3輪Delphi專家咨詢，1次線下面對面專家討論會及1次線上討論會達成指南共識推薦意見。

臨床問題1：如何診斷OA？

推薦意見：對于OA的診斷，推薦在與其他關節(jié)疾病相鑒別的情況下，根據(jù)患者關節(jié)疼痛酸脹、晨僵（< 30 min）

等癥狀、體征、好發(fā)部位及好發(fā)年齡進行診斷，對于非典型的病例需結合影像學檢查。美國風濕病學會（ACR）分類標準對OA診斷具有較高的靈敏度和特異度，推薦臨床醫(yī)生使用該診斷標準（1A）。

推薦依據(jù)：ACR于1986至1995年分別發(fā)布OA膝、髖、手、肩的分類診斷標準［6-10］，該標準包含了臨床及放射學標準。其中膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）分類標準的敏感性和特異性分別為89%和88%，手OA分類標準的敏感性和特異性分別為92%和98%，髖OA分類標準的敏感性和特異性分別為91%和89%，可以根據(jù)臨床需求使用。對于OA患者根據(jù)主要臨床表現(xiàn)一般可作出診斷，不需要進行影像學檢查（MD = 8.7，95%CI = ［7.9，9.4］），對于非典型病例需進行影像學檢查（MD = 9.6，95%CI = ［9.1，10］）；首選X線檢查（MD = 8.7，95%CI = ［7.9，9.6］），對于軟組織的評估建議選擇超聲或MRI，骨骼檢查選擇CT或MRI（MD = 8.7，95%CI = ［7.9，9.6］）［11］。

臨床問題2：中西醫(yī)結合治療OA的有效性和安全性如何？

推薦意見：中醫(yī)、西醫(yī)以及中西醫(yī)結合在治療OA方面各具優(yōu)勢，辨病與辨證結合，推薦根據(jù)患者自身情況及意愿選擇適合的治療方式，中西醫(yī)結合治療方案可以達到更好的臨床療效并減少藥物不良反應（1B）。

推薦依據(jù)：一項2010年的Meta分析顯示，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，中西醫(yī)結合治療OA對總顯效率的影響差異有統(tǒng)計學意義（OR = 3.21，95%CI = ［2.33，4.41］） ［12］。另一項2019年的系統(tǒng)評價顯示，中西醫(yī)結合與單用西藥對比，能夠改善OA患者關節(jié)功能（SMD = -2.14，95%CI = ［-2.63，-1.64］，P < 0.000 01）及WOMAC評分（SMD =?-2.03，95%CI = ［-2.45，-1.62］，P < 0.000 01），達到減輕疼痛癥狀，改善生活質量的目的；而不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［OR = 0.82，95%CI = ［0.50，1.36］，P = 0.45）［13］。另一項納入11篇隨機對照試驗（RCT）的Meta分析顯示，中西醫(yī)結合治療能夠提升臨床有效率（RR = 1.19，95%CI = ［1.13，1.27］，P < 0.000 01］，改善西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分（MD = -8.89，95%CI = ［-9.5，-8.27］，P < 0.000 01）和疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分（MD = -1.57，95%CI = ［-1.66，-1.48］，P < 0.000 01），且無明顯不良反應（OR = 0.58，95%CI = ［0.13，2.52］，P = 0.46）［14］。

臨床問題3：中藥聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療OA的有效性和安全性如何？

推薦意見：推薦對OA患者在使用NSAIDs的基礎上，根據(jù)辨證分型，加用中藥治療，有助于提高療效，減少不良反應（2B）。

推薦依據(jù)：一項納入4篇RCT的Meta分析顯示，正清風痛寧片聯(lián)合NSAIDs優(yōu)于單用NSAIDs（OR = 2.22，95%CI = ［1.49，3.29］，P < 0.000 1），而不良反應發(fā)生率與單用NSAIDs差異無統(tǒng)計學意義（OR = 1.93，95%CI =?［0.92，4.02］，P = 0.08）［15］。一項RCT研究顯示，金天格聯(lián)合NSAIDs治療OA，Lequesne指數(shù)改善及有效率明顯優(yōu)于單用中藥或者西藥組［16］。另一項RCT研究顯示，中藥飲方骨痹飲聯(lián)合NSAIDs治療KOA，對比單用NSAIDs組，能有效改善疼痛VAS評分、WOMAC評分及SF-36評分［17］。

臨床問題4：中醫(yī)康復療法聯(lián)合透明質酸治療OA的有效性和安全性如何？

推薦意見：推薦OA患者在使用透明質酸治療的基礎上，加用中醫(yī)藥康復治療，有助于提高療效（2B）。

推薦依據(jù)：一項納入59篇RCT的網狀Meta分析顯示，在關節(jié)腔內注射透明質酸的基礎上加用針刀或推拿，較單用針刀或推拿有更好的療效［18］。另一項納入14篇RCT的Meta分析顯示，中醫(yī)外治法聯(lián)合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療KOA療效確切，有效率（OR = 4.81，95%CI = ［3.22，7.17］，Z = 7.70）和痊愈率（OR = 1.93，95%CI = ［1.44，2.58］，Z = 4.44）均高于對照組，且疼痛VAS評分更低（MD = -1.79，95%CI = ［-2.63，-0.96］，Z = 4.22）、Lysholm 評分更高（MD = 12.93，95%CI = ［4.35，21.5］，Z = 2.95）［19］。

臨床問題5：如何對OA進行中醫(yī)辨證分型？

推薦意見：中醫(yī)稱OA為“骨痹”，外邪痹阻、肝腎

虧虛、瘀血阻滯、筋骨失養(yǎng)是其基本病機。推薦臨床上將OA分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀互結證、肝腎虧虛證、氣血兩虛證（專家共識）。

寒濕痹阻證：肢體關節(jié)酸痛，關節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒增劇，活動時疼痛加重，舌質淡，苔白薄或白滑，脈弦緊。

濕熱痹阻證：關節(jié)紅腫熱痛，或酸脹疼痛，屈伸不利，口渴或渴不欲飲，汗出，頭身重痛，顏面潮紅或萎黃晦滯，口苦黏膩，小便黃，大便干，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

痰瘀互結證：痹痛日久，關節(jié)刺痛，疼痛較劇，痛有定處或痛而麻木水腫，不可屈伸，關節(jié)僵硬，骨節(jié)變形，關節(jié)及周圍皮膚呈暗瘀色，舌體紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀。

肝腎虧虛證：骨痛纏綿，腰膝酸軟，關節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短，舌淡，苔白，脈細弱。

氣血兩虛證：關節(jié)疼痛經久不愈，筋脈拘急，筋肉萎縮，關節(jié)變形，屈伸不利，動則痛甚，腰膝酸軟，形寒肢冷，尿多便溏，或心悸氣短，食少乏力，面色?白或萎黃，或頭暈耳鳴，煩熱盜汗，舌質淡白，或舌紅少津，脈沉細或細數(shù)。

推薦依據(jù)：《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂版）骨痹（骨關節(jié)炎）診療方案》中將OA分為5型：肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、濕熱阻絡證、痰瘀互結證、氣血兩虛證［20］?！吨兴幮滤幣R床研究指導原則》分為3型：肝腎不足、筋脈瘀滯證，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證，肝腎虧虛、痰瘀交阻證。《中醫(yī)風濕病學臨床研究》分為5型：寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀互結證、肝腎虧虛證、氣血兩虛證［21］?！秾嵱弥嗅t(yī)風濕病學》分為5型：腎虛髓虧證，腎陽虧虛證，寒凝瘀阻證，氣血兩虛證，腎虛血瘀證［22］?！吨嗅t(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病（KOA）》分為5型：寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證［23］。2020年一項基于現(xiàn)代文獻的KOA中醫(yī)證型的研究顯示，常見證型為肝腎虧虛證、瘀血痹阻證、風寒濕痹證、寒濕痹阻證、陽虛寒凝證、筋脈瘀阻證、氣滯血瘀證，從病性證素頻次看，濕、寒、血瘀最為常見［24］。

臨床問題6：中藥湯劑治療對OA改善疼痛癥狀的療效如何？

推薦意見：中藥治療OA有效湯劑較多，根據(jù)辨證選擇使用，安全性較高。

寒濕痹阻證：治宜祛風散寒，化濕通絡。推薦方藥：烏頭湯《金匱要略》。烏頭堿毒性較大，易導致神經系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)不良反應，應嚴格遵循炮制煎煮方法和劑量，從小劑量開始（Ⅰa）。

濕熱痹阻證：治宜清熱化濕，活血通絡。推薦方藥：宣痹湯（《溫病條辨》）（Ⅰb）。

痰瘀互結證：治宜活血祛瘀，化痰通絡。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減（《醫(yī)林改錯》）（Ⅱb）。

肝腎虧虛證：治宜補益肝腎，強筋壯骨。推薦方藥：獨活寄生湯（《備急千金要方》）（Ⅰa）。

氣血兩虛證：治宜益氣養(yǎng)血，活血通絡。推薦方藥：三痹湯（《校注婦人良方》）（Ⅱb）。

推薦依據(jù)：一項Meta分析顯示，獨活寄生湯治療OA療效優(yōu)于NSAIDs（RR = 1.35，95%CI = ［1.12，1.63］），安全性優(yōu)于NSAIDs［RR = 0.24，95%CI = ［0.13，0.47］，P < 0.000 1）［25］。2017年一篇系統(tǒng)評價顯示，烏頭湯內服聯(lián)合西藥治療OA的總有效率優(yōu)于單純西藥治療（RR = 1.343，95%CI = ［1.157，1.559］，P < 0.05）。由于制川烏有一定的毒性，應小劑量使用并要保證煮沸時間［26］。2項RCT研究顯示，身痛逐瘀湯治療OA優(yōu)于單純使用NSAIDs［27-28］。一項RCT顯示，三痹湯能夠改善OA患者WOMAC評分，與使用氨基葡萄糖相比，效果更明顯且無明顯不良反應［29］。本指南課題組系統(tǒng)評價結果顯示，與西藥常規(guī)治療相比，宣痹湯治療OA的療效更優(yōu)（RR = 1.17，95%CI = ［1.05，1.30］）［30-32］。

臨床問題7：中成藥治療OA的有效性和安全性如何？

推薦意見：臨床可根據(jù)辨證分型選用中成藥，有助于改善癥狀和功能，安全性較高。

寒濕痹阻證推薦中成藥：追風透骨膠囊（Ⅱb）、祛風止痛膠囊（Ⅱb）。

濕熱痹阻證推薦中成藥：四妙丸（Ⅱb）。

痰瘀互結證推薦中成藥：盤龍七片（Ⅰa）。

肝腎虧虛證推薦中成藥：尪痹片（Ⅱa）、仙靈骨葆膠囊（Ⅰa）、金天格膠囊（Ⅰa）、益腎蠲痹丸（Ⅱb）。

氣血兩虛證推薦中成藥：痹祺膠囊（Ⅰa）。

正清風痛寧（Ⅰa）、草烏甲素（Ⅱa）是單體成分藥物，可以辨病不按分型酌情使用。

推薦依據(jù)：2020年一項系統(tǒng)評價顯示，痹祺膠囊聯(lián)合西藥組治療OA的總有效率高于西藥組（RR = 1.22，95%CI =?［1.15，1.29］，P < 0.000 01），WOMAC評分低于西藥組（MD = -10.57，95%CI = ［-12.17，-8.97］，P < 0.000 01）［33］。2020年一項Meta分析顯示，仙靈骨葆膠囊能顯著改善膝關節(jié)功能（MD = 17.21，95%CI = ［10.02，24.39］，P < 0.000 01），縮短疼痛緩解時間（MD = -1.51，95%CI =?［-1.81，-1.21］，P < 0.000 01）［34］。2018年一項系統(tǒng)評價顯示，正清風痛寧聯(lián)合西藥相對于西藥治療KOA，能明顯降低關節(jié)疼痛（WMD = -1.85，95%CI = ［-2.29，-1.41］，P < 0.000 01）、關節(jié)僵硬（WMD = -0.39，95%CI =?［-0.46，-0.33］，P < 0.000 01）、關節(jié)功能（WMD =?-5.82，95%CI = ［-7.27，-4.37］，P < 0.000 01）、Lequesne指數(shù)評分（WMD = -2.5，95%CI = ［-3.71，-1.35］，P < 0.000 1）；胃腸道反應及肝功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR = 0.63，95%CI = ［0.33，1.21］，P = 0.17）、（OR = 1.16，95%CI = ［0.38，3.52］，P = 0.79）［35］。

3項RCT研究對比了金天格膠囊與NSAIDs的療效，2項RCT研究對比了金天格膠囊與氨基葡萄糖療效，4項RCT研究對比了金天格膠囊聯(lián)合西藥與單用西藥的療效，本指南課題組系統(tǒng)評價結果顯示，與NSAIDs、氨基葡萄糖治療對比，金天格組治療后總有效率更高（RR = 1.93，95%CI = ［1.29，2.88］）、（RR = 1.28，95%CI = ［1.11，1.48］）；與單用西藥相比，金天格聯(lián)合西藥治療能明顯提升療效（RR = 1.21，95%CI = ［1.10，1.33］）［16，36-43］。2項RCT研究對比了盤龍七片與NSAIDs的療效，本指南課題組系統(tǒng)評價結果顯示，與NSAIDs治療對比，盤龍七片治療后有效率更高（RR = 1.14，95%CI =［1.01，1.29］［44-45］。

3項RCT研究顯示，與外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑或口服氨基葡萄糖相比，尪痹片治療KOA臨床效果良好，能夠改善關節(jié)疼痛且無明顯的不良反應［46-48］。一項RCT顯示，安慰劑祛風止痛膠囊治療OA的有效率為71.03%，對照組有效率為48.15%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；KOOS評分各項指標均有所改善（P < 0.05）［49］。一項RCT顯示，益腎蠲痹丸改善OA患者疼痛癥狀，與單純使用乙酰氨基酚片、氨基葡萄糖相比，療效更為顯著［50］。一項RCT研究顯示，與單用氨基葡萄糖對比，四妙丸聯(lián)合氨基葡萄糖能夠明顯改善OA患者VAS評分及WOMAC評分［51］。一項臨床研究顯示，與單用沖擊波治療對比，追風透骨膠囊聯(lián)合沖擊波治療能夠改善OA患者的WOMAC評分及疼痛VAS評分（P < 0.05），總有效率為95.45%［52］。一項臨床研究顯示，草烏甲素能夠改善OA患者的癥狀，總有效率為64.44%，同時能夠改善患者疼痛VAS評分、Lysholm評分［53］。

臨床問題8：局部使用中成藥貼膏治療OA的療效及安全性如何？

推薦意見：局部使用中成藥貼膏，能夠改善關節(jié)疼痛和關節(jié)功能，且安全性較高。推薦在皮膚耐受的前提下，可在OA全病程按需對癥使用（1B）。

推薦依據(jù)：一項系統(tǒng)評價顯示，與雙氯芬酸鈉乳膠劑相比，奇正消痛貼膏可以降低患者疼痛VAS評分（MD = -0.84，95%CI = ［-2.42，-1.26］）［54］。另一項RCT研究顯示，給予奇正消痛貼膏8周治療后，OA患者膝關節(jié)疼痛VAS評分、WOMAC評分等較治療前均有顯著改善；整個治療過程發(fā)生的不良事件多為輕度瘙癢、燒灼感等，停藥后消失，未發(fā)生嚴重不良事件［55］。一項RCT研究顯示，祖師麻膏藥止痛療效與吲哚美辛巴布膏相當，祖師麻膏藥貼敷24 h后可明顯改善患者平地走路時疼痛和上樓、繁重家務勞動的關節(jié)功能，其作用優(yōu)于吲哚美辛巴布膏，且無嚴重的不良反應［56］。

臨床問題9：傳統(tǒng)運動療法（太極拳、八段錦、五禽戲）OA改善疼痛癥狀的療效如何？

推薦意見：對于非急性期OA患者，可根據(jù)個人情況，推薦選擇太極拳（1B）、八段錦（1B）、五禽戲（2C）進行適度鍛煉，改善患者疼痛及關節(jié)功能。

推薦依據(jù)：一項2020年的系統(tǒng)評價顯示，太極拳顯著改善OA患者關節(jié)疼痛評分（SMD = -0.78，95%CI =?［-0.97，-0.59］，P < 0.000 01）、關節(jié)僵硬評分（SMD = -0.78，95%CI = ［-1.24，-0.32］，P = 0.000 8）和整體功能評分（SMD = -0.80，95%CI = ［-1.01，-0.58］，P < 0.000 01），同時可以顯著降低OA患者計時起走測試時間（SMD = -0.56，95%CI = ［-1.00，-0.12］，P = 0.01），并提高患者步行速度（SMD = 0.82，95%CI = ［0.1，1.44］，P = 0.009）［57］。一項2020年的系統(tǒng)評價顯示，八段錦能夠減輕OA患者疼痛（MD = -1.69，95%CI = ［1.03，1.35］，P < 0.01），改善晨僵時間（MD = -1.34，95%CI = ［-1.64，-1.04］，P < 0.01）及關節(jié)功能（MD = -2.44，95%CI = ［-4.33，-0.55］，P < 0.01）［58］。本指南課題組系統(tǒng)評價結果顯示，五禽戲能夠有效減輕關節(jié)疼痛（RR = -0.57，95%CI = ［-0.96，-0.18］），改善關節(jié)功能（RR = -0.41，95%CI = ［-0.79，-0.02］），但在改善晨僵評分方面無明顯獲益（RR = -0.16，95%CI =?［-0.54，0.22］）［59-60］。

臨床問題10：NSAIDs治療OA有效性和安全性如何？

推薦意見：對于持續(xù)疼痛或出現(xiàn)中重度疼痛的OA患者，推薦在充分評估風險后選擇口服NSAIDs治療（1B）。對于胃腸道病變不良反應風險較高的患者，推薦采用質子泵抑制劑預防或選擇口服COX-2抑制劑（1B）。對于存在心血管事件風險較高的患者，不推薦選擇口服COX-2抑制劑（1B）。

推薦依據(jù)：治療OA常見的NSAIDs根據(jù)化學結構的差異可分為有機酸類（包括水楊酸類的阿司匹林、吲哚及吲哚乙酸類的吲哚美辛、異芳香乙酸類的雙氯芬酸、芳香丙酸類的布洛芬、烯醇酸類的美洛昔康等）和非酸類（包括磺酞苯胺類的尼美舒利、烷酮類的茶丁美酮、二芳基毗哇類的塞來昔布等）。一項網狀Meta分析顯示，雙氯芬酸（150 mg·d^-1）在緩解疼痛方面與依托考昔（60 mg·d^-1）相似，比塞來昔布（200 mg·d^-1）、萘普生（1000 mg·d^-1）和布洛芬（2400 mg·d^-1）更有效。而在對身體功能的改善方面，雙氯芬酸（100 mg·d^-1和150 mg·d-1）與其他治療方法相當［61］。

口服NSAIDs的常見風險為消化道、腎臟及心血管病變。目前有限的證據(jù)表明，在前6個月內，雙氯芬酸的主要心血管事件風險增加，沒有證據(jù)表明隨著治療時間的增加心血管事件風險會增加，而塞來昔布和羅非昔布顯著增加主要心血管事件的風險，塞來昔布（RR = 1.36，95%CI = ［1.00，1.84］），羅非昔布（RR = 1.38，95%CI = ［1.07，1.80］），COX-2抑制劑（RR = 1.81，95%CI = ［1.17，2.81］），雙氯芬酸（RR = 1.89，95%CI = ［1.16，3.09］），布洛芬（RR = 3.97，95%CI = ［2.22，7.10］），萘普生（RR = 4.22，95%CI = ［2.71，6.56］）均增加上消化道不良事件的發(fā)生率（主要為上消化道出血）［62］。一項納入112項RCT，包括近75 000例患者的系統(tǒng)評價證據(jù)顯示，非選擇性NSAIDs與質子泵抑制劑或米索前列醇能夠減少胃腸道并發(fā)癥的風險［63］。

臨床問題11：氨基葡萄糖治療OA的有效性和安全性如何？

推薦意見：選擇性推薦對OA患者足量使用氨基葡萄糖，如果癥狀改善推薦繼續(xù)使用，如果癥狀改善不明顯則推薦停藥（2C）。

推薦依據(jù)：氨基葡萄糖是軟骨蛋白聚糖的天然成分，目前臨床廣泛應用治療OA，然而作為改善OA癥狀藥物仍存在持續(xù)的爭議。2005年Cochrane系統(tǒng)評價顯示，氨基葡萄糖能夠改善疼痛癥狀（SMD = -0.61，95%CI = ［-0.95，-0.28］）和Lequesne指數(shù)（SMD = -0.51，95%CI =?［-0.96，-0.05］）［64］。另一項2018年的系統(tǒng)評價顯示，硫酸氨基葡萄糖（SMD = -0.42，95%CI = ［-0.6，-0.19］）能夠改善關節(jié)間隙狹窄［65］。另一項納入30篇RCT的Meta分析顯示，與安慰劑對比，其不良事件差異無統(tǒng)計學意義（RR = 1.13，95%CI = ［0.93，1.38］）［66］。對于氨基葡萄糖需足量使用，大多數(shù)研究結果提示氨基葡萄糖每日達到1500 mg以上才能顯示一定的療效［67］。

臨床問題12：傳統(tǒng)康復治療聯(lián)合物理治療對OA改善疼痛癥狀的療效如何？

推薦意見：建議對OA患者采用傳統(tǒng)康復聯(lián)合物理治療的方式，兩者聯(lián)合使用，能夠有效緩解疼痛和改善關節(jié)功能（2B）。

推薦依據(jù)：多項臨床研究顯示，傳統(tǒng)康復聯(lián)合物理治療，與單用某一個治療相比，能夠明顯改善OA患者癥狀。一項臨床研究顯示，針灸聯(lián)合超短波治療后的膝關節(jié)功能、Lyshom評分、關節(jié)僵硬程度改善均優(yōu)于單用針灸治療［68］。另一項臨床研究顯示，針灸聯(lián)合紅外線照射治療KOA，其改善疼痛VAS評分、KOA嚴重性指數(shù)明顯優(yōu)于單用紅外線治療［69］。一項臨床研究顯示，使用小針刀聯(lián)合超短波治療OA，其膝關節(jié)WOMAC評分、疼痛、僵硬及功能評分改善程度均優(yōu)于單用小針刀治療［70］。一項臨床研究顯示，中藥熏洗結合短波治療KOA，疼痛VAS評分、Lysholm評分改善幅度顯著優(yōu)于單用超聲波治療［71］。研究顯示，推拿結合超短波治療KOA比單用超短波治療能更有效改善OA患者疼痛VAS評分及WOMAC評分［72］。研究顯示，中藥熱奄包聯(lián)合紅外線照射治療KOA比單用紅外線治療能夠明顯改善患者疼痛VAS評分及Lequesne評分［73］。

臨床問題13：傳統(tǒng)康復治療對OA改善疼痛癥狀的療效如何？

推薦意見：建議對OA患者采用傳統(tǒng)康復治療［手法治療（2B）、針灸（1B）、藥物熏洗（1B）、針刀（1B）、熱奄包（2C）等］的方式來緩解疼痛和改善關節(jié)功能。

推薦依據(jù)：傳統(tǒng)康復治療包括推拿、按摩、針灸等多種項目，一項網狀Meta分析顯示，針灸治療OA比西藥有更好的效果，包括總有效率（OR = 4.08，95%CI = ［2.42，6.88］）和短期有效率（RR = 2.35，95%CI = ［1.59，3.45］）［74］。

另一項系統(tǒng)評價也報告了針灸治療OA具有較少的不良反應（RR = 0.20，95%CI = ［0.05，0.75］，P = 0.02）［75］。另一項研究報告顯示，電針治療OA患者Lequesne指數(shù)（MD = 1.79，95%CI = ［2.22，1.37］，P < 0.000 1）和Lysholm膝關節(jié)評分（MD = 9.00，95%CI = ［4.53，13.47］，P < 0.000 1）較西藥治療組低，提示其在改善OA膝關節(jié)功能方面的效果更好［76］。一項網狀Meta分析顯示，火針治療KOA效果明顯優(yōu)于常規(guī)西藥、電針、常規(guī)針灸、溫針；溫針優(yōu)于常規(guī)針灸和常規(guī)西藥，而電針在改善疼痛VAS評分方面優(yōu)于常規(guī)針灸治療；同時電針在改善WOMAC評分方面也優(yōu)于傳統(tǒng)針灸［77］。一項2017年的系統(tǒng)評價顯示，手法治療OA對緩解疼痛有良好的效果（SMD = -0.61，95%CI = ［-0.95，-0.28］，P = 0.000 3），且能顯著改善身體功能（SMD = -0.49，95%CI = ［-0.76，-0.22］，P = 0.000 4）［78］。一項系統(tǒng)評價顯示，中藥熏洗治療KOA療效明顯（Z = 12.28，P = 0.000），且無明顯不良反應［79］。一項Meta分析顯示，針刀治療KOA的近期總有效率優(yōu)于關節(jié)腔注射玻璃酸鈉（OR = 2.18，95%CI = ［1.17，4.06］）［80］。一項RCT顯示，使用中藥熱奄包能夠改善OA患者疼痛VAS評分及Lequesne指數(shù)［81］。另一項RCT結果顯示，中藥熱奄包能夠改善OA患者WOMAC評分，治療總有效率為93.3%［82］。

臨床問題14：物理治療對OA改善疼痛癥狀的療效如何？

推薦意見：建議對OA患者采用物理治療［蠟療（1B）、脈沖電磁場（2C）、短波治療（2C）等］的方式緩解疼痛和改善關節(jié)功能。

推薦依據(jù)：物理治療包括蠟療、脈沖電磁場等多種項目。一項Meta分析顯示，蠟療對OA患者有明顯效果，包括總有效率（RD = 5.83，95%CI = ［2.77，12.25］）和疼痛緩解率（WMD = -0.83，95%CI = ［-1.36，-0.31］）［83］。一項納入8個RCT的系統(tǒng)評價顯示，短波療法能夠改善OA患者關節(jié)疼痛（SMD = -0.53，95%CI = ［-0.84，-0.21］），在改善伸肌力量方面短波療法優(yōu)于對照組（P < 0.05，I2 = 0%），治療組和對照組不良反應差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）［84］。一項系統(tǒng)評價顯示，脈沖電磁場在治療8周后能夠改善膝關節(jié)功能（SMD = 0.3，95%CI = ［0.076，0.53］），脈沖電磁場和不良事件發(fā)生之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯的關聯(lián)（RR = 1.47，95%CI = ［0.67，3.20］）［85］。另一項Meta分析顯示，脈沖電磁場與假治療組相比，能夠明顯改善疼痛（SMD = -0.94，95%CI = ［-1.49，-0.39］）［86］。

臨床問題15：OA有哪些危險因素？

推薦意見：OA患者存在各種危險因素，如年齡、性別、遺傳、部位、職業(yè)、居住環(huán)境、創(chuàng)傷史、體質量、慢性炎癥性疾病等（1A）。

推薦依據(jù)：OA的發(fā)生、發(fā)展與多個因素相關。研究顯示，KOA發(fā)病率女性略高于男性（34% vs 31%）［87］。荷蘭一項大型調查數(shù)據(jù)證實，OA患病率女性比男性更高［88］。雙胞胎研究表明，遺傳因素在OA發(fā)病中起作用，在女性手OA中為40%，膝OA中為65%，髖OA中為70%，脊柱OA中為70%［89］。OA的遺傳成分約為50%，而且是多基因的［90］。超重（BMI 25～30 kg·m-2）或肥胖（BMI > 30 kg·m^-2）是OA的一個強有力的風險因素。薈萃分析顯示，肥胖患者OA發(fā)病風險較高［OR = 2.66，95% CI = ［2.15，3.28］），表明隨著體質量的增加，風險也會增加［91］。專業(yè)體育人員患OA的風險增加，表明關節(jié)的重復性負荷可能與OA的發(fā)生有關。類似的模式也出現(xiàn)在更常規(guī)的職業(yè)中，需要重復跪下和蹲下的工作，如礦工和木匠，與KOA的患病率增加有關［92］。膝關節(jié)內外翻［93］、膝關節(jié)伸肌無力［94］以及有膝關節(jié)損傷病史［95］的患者，OA風險較正常人群增加。糖尿病［96］、高血壓?。?7］、痛風［98］等患者OA發(fā)病風險也顯著提高。榮杰生等［99］研究發(fā)現(xiàn)，高寒地區(qū)城市漢族人群KOA患病率較高。

臨床問題16：如何對OA進行病情綜合評估？

推薦意見：臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和存在的各種危險因素，通過中醫(yī)證候量化評分、VAS評分、WOMAC評分綜合評估OA患者病情及關節(jié)功能（1B）。

推薦依據(jù)：臨床醫(yī)生可根據(jù)OA患者存在的危險因素評估患者病情，制訂適合患者的臨床診療方案。VAS評分及WOMAC評分可用于OA疼痛及關節(jié)功能的評估［100］。

臨床問題17：運動干預、體質量控制對OA的影響及長期療效如何？

推薦意見：推薦OA患者控制體質量，根據(jù)病情及發(fā)病部位選擇適當?shù)姆绞竭M行合理的關節(jié)鍛煉，運動干預以不負重的有氧運動為主，如水上運動、步行、肌肉拉伸等，改善預后（1B）。

推薦依據(jù)：一項Meta分析顯示，在KOA患者中，運動療法可以改善6 min行走距離（SMD = 0.44，95%CI = ［0.27，0.60］），增加行走時間（SMD = -0.50，95%CI = ［0.70，0.30］）及改善步行速度（SMD = 1.78，95%CI = ［0.98，2.58］）［101］。2017年Cochrane系統(tǒng)評價結果顯示，運動可以改善手部疼痛（SMD = 0.27，95% CI = ［0.47，0.07］）、手部功能（SMD = 0.28，95%CI = ［0.58，0.02］）和手指關節(jié)僵硬（SMD = 0.36，95%CI = ［0.58，0.15］）［102］。

一項2014年的Meta分析顯示，水上運動可以改善疼痛（SMD = 0.26，95%CI = ［0.11，0.41］）和身體功能（SMD = 0.22，95%CI = ［0.07，0.38］）；此外，對僵硬程度（SMD = 0.20，95%CI = ［0.03，0.36］）和生活質量（SMD = 0.24，95%CI = ［0.04，0.45］）也有明顯影響［103］。另一項2016年的研究水上運動對OA影響的Cochrane系統(tǒng)評價結果顯示，低質量的證據(jù)支持水上運動能減輕OA疼痛（SMD = -0.31，95%CI = ［-0.47，-0.15］）和殘疾（SMD = -0.32，95%CI = ［-0.47，-0.17］）［104］。一項系統(tǒng)評價顯示，KOA患者的肥胖比例是非KOA人群的2.06倍（OR = 2.06，95%CI = ［1.43，2.95］）［105］。另一項系統(tǒng)評價顯示，超重（OR = 2.45，95%CI = ［1.88，3.20］，P < 0.001）和肥胖（OR = 4.55，95%CI = ［2.90，7.13］，P < 0.001）與較高的KOA風險顯著相關［106］。BMI增加5 kg·m^-2，KOA的風險增加35%（95%CI = ［1.18，1.53］，P < 0.001）。以上研究均提示超重或肥胖是影響KOA發(fā)生、發(fā)展的因素之一，因此，預防肥胖可能是減少KOA發(fā)病的有效方法之一。

臨床問題18：是否需要關注OA患者的焦慮狀態(tài)？

推薦意見：OA患者中焦慮癥有較高的發(fā)病率，推薦臨床醫(yī)生關注患者的心理狀態(tài)，必要時聯(lián)合心理專科進行心理干預及治療，可以改善OA合并焦慮癥患者的疼痛、疲勞感和自我效能（1B）。

推薦依據(jù)：一項納入49項研究的Meta分析顯示，OA焦慮癥的發(fā)病率為21.3%（95%CI = ［15.5%，28.5%］）。與沒有患OA的人相比，焦慮的相對風險為（OR = 1.35，95%CI = ［0.51，3.59］）［107］。另一項納入12項RCT的Meta分析顯示，心理干預可以降低OA患者疼痛（SMD = -0.28，95%CI = ［-0.48，-0.08］，P = 0.005）和疲勞感（SMD = -0.18，95%CI = ［-0.34，-0.01］，P = 0.04）。此外，心理干預能夠明顯改善患者的自我效能（SMD = 0.58，95%CI = ［0.40，0.75］，P = 0.001）和疼痛應對能力（MD = 1.64，95%CI = ［0.03，3.25］，P = 0.05）［108］。

臨床問題19：慢病管理對OA患者的影響如何？

推薦意見：推薦對OA患者采用線下及互聯(lián)網線上慢病管理，通過自我管理、疼痛管理干預改善預后（1C）。

推薦依據(jù)：慢病管理包括自我管理、疼痛管理等，低到中等質量的證據(jù)表明，慢病管理對OA患者有一定的好處。一項Meta分析顯示，與對照組相比，慢性肌肉骨骼疼痛狀況的自我管理計劃能夠改善疼痛VAS評分（SMD = 0.23，95%CI = ［0.36，0.10］，P = 0.000 3），并且在12個月時依然有效（SMD = 0.14，95%CI = ［0.23，0.04］，P = 0.008）［109］。一項系統(tǒng)評價顯示，疼痛管理能夠提高患者的治療依從性，緩解疼痛、改善功能和降低致殘率［110］。另一項系統(tǒng)評價顯示，自我管理可能有助于改善OA患者的疼痛、膝關節(jié)功能、僵硬及生活質量［111］。一項RCT研究顯示，結合自我管理和長期家庭鍛煉的康復計劃，能夠改善WOMAC評分（MD = -5.5，95%CI = ［-7.8，-3.2］）。在完成30個月的計劃后，OA患者的WOMAC評分仍較對照組有明顯改善（MD = -2.8，95%CI = ［-5.3，-0.2］）［112］。一項RCT顯示，通過互聯(lián)網線上提供的鍛煉、教育和疼痛應對技能培訓計劃能夠改善OA患者的疼痛癥狀（SMD = 2.38，95%CI = ［1.52，3.23］，P = 0.02）［113］。另一項系統(tǒng)評價顯示，基于互聯(lián)網或移動應用程序對OA患者進行自我管理干預，能夠減輕疼痛（SMD = -0.28，95%CI = ［-0.38，-0.18］），并改善身體功能（SMD = -0.26，95%CI = ［-0.35，-0.16］）［114］。

臨床問題20：關節(jié)置換術治療OA患者的適應證和有效性如何？

推薦意見：髖OA或KOA患者經過非藥物和藥物保守治療6個月癥狀仍無改善，或放射學檢查顯示膝關節(jié)結構損傷，或對患者生活質量的不利影響超過6個月，推薦聯(lián)合骨科會診，必要時進行關節(jié)置換手術。通過關節(jié)置換，可改善關節(jié)功能，緩解癥狀，提升生活質量（1B）。

推薦依據(jù)：目前的OA治療指南普遍推薦全髖關節(jié)置換術和膝關節(jié)置換術，以恢復髖關節(jié)和膝關節(jié)的功能并改善生活質量［115］。一項Meta分析結果顯示，全髖關節(jié)置換術能夠改善疼痛癥狀（MD = 2.33，95%CI = ［1.59，3.08］）和身體功能（MD = 2.31，95%CI = ［1.46，3.16］）［116］。全膝關節(jié)置換術10年后的翻修率為6%［117］，而髖關節(jié)置換術后10年的累積翻修率為7%［118］。一份基于專家共識的研究提出關節(jié)置換的5個適應證標準：①間歇性（每周數(shù)次）或持續(xù)性膝關節(jié)疼痛至少3～6個月；②放射學檢查明確存在膝關節(jié)結構損傷（OA或出現(xiàn)骨壞死）；③對保守治療效果差，包括藥物和非藥物治療至少3～6個月；④膝關節(jié)疾病對患者生活質量的不利影響持續(xù)至少3～6個月；⑤患者自我報告的因膝關節(jié)疾病而遭受痛苦［119］。

展望：間充質干細胞療法可作為KOA的潛在有效治療方法，安全性較高。國外如韓國等已許可臨床使用，國內注射干細胞治療KOA獲得國家藥物監(jiān)督管理局臨床試驗許可，但尚未通過上市臨床應用。另外，也有間充質干細胞轉化為軟骨細胞后使用的臨床研究。期待干細胞治療OA獲批臨床應用后，給目前常規(guī)治療無效且預后不良的難治性OA患者帶來益處和希望。

指南制定負責人：葉志中（深圳市福田區(qū)風濕病?？漆t(yī)院）；劉維（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）。

指南制定專家組成員：沈南（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；杜蕙（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；婁玉鈐（河南風濕病醫(yī)院）；范永升（浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院）；王新昌（浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院）；張劍勇（深圳市中醫(yī)院）；何東儀（上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院）；朱婉華（南通良春中醫(yī)醫(yī)院）；黃慈波（深圳大學附屬華南醫(yī)院）；林昌松（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）；黃烽（中國人民解放軍總醫(yī)院）；彭江云（云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）；吳銳（南昌大學第一附屬醫(yī)院）；張志毅（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；劉英（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）；肖長虹（南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院）；高明利（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）；李志軍（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院）；李振彬（白求恩國際和平醫(yī)院）；涂勝豪（華中科技大學同濟醫(yī)學院）；陶慶文（中日友好醫(yī)院）；吳寬裕（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院）。

指南執(zhí)筆人：肖劍偉（深圳市福田區(qū)風濕病?？漆t(yī)院）。

指南制定工作組：曾苗雨、肖劍偉、鄒玲華、尹志華、陳新鵬、陳雅碩、張躍、張會昌、李培虎、曾惠瓊、黃新民、洪易煒、王煥銳、郭粉蓮、蔡旭、戴莉萍、顏真波、田紅軍、林小婧、盧小平（深圳市福田區(qū)風濕病?？漆t(yī)院）；樊一樺

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）。

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收稿日期：2023-02-18；修回日期：2023-03-29