周雪琴　李松偉　李桓　趙志娜　楊琦帆　陳一鳴

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變（RA-ILD）發(fā)病率高、危害大，診治比較棘手，中醫(yī)認(rèn)為，脾虛與本病關(guān)系密切?；赗A-ILD病因病機(jī)，從五行、經(jīng)絡(luò)、藏象學(xué)說角度闡明脾與RA-ILD發(fā)病的淵源，并與西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)共鳴，以通調(diào)脾絡(luò)、健脾益氣養(yǎng)血、健脾除濕蠲痹等為基本治則，表明從脾論治RA-ILD的要點(diǎn)及可行之處，為臨床診治提供一些借鑒。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；肺間質(zhì)病變；肺痹；肺痿；脾；肺纖維化

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以四肢關(guān)節(jié)疼痛、周圍軟組織腫脹等為特點(diǎn)的慢性炎癥性自身免疫??；常伴隨多系統(tǒng)受累，肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）為RA肺部受累突出的表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，危害較大。西醫(yī)學(xué)尚未完全闡明本病的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為與淋巴、內(nèi)分泌等系統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)失衡等因素有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變（rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD）屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”等范疇。風(fēng)、寒、濕外邪侵襲是RA-ILD發(fā)病的主要外在條件，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、臟腑受損、氣血不足是主要內(nèi)在因素。病理表現(xiàn)為“正氣虧虛”“邪氣侵襲”“痰瘀阻絡(luò)”。肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)出現(xiàn)咳嗽、氣喘等，正氣不得驅(qū)邪外出，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，邪擾脈絡(luò)，氣血凝滯，氣機(jī)阻滯，表現(xiàn)為四肢酸軟、關(guān)節(jié)疼痛腫脹甚或畸形，病程遷延難愈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺脾為母子關(guān)系，肺脾二絡(luò)循行聯(lián)系緊密，脾為氣血生化之源、司運(yùn)化、主四肢肌肉，脾與RA-ILD密切相關(guān)；西醫(yī)學(xué)指出，脾是最大的淋巴器官，與人體免疫緊密相關(guān)。基于此，筆者從不同角度闡明從脾論治RA-ILD，為臨床診治提供些許拙見。

1 基于病因病機(jī)探析脾與RA-ILD

RA-ILD病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為氣血及氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)則主要責(zé)之痰與瘀；病機(jī)總以虛、痰、瘀三者為關(guān)鍵。風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣是本病發(fā)生的外部條件，而氣血不足、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是發(fā)病的主要內(nèi)因。《靈樞·陰陽十五人》指出：“血?dú)饨陨?，感于寒濕，則善痹骨痛?！迸K腑氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)之氣不固，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛而入；或飲食、情志、外傷等原因所致的痰濁、瘀血擾動(dòng)衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣之陰陽平衡紊亂，衛(wèi)氣逆行而成為內(nèi)生之邪氣，流注于關(guān)節(jié)，滯絡(luò)為瘀，發(fā)為本病。瘀血、痰濁互結(jié)于肺，使氣血逆亂，纏綿難愈，導(dǎo)致肺絡(luò)不通，肺失宣降，失于主氣，故而出現(xiàn)干咳、喘悶、呼吸困難、氣短、口唇紫紺等癥狀。若遷延日久，耗傷正氣，氣血衰少，肌膚失充，筋骨失養(yǎng)，后期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛無力、肢體麻木、肌肉萎縮等；正常情況下，肺氣通過宣發(fā)肅降功能，把衛(wèi)氣宣發(fā)到體表，以發(fā)揮“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的作用，保衛(wèi)機(jī)體，抗御外邪。若衛(wèi)外失固，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，外邪侵襲皮膚絡(luò)脈，則絡(luò)脈痹阻，在外出現(xiàn)皮膚腫脹、杵狀指等表現(xiàn)；在內(nèi)出現(xiàn)咳嗽氣促，甚則喘息的肺痹表現(xiàn)。

1.1 脾土有礙，肺金不利 金木水火土是謂五行，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首現(xiàn)土生金五行理論。脾為屬土之臟，土旺四季，位居中央，灌溉四周；肺為屬金之臟，西方高土，金旺之方。脾性安靜而統(tǒng)貫四臟，脾屬坤為地土，肺屬乾為天金，天地相應(yīng)，五行相生，脾土助肺金。久病肺傷，須補(bǔ)脾土生肺金。若清肺太過傷脾，土傷金不生，故治肺金當(dāng)先補(bǔ)脾土，此謂補(bǔ)母之義。正如《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！弊⒁鈨烧吣缸雨P(guān)系，補(bǔ)脾不忘益肺，瀉肺不忘實(shí)脾，脾土健和，肺金得補(bǔ)，四肢得養(yǎng)，則關(guān)節(jié)肌肉無以為害，諸臟皆安。

1.2 脾絡(luò)害病，氣血不暢，肺絡(luò)構(gòu)效失衡 肺脾兩絡(luò)循行走向緊密相連，兩者又同屬太陰之屬，且肺手太陰之脈，起于中焦，肺脾二絡(luò)更是同氣相應(yīng)。脾絡(luò)遍布全身，營(yíng)養(yǎng)四肢五臟，溝通內(nèi)外、運(yùn)行灌注。從脾而出的脾之大絡(luò)總統(tǒng)全身絡(luò)脈，而絡(luò)脈內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)四肢。肺脈得氣則行，得血?jiǎng)t利，中焦谷氣精微之氣循絡(luò)而行上注于肺脈；另一方面具有“血絡(luò)”之稱的脾之大絡(luò)，包羅著由運(yùn)行經(jīng)氣的氣絡(luò)和主宰血液的血絡(luò)交錯(cuò)成的肺絡(luò)。

肺絡(luò)運(yùn)行氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑的功能有賴于脾絡(luò)的協(xié)助。若脾絡(luò)害病，內(nèi)不能正常輸布?xì)庋?，則引起肺絡(luò)構(gòu)效失衡，氣血津液輸布失常，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，瘀阻絡(luò)脈，形成肺絡(luò)病。此外，是以脾絡(luò)有病一身盡痛，百節(jié)皆縱，正氣虧虛則風(fēng)、寒、濕、熱之邪易入絡(luò)為患，引起關(guān)節(jié)、肌肉酸楚麻木、活動(dòng)不利。另一方面，脾絡(luò)溝通內(nèi)外，協(xié)助肺絡(luò)運(yùn)行氣血，與臟腑相連，深入肺臟，類似西醫(yī)學(xué)肺內(nèi)下呼吸道和血管的功能［1-2］。適逢脾絡(luò)有病，氣血不運(yùn)，久病釀生痰瘀入肺絡(luò)成積，覆大如杯，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的肺纖維化。

1.3 藏象脾與RA-ILD 痹證的發(fā)病，內(nèi)由正氣虛弱，外源風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲。脾土受損，接受谷物與水飲時(shí)難以氣化，營(yíng)血與津液化生不能，氣血生化不足，正氣虧虛不耐邪氣，引發(fā)本病。

1.3.1 脾臟羸弱，氣血乏源，諸邪易傷 脾乃后天之本，氣血之源，四肢肌肉之主。脾臟羸弱，一則氣血不足，表虛脈空，外邪易侵，留滯經(jīng)脈，痹阻不通而成痹，如醫(yī)家所言氣血虛弱，感邪不勝，害于皮肉筋脈乃痿痹作矣；另則正氣虧損，營(yíng)衛(wèi)不固，水濕不行，內(nèi)生痰濕，流注肺臟。肺主皮毛，為嬌臟，皮毛受邪易傳于肺，皮毛乃人體辟邪之門戶，失去氣血滋養(yǎng)，外邪來犯首當(dāng)其沖。如是風(fēng)寒濕等邪容易透皮毛，在外傷及關(guān)節(jié)、筋骨表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)疼痛、筋骨不利、肢體水腫，入內(nèi)傷及肺出現(xiàn)咳逆喘滿、不能平臥等癥狀。反復(fù)外感再加上氣血匱乏，肺血不足以濡養(yǎng)肺臟、充養(yǎng)肺氣，日久肺葉萎縮變性，最后形成虛實(shí)錯(cuò)雜、纏綿難愈的局面。這與西醫(yī)學(xué)肺間質(zhì)纖維化病理過程中的肺泡壁增厚、肺泡變形閉鎖、間質(zhì)中的纖維組織收縮及毛細(xì)血管數(shù)量減少、血液循環(huán)不利等病理變化具有一致性［3］。

1.3.2 脾失運(yùn)化，水液代謝失常 脾司運(yùn)化，肺主行，兩者同調(diào)水液代謝，關(guān)乎痰濕運(yùn)行。脾主運(yùn)化與西醫(yī)學(xué)細(xì)胞組織代謝密切相關(guān)。脾失運(yùn)化，肺失宣降，水道不通，痰濕積聚，血液停滯，最終痰瘀膠結(jié)，阻滯于筋脈關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大疼痛，甚則畸形。痰瘀深伏凝結(jié)、痹阻肺絡(luò)也是ILD的發(fā)病關(guān)鍵，這與成纖維細(xì)胞過度增殖、細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積導(dǎo)致ILD等過程相一致［4］。諸濕腫滿，皆屬于脾。濕濁困郁，阻滯中焦，脾運(yùn)不健，水液于肌肉筋骨之間凝結(jié)不散，肢體腫脹疼痛；肺氣被水液阻遏，宣降不能，出現(xiàn)咳逆喘滿。脾運(yùn)失司，水谷精微、津液不輸于肺，可致肺葉失養(yǎng)，肺氣不足，出現(xiàn)喘促氣迫、動(dòng)則加重，漸至肺葉枯萎。又可使肺失去布散水谷精微功用，水谷精微內(nèi)不能灑陳于六腑，見水液積聚胸中，得熱煎熬，變?yōu)橄涯?；外不可輸精于皮毛，則四肢失養(yǎng)、關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木而成痹象；且精少化血不及，致血虛變生內(nèi)風(fēng)，表現(xiàn)為肌膚色澤不夭、關(guān)節(jié)疼痛游走不定。脾生痰，肺貯痰；脾臟功能受損，水谷不化，濕濁上泛，聚集為痰，痰濁交阻留于肺臟則胸悶、咳嗽痰多。瘀濁耗傷陰津使陰血虧虛，若遇外感使肺葉備受煎熬，燥熱燔灼，導(dǎo)致肺葉萎縮變性，虛虛實(shí)實(shí)、疾病難愈。

2 中理西論相合談脾與RA-ILD

脾主衛(wèi)，在液為涎的生理功能與西醫(yī)學(xué)免疫系統(tǒng)防御相關(guān)，《靈樞·師傳》曰：“脾者，主為衛(wèi)?！薄捌橹l(wèi)”與免疫系統(tǒng)相關(guān)性的建立最重要的物質(zhì)便是衛(wèi)氣?！鹅`樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”說明衛(wèi)氣在機(jī)體抵御外邪中扮演重要角色，衛(wèi)行體表行防御功能與西醫(yī)免疫防御相一致。血液中的免疫球蛋白、白細(xì)胞的防衛(wèi)功能與衛(wèi)氣的特性相吻合［5］。脾在液為涎，唾液中含多種免疫物質(zhì)護(hù)衛(wèi)人體［6-7］。

脾主運(yùn)化，磨谷消食以化精微為臟腑組織提供養(yǎng)料，似脾為肺的血管、纖維網(wǎng)等功能的正常發(fā)揮合成多種參與免疫的具有生物活性的物質(zhì)。脾運(yùn)化功能又關(guān)乎著小腸泌別清濁之用。若脾運(yùn)化失調(diào)，小腸不能發(fā)揮泌別清濁功用，內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，會(huì)導(dǎo)致腸道菌群免疫調(diào)節(jié)失衡［8］。人類腸道菌群代謝在調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞17（Th17）/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）平衡方面起著重要作用［9-10］。調(diào)節(jié)失衡可促進(jìn)細(xì)胞因子、趨化因子等炎癥因子釋放，這些因子或刺激成纖維細(xì)胞增殖分化，或促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生并抑制其降解，加快肺纖維化［11］。

3 辨證論治思路

3.1 調(diào)養(yǎng)脾絡(luò)，宣通肺絡(luò) 脾絡(luò)失養(yǎng)，氣血行經(jīng)不利，與RA-ILD發(fā)病有一定關(guān)系。治療可選血海、豐隆、陰陵泉、足三里、中脘等穴進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?、揉捏、針刺、艾灸等，使脾絡(luò)通暢，氣血得行，肢體筋骨不得疼痛腫脹。若有痰濕者，可配以豐隆、肺俞穴健脾除痰、宣通肺絡(luò)。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行通道，以“通”為用，人體氣機(jī)開闔有序、升降相因，氣血流行通暢無滯，生活無礙［12］。

3.2 益氣養(yǎng)血，祛邪蠲痹 氣血虧虛，痰瘀阻滯與RA-ILD密切相關(guān)。診治時(shí)注意健脾益氣血，化痰逐瘀；氣血足、肺血充盛，則肺體得養(yǎng)，又可涵養(yǎng)肺氣，為虛損的肺臟提供物質(zhì)基礎(chǔ)，亦可增強(qiáng)肺主氣、主治節(jié)的生理功能。常用黃芪補(bǔ)肺健脾，益氣養(yǎng)血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芍養(yǎng)血斂陰；川芎行血活血，消散瘀滯；黨參健脾補(bǔ)中；熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰等。謝宇杰［13］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)肺通絡(luò)丸（黃芪、北沙參、丹參、赤芍、茯苓、炒白術(shù)等）聯(lián)合甲氨蝶呤能明顯改善早期RA-ILD患者肺功能，縮小ILD面積且改善關(guān)節(jié)狀態(tài)。董振華［14］采用升氣舉陷、培土生金之法，以扶正固本治療結(jié)締組織病合并ILD。

3.3 健脾除濕，宣利肺氣 脾虛濕阻中焦，脾運(yùn)不健，水液代謝失常，影響肺通調(diào)水道功能。臨床治療組方予黃芪、茯苓、白術(shù)健脾除濕，其中白術(shù)又可實(shí)肌表；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；薏苡仁、防己、澤瀉、羌活、獨(dú)活通利肌絡(luò)、健脾化濕。健脾除濕不傷陰，予白扁豆、山藥護(hù)脾陰。萬磊等［15］研究健脾除濕的新風(fēng)膠囊（由薏苡仁、黃芪、蜈蚣、雷公藤等組成）治療RA發(fā)現(xiàn)，患者肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。脾土健運(yùn)痰濕無生發(fā)之源，肺氣宣降有利。

綜上可知，治療脾虛型RA-ILD時(shí)，風(fēng)寒濕之邪不可不除，氣血津液之傷不可不顧。尤為注意肺脾皆理，強(qiáng)脾養(yǎng)肺，健脾養(yǎng)血，固正氣，使肌肉筋骨皮毛不受邪且肺氣得養(yǎng)；燥脾祛濕，化水液，使水道通降得利，關(guān)節(jié)不得傷且肺氣宣降；調(diào)脾助運(yùn)，散精微，使氣血津液布散可行四肢受益且肺臟不傷。

課題組在前期的研究中系統(tǒng)總結(jié)了RA-ILD的病因病機(jī)、證候特征、證素組合與分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)本病主要涉及肺、脾、腎等臟腑，發(fā)病與脾胃虛弱、痰瘀互結(jié)、腎臟虛弱密切相關(guān)。本病由感受外邪而起，由表及里，由經(jīng)脈及絡(luò)脈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短、消瘦等虛證表現(xiàn)，致痰濁、瘀血等新的病理產(chǎn)物出現(xiàn)，虛、痰、瘀貫穿疾病始終。治療時(shí)加用健脾益氣的茯苓、白術(shù)、黃芪、太子參、黨參等；濕重者，予薏苡仁等健脾利水、利濕除痹；血瘀者，適當(dāng)加用當(dāng)歸補(bǔ)血活血。中焦脾土、上焦肺金，五行相生、運(yùn)化相濟(jì)，絡(luò)脈相通，緊密相關(guān)。但RA-ILD具有隱匿性、漸進(jìn)性，故醫(yī)者臨床要審時(shí)度勢(shì)，合理用藥，健運(yùn)中焦脾土，使氣血不竭，水濕得運(yùn)，可見肢體無恙，肺金得養(yǎng)。注意中醫(yī)整體觀念，細(xì)敲辨證，治病求本。

4 小結(jié)與展望

RA-ILD發(fā)病率高，危害性大，早期癥狀不明顯，后期病因復(fù)雜，癥狀多變，預(yù)后不佳，所以早治療、早預(yù)防尤為重要。無論中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從脾論治RA-ILD均具有一定可行性。運(yùn)用通脾絡(luò)、強(qiáng)脾養(yǎng)肺、健脾助運(yùn)、燥脾祛濕等法祛邪扶正、標(biāo)本兼治，可以增強(qiáng)免疫，從而在最大程度上預(yù)防、改善疾病癥狀。但臨床診治不可過于拘泥，要注意審察病因以療疾，更好地發(fā)揮從脾論治RA-ILD的功用。

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收稿日期：2023-02-11；修回日期：2023-03-23