徐道情　歐梁　黃維琛　段艷麗　李晶晶　齊麒　孔德忠

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇，氣血功能失常是其發(fā)病的基礎(chǔ)，并以氣虛血瘀為主要病機(jī)。因此，益氣活血法在膝骨關(guān)節(jié)炎的治法中占有重要地位。文章從益氣活血法的內(nèi)涵、與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性、在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用及作用機(jī)制等方面進(jìn)行綜述，以期為益氣活血法治療膝痹病提供參考。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；膝痹；益氣活血；辨證論治

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種復(fù)雜的外周關(guān)節(jié)退行性疾病，是導(dǎo)致疼痛和殘疾的主要原因［1-2］。我國(guó)癥狀性KOA的患病率為8.1%［3］，隨著人口老齡化和肥胖癥的增加，KOA患病率將逐漸增加［4］。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)藥治療KOA方法較多，如補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)腎活血、益氣活血、補(bǔ)腎健脾等。其中，益氣法與活血法占有重要地位，應(yīng)用較廣且療效甚佳。本文就益氣活血法治療KOA的應(yīng)用狀況進(jìn)行概述，為中醫(yī)藥治療KOA提供參考。

1 益氣活血法的內(nèi)涵

益氣活血法由益氣法與活血法組合而成，體現(xiàn)了氣與血的緊密聯(lián)系。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“人之所有者，血與氣耳?！闭f明氣與血在人體生命活動(dòng)中具有重要意義。氣屬陽(yáng)，無(wú)形而主動(dòng)，主煦之；血屬陰，有行而主靜，主濡之［5］。兩者生理上相互為用，病理上互為因果。生理上，氣為血之帥，血為氣之母，兩者一陰一陽(yáng)，相互維系，氣血平和，則能保證人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行；反之，則如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！币虼?，調(diào)整氣血之間的關(guān)系，使其恢復(fù)協(xié)調(diào)狀態(tài)是治療疾病的基本法則，而益氣活血法正是以調(diào)和氣血為根本目的。

與其他治法一樣，益氣活血法也是逐步發(fā)展而成的，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》謂之“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)。血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”。氣虛治宜益氣，血瘀治宜活血，使氣旺以推動(dòng)血液正常運(yùn)行?！吨夂髠浼狈健穼馓撗黾{入瘀血病因病機(jī)的辨證中，即為“因虛致瘀”，《千金要方》《千金翼方》對(duì)具有益氣活血功效的藥物如黃芪、當(dāng)歸、丹參、芍藥、大黃等不斷總結(jié)、運(yùn)用，為益氣活血的充分發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。明代骨傷科專著《正體類要》強(qiáng)調(diào)“治瘀時(shí)不忘扶正”的思想，在其醫(yī)案中多運(yùn)用四物湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、圣愈湯、歸脾湯和十全大補(bǔ)湯等補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，益氣活血法則貫穿其中，得到充分運(yùn)用。至清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！闭J(rèn)為氣虛導(dǎo)致血瘀，并提出“益氣活血”的治療原則，創(chuàng)立補(bǔ)陽(yáng)還五湯，益氣活血法也隨之得以確立。此外，氣為血之帥，血為氣之母，血液必須依賴于氣的統(tǒng)攝和推動(dòng)才能在脈管中運(yùn)行不息；氣的化生和運(yùn)行須依附于血液而布于周身。若正氣虛損，氣機(jī)失調(diào)，則致氣虛血瘀或氣滯血瘀；而瘀血日久，無(wú)以母氣，兼有氣虛表現(xiàn)。故要達(dá)到活血化瘀的目的，非獨(dú)用活血化瘀或益氣補(bǔ)虛之所宜，應(yīng)采用益氣活血法以達(dá)到標(biāo)本兼治和氣血同治的效果。

2 益氣活血法與KOA病因的關(guān)系

正氣虛弱是本病發(fā)病的內(nèi)在因素。先天稟賦不足、勞逸失度、情志飲食所傷等致正氣不足，腠理不固；外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)而成瘀或久病致瘀。如《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”由于“痹有瘀血”，血瘀既是KOA重要的發(fā)病機(jī)制，又是常見的病理表現(xiàn)，故對(duì)于KOA而言，益氣活血法是針對(duì)病因進(jìn)行治療的根本大法。明·薛己《正體類要》記載，治療骨傷科疾病多以益氣活血類方藥為多，包括當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯及四物湯等［6-7］?！毒霸廊珪诽岢鲋窝浑x氣，并闡述了氣血相關(guān)的遣藥組方，使益氣活血臨床應(yīng)用范圍從婦產(chǎn)科、外科逐漸擴(kuò)大到中風(fēng)、痿、痹、半身不遂。胡勁松［8］認(rèn)為，骨傷科疾病無(wú)論內(nèi)傷或外傷，均與氣血失和有關(guān)。石筱山［9］也認(rèn)為，傷科疾病，不論在臟腑、經(jīng)絡(luò)或皮肉、筋骨，都離不開氣血。魏氏傷科強(qiáng)調(diào)“內(nèi)外并重、氣血兼顧”，運(yùn)用中醫(yī)藥內(nèi)外合治、手法診治以及導(dǎo)引療法治療骨傷科疾病取得顯著療效［10］。盧敏［11］認(rèn)為，KOA的病因病機(jī)為“虛、毒、瘀”，并以補(bǔ)氣活血、祛邪通絡(luò)為治療大法，臨證時(shí)多選用補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯加減，每多取驗(yàn)。由此可見，對(duì)于KOA本虛標(biāo)實(shí)的病因病機(jī)，益氣活血是其有效的治療法則。

3 益氣活血法治療KOA的應(yīng)用

3.1 益氣活血法的臨床應(yīng)用 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣虛血瘀是KOA的重要發(fā)病機(jī)制，多因正氣不足，抗邪無(wú)力，外邪乘虛而入，致氣血瘀滯，流注關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致KOA的發(fā)生［12］，故益氣活血法可作為KOA基本療法，且針對(duì)不同病情以及證候加用其他治法（如補(bǔ)肝腎、健脾、疏肝、祛濕、清熱等）。施杞臨證治療包括骨關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的慢性筋骨病過程中，提出“以氣為主、以血為先”學(xué)術(shù)思想，在古方圣愈湯補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上加味化裁，研制出以益氣活血法為核心的13個(gè)協(xié)定方應(yīng)用于臨床，取得了良好的治療效果［13］。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛［14］認(rèn)為，腎虛血虧、經(jīng)絡(luò)痹阻是KOA的病理特點(diǎn)，并貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展的始終，治療上強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血活血法為要，多應(yīng)用黃精、地黃、川芎、赤芍、雞血藤等養(yǎng)血活血藥，臨床每獲良效。魏氏傷科認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)退變病程較長(zhǎng)，骨關(guān)節(jié)痹病嚴(yán)重，多表現(xiàn)為氣虛瘀血阻滯，臨證常用黃芪、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、川芎、牛膝等益氣活血、化瘀止痛［15］。國(guó)醫(yī)大師劉柏齡［16］主張“治腎亦治骨”理論，但在治療KOA時(shí)除大劑量應(yīng)用補(bǔ)腎中藥外，也兼顧氣血痰瘀等，常用當(dāng)歸-黃芪等藥對(duì)益氣養(yǎng)血活血。李國(guó)衡［17］也認(rèn)為，KOA的病機(jī)多見于肝腎漸衰、氣血不足而致風(fēng)寒濕邪侵淫及瘀血阻滯。臨床多見虛實(shí)夾雜之證，故臨證用藥重在益氣活血、化瘀利濕，同時(shí)又結(jié)合臨床辨證靈活用藥，常用藥物包括生黃芪、白芍、生白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、延胡索、茯苓、生甘草等?，F(xiàn)代研究表明，益氣、活血、化濕中藥可降低骨內(nèi)高壓，改善骨內(nèi)靜脈淤滯，達(dá)到消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的作用［18］。行氣活血中藥可改善循環(huán)，加速炎性介質(zhì)代謝，具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的作用［19］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)整體，通過經(jīng)絡(luò)連接全身各部分，經(jīng)絡(luò)遍布全身穴位，針刺取穴以“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”為原則，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主潤(rùn)宗筋，針刺陽(yáng)明可以起到益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用［20］。針刺通過一定的行針手法對(duì)膝關(guān)節(jié)及周圍腧穴進(jìn)行刺激，行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到治療KOA的目的［21-22］。此外，邢秋娟等［23］臨床研究發(fā)現(xiàn)，益氣化瘀補(bǔ)腎方可通過多種中藥之間相互協(xié)同作用，改善局部組織血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，降低致痛物質(zhì)作用及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力，從而減輕疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部生物力學(xué)平衡，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 益氣活血法治療KOA的機(jī)制 一些學(xué)者開展了針對(duì)益氣活血法治療KOA作用機(jī)制的研究。王擁軍等［24］通過臨床與基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，“以氣為主”是通過調(diào)節(jié)激素水平，改善骨代謝，促進(jìn)基質(zhì)蛋白多糖和膠原合成，提高細(xì)胞黏附功能，促進(jìn)骨細(xì)胞增殖，延緩細(xì)胞凋亡，從而維持骨結(jié)構(gòu)與功能；同時(shí)，抑制炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，提高免疫功能；“以血為先”是改善骨的血液流變學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)，利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入骨骼并且調(diào)節(jié)血鈣、堿性磷酸酶水平。唐勇等［25］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益氣活血中藥可上調(diào)Bcl-2 mRNA的表達(dá)，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，達(dá)到防治KOA的目的。陳益丹等［26-27］通過兔KOA模型發(fā)現(xiàn)，普通針刺、溫針灸和電針均可調(diào)節(jié)血清中炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。鄭曉輝等［28］通過動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益氣活血方骨炎定可抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的表達(dá)，保護(hù)Ⅱ型膠原，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，延緩KOA患者關(guān)節(jié)軟骨的病理變化。利用中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益氣活血法能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能，對(duì)肝腎不足、氣虛血瘀引起的KOA有較好的治療作用［29］。

4 小 結(jié)

綜上所述，益氣活血法作為KOA的重要治療方法，與中醫(yī)氣血理論和KOA氣虛血瘀的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。中醫(yī)遵循治病求本，以益氣活血法為主，令其氣血暢達(dá)是治療KOA的關(guān)鍵。益氣活血法的具體應(yīng)用形式并不僅僅限于中藥內(nèi)服方劑，還包括外治法、手法、針灸等，通過西醫(yī)學(xué)對(duì)益氣活血法干預(yù)KOA的作用機(jī)制研究，表明其可通過調(diào)節(jié)炎癥因子、細(xì)胞增殖及凋亡、骨代謝等多種途徑發(fā)揮作用。因此，益氣活血法作為KOA的一種治病求本之法，值得推廣應(yīng)用及進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-27