胡仕力　龔志賢　盧敏　譚旭儀

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛多為肝脾腎虧虛，陽(yáng)氣虧損且化氣不足，陽(yáng)虛則陰盛，出現(xiàn)陰成形太過，產(chǎn)生有形物質(zhì)的積聚，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，難以濡養(yǎng)筋骨?！瓣?yáng)化氣，陰成形”是對(duì)陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的高度概括，陽(yáng)作為主導(dǎo)方，維持陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，故陽(yáng)氣虧虛是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，故將“扶陽(yáng)”原則貫穿于疾病治療始終。運(yùn)用中醫(yī)整體思維，臨床辨證，并通過該理論剖析膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)后，對(duì)臨床診治的提高奠定一定的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；陽(yáng)化氣；陰成形；扶陽(yáng)；理論探討

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）作為骨科常見的慢性退行性疾病，主要以關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生為特征［1］，早期多以膝關(guān)節(jié)彈響、冷痛為首發(fā)癥狀，而體格檢查陽(yáng)性體征以挺髕試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)為主［2］。近幾年臨床調(diào)查顯示，我國(guó)KOA患病率約18%，女性高于男性，45歲以后患病率明顯上升［3-4］。目前對(duì)于KOA治療主要有改善不良生活方式、非甾體抗炎藥的運(yùn)用、局部封閉、理療、支具保護(hù)等［5］，并未形成標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。中醫(yī)學(xué)將KOA歸屬于“痹證”“膝痹”范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。筆者試以“陽(yáng)化氣，陰成形”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論探討KOA的病因病機(jī)以及防治，認(rèn)為KOA是肝脾腎虛損，陽(yáng)氣虧虛，化氣不足，難以濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，且陰成形太過，有形物質(zhì)凝聚進(jìn)一步阻滯氣機(jī)而致。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”歷史源流

陰陽(yáng)是對(duì)天地萬(wàn)物中相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對(duì)立雙方的概括?！瓣?yáng)化氣，陰成形”原文節(jié)選于《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》，是古人對(duì)陰陽(yáng)氣機(jī)、功能關(guān)系總結(jié)性的論述。明·張介賓《類經(jīng)》提出：

“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣。陰?kù)o而凝，故成形?！北砻魑镔|(zhì)之間的動(dòng)與靜、氣化與凝聚等相對(duì)運(yùn)動(dòng)都離不開陰陽(yáng)，進(jìn)而說(shuō)明物質(zhì)和能量也同陰陽(yáng)之間的關(guān)系一樣相輔相成?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也?！斌w現(xiàn)陰氣沉而伏的特征。而對(duì)于生命整體的結(jié)構(gòu)和功能來(lái)說(shuō)，已有學(xué)者表示生命結(jié)構(gòu)為生理性的陰成形，生命功能為生理性的陽(yáng)化氣［6］。又有陽(yáng)氣主動(dòng)，而“陽(yáng)化氣”是將人體精、血、津液等有形的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無(wú)形之氣并輸布全身；陰氣主靜，“陰成形”即將無(wú)形之氣和飲食水谷化為有形之物質(zhì)［7］?！端貑枴毭握撈吩疲骸叭松行?，不離陰陽(yáng)。”《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“天主生物，地主成物，故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣。”人作為萬(wàn)物的主宰，生命過程亦離不開陰陽(yáng)，人體源源不斷、生機(jī)勃勃的動(dòng)力即“陽(yáng)化氣，陰成形”對(duì)立統(tǒng)一的結(jié)果，“化氣”和“成形”的平衡是維持機(jī)體正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。

2 “陽(yáng)化氣，陰成形”是KOA的發(fā)病機(jī)制

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提出：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本本始，神明之府也。治病必求于本。”陰陽(yáng)乃世界萬(wàn)物的綱紀(jì)，凡疾病的病情變化都和陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。KOA患者年齡大部分在45歲以上，《素問·上古天真論篇》談及人體發(fā)育的全過程，提示女子“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋保凶印拔灏?，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，告誡女子“五七”、男子“五八”身體機(jī)能已經(jīng)慢慢衰退?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！比酥晾夏?，氣血已虛弱，氣道艱澀不通，難以運(yùn)行周全。又有《素問·痹論篇》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》又曰：“邪之所湊，其氣必虛?！惫省帮L(fēng)、寒、濕”邪氣侵入的前提是正氣虧虛。眾多學(xué)者已將KOA的病機(jī)總結(jié)歸納為正氣虧虛，外感風(fēng)寒濕邪［8-10］。而《癥因脈治·卷三》云：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移……故名曰痹?！笨芍ケ灾饕墙?jīng)絡(luò)閉阻，氣血難以運(yùn)行周全，不通則痛，痛則不通。雖醫(yī)書古籍上沒有明確記載KOA的病因病機(jī)，綜合上述原文以及眾多學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛多為肝脾腎虛弱，陽(yáng)氣虧損且化氣不足，陽(yáng)虛則陰盛，難以制衡陰氣，出現(xiàn)陰成形太過，導(dǎo)致有形物質(zhì)的積聚［11-13］。對(duì)于“陰成形太過”已有學(xué)者解釋道：物質(zhì)增多，可分為生理性或者是病理性增多，生理性如肥胖，病理性如痰飲、瘀血等，均可以看作“陰成形太過”所致，其病理實(shí)質(zhì)屬陰［14］。病理性物質(zhì)凝聚于膝關(guān)節(jié)周圍，阻礙氣機(jī)，且陽(yáng)氣推動(dòng)無(wú)力，氣血津液難以濡養(yǎng)筋骨，不通則痛，痛則不通。日久出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)生理功能的減退甚至喪失，致疾病惡化。綜上所述，可認(rèn)定KOA的病機(jī)本為“陽(yáng)化氣”不足，標(biāo)為“陰成形”太過，且“陽(yáng)化氣”不足在前，“陰成形”太過在后。

3 運(yùn)用“陽(yáng)化氣，陰成形”理論治療KOA

張景岳《類經(jīng)》云：“形之存亡，由氣之聚散，故形歸于氣。”形體的存亡，依賴于氣的滋養(yǎng)。若陽(yáng)化氣不足，難以滋養(yǎng)形體，且陰成形太過，形成有形物質(zhì)阻塞經(jīng)絡(luò)；或復(fù)感風(fēng)寒濕邪，難以將“氣血”運(yùn)達(dá)全身，則出現(xiàn)一系列癥狀。至此，治療KOA應(yīng)重視陽(yáng)化氣的機(jī)制，將溫陽(yáng)化氣貫穿于治療疾病的全過程，再結(jié)合患者病變虛實(shí)辨證治療。劉德玉［15］認(rèn)為，KOA屬于本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，痰濁、瘀血痹阻為標(biāo)，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛為原則。從“陽(yáng)化氣，陰成形”的角度，可分為“陽(yáng)化氣不足”和“陰成形太過”2個(gè)方面來(lái)論治。

3.1 陽(yáng)化氣不足當(dāng)以扶陽(yáng) 早期KOA由于陽(yáng)化氣不足，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)冷痛、彈響等。祝味菊［16］認(rèn)為：“人之有生，貴有陽(yáng)也。陽(yáng)動(dòng)雖無(wú)形質(zhì)可憑，然臟器之能活動(dòng)，物質(zhì)之能變化，此借陽(yáng)之力也?！币磺屑膊〉陌l(fā)生、發(fā)展，均與“陽(yáng)”有著莫大關(guān)聯(lián)。根據(jù)患者的病情程度治療，其一，改變生活環(huán)境，注意防護(hù)保暖。《靈樞·口問》提出：“寒氣客于皮膚，陰氣盛，陽(yáng)氣虛，故為振寒寒栗，補(bǔ)諸陽(yáng)?！北苊饩幼≡陉幇党睗竦沫h(huán)境，并加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)保暖，避免寒邪侵入人體。其二，通過鍛煉激發(fā)陽(yáng)氣。《周易》提出：“靜則生陰，動(dòng)而生陽(yáng)。陽(yáng)虛動(dòng)之，陰虛靜之?！比A佗《五禽戲》提出：“動(dòng)搖則谷氣消，血脈流通，病不得生?！惫士梢酝ㄟ^適當(dāng)鍛煉激發(fā)身體陽(yáng)氣，促進(jìn)氣血流暢，抵御外邪［17］。其三，通過辨證予中藥以扶陽(yáng)祛邪。KOA早期大多陽(yáng)氣虧虛，使風(fēng)寒濕邪氣有機(jī)可乘，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛、活動(dòng)不利等，可以在上述兩點(diǎn)的基礎(chǔ)上，加上扶陽(yáng)固表的藥物。

3.2 陰成形太過應(yīng)在扶陽(yáng)的基礎(chǔ)上化陰 晚期KOA患者陽(yáng)氣虧虛日久，陽(yáng)虛則陰盛，陰成形太過，則出現(xiàn)一系列的病理產(chǎn)物，如“痰濁”“瘀血”等，阻滯氣血運(yùn)行?！督饏T要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！庇钟型醣疲骸耙婊鹬?，以消陰翳?！蓖砥诨颊哧?yáng)氣虧虛為本，可以在扶陽(yáng)的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用辨證法治療。其一，痰濁者，局部腫脹，下肢乏力或皮下有腫塊，按《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“痰之為病皆因濕土為害，故先哲云‘脾為生痰之源脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！彼钥稍诜鲫?yáng)的基礎(chǔ)上，健脾化濕祛痰［18］。其二，血瘀者，關(guān)節(jié)僵硬，疼痛固定，或皮膚周圍出現(xiàn)瘀斑，可在扶陽(yáng)的基礎(chǔ)上，行氣活血化瘀。其三，痹證日久，陰成形太過，痰瘀互結(jié)，局部微循環(huán)嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)軟骨難以被濡養(yǎng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)一定程度的變形，甚至生理結(jié)構(gòu)破壞，活動(dòng)嚴(yán)重受限［19］，可在補(bǔ)陽(yáng)的基礎(chǔ)上加外科干預(yù)。

4 從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論剖析KOA預(yù)后

陰陽(yáng)關(guān)系中“陽(yáng)主陰從”“陰平陽(yáng)秘”均是陽(yáng)主導(dǎo)的動(dòng)態(tài)平衡［20］，陽(yáng)主動(dòng)，推動(dòng)人體氣血津液運(yùn)行，使無(wú)形之物與有形之物相互轉(zhuǎn)化?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩唬骸罢龤鈨?nèi)存，邪不可干?！闭龤獾氖⑺ピ诩膊“l(fā)生、發(fā)展中起著決定作用，“陰平陽(yáng)秘”是人體健康的表現(xiàn)［21］。KOA是一種本虛標(biāo)實(shí)的疾病，陽(yáng)化氣不足為本，陰成形太過為標(biāo)；陽(yáng)化氣不足在前，陰成形太過在后。故陽(yáng)化氣不足時(shí)，應(yīng)進(jìn)行一系列的干預(yù)措施，達(dá)到“血?dú)夂驼{(diào)”，血脈和是人體健康的基礎(chǔ)［22］。若陽(yáng)氣不足，難以制衡陰氣，導(dǎo)致陰氣過盛，反克陽(yáng)氣，陽(yáng)虛繼而加重，陰邪凝聚，漸增為病理物質(zhì)，累積日久，阻滯氣機(jī)，局部難以濡養(yǎng)，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，軟骨嚴(yán)重破壞，難以恢復(fù)平衡［23］。故機(jī)體出現(xiàn)“陽(yáng)化氣不足”時(shí)，盡早防治，有利于疾病的預(yù)后。

5 小 結(jié)

“陽(yáng)化氣，陰成形”理論高度概括了陰陽(yáng)的關(guān)系，陽(yáng)化氣充足，推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，將無(wú)形之物與有形之物相互轉(zhuǎn)化，生命周流不息；而陽(yáng)氣不足，氣血津液運(yùn)行受阻，陰液凝聚，難以轉(zhuǎn)化，形成痰濁、瘀血，破壞膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，致關(guān)節(jié)畸形，軟骨破壞，故“陽(yáng)化氣不足，陰成形太過”是KOA的病機(jī)，通過病機(jī)從源頭治病，將扶陽(yáng)貫通于治療疾病的始終，為“陽(yáng)化氣”提供動(dòng)力，減緩或抑制“陰成形”的過程，使機(jī)體處于“陰陽(yáng)平衡”的動(dòng)態(tài)平衡?；凇瓣?yáng)化氣，陰成形”理論指導(dǎo)治療KOA，體現(xiàn)了中醫(yī)以陰陽(yáng)為綱的辨證思維，為治療KOA提供了新思路。

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收稿日期：2023-02-04；修回日期：2023-03-18