王澤易 陳 鵬 高 云 張文才 趙 楠

1 病例資料

68歲男性，因頭暈頭痛伴行走不穩(wěn)1個(gè)月于2021年1月4 日入院。既往2 年前曾行胰腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示低分化胰頭腺癌，術(shù)后病情穩(wěn)定，按期入院接受隨訪，同時(shí)給予“卡培他濱+吉西他濱”化療，未見(jiàn)明顯異常。入院時(shí)體格檢查：神志清楚，GCS評(píng)分15分；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，無(wú)抵抗；聽(tīng)力正常；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常；指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，輪替試驗(yàn)陽(yáng)性，跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢病理征未引出。外院顱腦CT 示右側(cè)橋小腦角區(qū)邊界清晰類圓形腫塊，等稍高密度，周圍可見(jiàn)不規(guī)則水腫帶環(huán)繞。入院后顱腦MRI 平掃及增強(qiáng)顯示右側(cè)橋小腦角區(qū)團(tuán)片狀病灶，信號(hào)欠均勻，呈等T1、稍長(zhǎng)T2混雜信號(hào)；T2Flair呈混雜等高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)片狀地信號(hào)灶，病灶可見(jiàn)分葉，邊界清晰，呈寬底與鄰近腦膜關(guān)系密切；增強(qiáng)后可見(jiàn)周圍腦膜明顯強(qiáng)化，最大層面約4.2 cm×3.6 cm×2.7 cm，可見(jiàn)明顯腦膜尾征（圖1）。術(shù)前考慮右側(cè)橋小腦角區(qū)腦膜瘤，排除手術(shù)禁忌后在全麻下行右側(cè)橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤組織呈灰色，無(wú)明顯包膜，質(zhì)地較脆，與天幕輕度粘連，基本切除病灶。術(shù)后病理檢查考慮轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)后病情穩(wěn)定，術(shù)后1周出院，術(shù)后1 個(gè)月常規(guī)腹部CT 檢查示胰腺腺頭區(qū)部分切除，胰腺管輕度擴(kuò)張伴尾部結(jié)節(jié)形成。最終因腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移，家屬放棄繼續(xù)治療于2021年5月死亡。

圖1 胰腺癌橋小腦角區(qū)轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)

2 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，以肺癌、乳腺癌、黑色素瘤多見(jiàn)。而胰腺癌作為預(yù)后極差的惡性腫瘤，腦轉(zhuǎn)移甚為罕見(jiàn)，僅占其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的0.6%；同時(shí)，胰腺癌具有高度侵襲性，大多數(shù)病人確診后存活時(shí)間內(nèi)尚不足以發(fā)生腦轉(zhuǎn)移就已死亡，所有當(dāng)胰腺癌病人出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時(shí)常被神經(jīng)外科醫(yī)師忽略，而容易根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)誤診其他顱內(nèi)病變。本文病例頭顱CT和MRI都具有典型的均勻強(qiáng)化且伴腦膜尾征等影像學(xué)表現(xiàn)，反復(fù)頭痛頭暈及行走不穩(wěn)等小腦臨床表現(xiàn)也符合橋小腦角區(qū)腦膜瘤臨床表現(xiàn)，其次該病人并無(wú)聽(tīng)力障礙，胰腺癌術(shù)后一直定期常規(guī)隨訪，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以術(shù)前考慮橋小腦角區(qū)腦膜瘤，術(shù)后病理檢查診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合病人的病史，考慮胰腺癌腦轉(zhuǎn)移。

腦轉(zhuǎn)移為腫瘤轉(zhuǎn)移最后途徑，而且胰腺癌腦轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，故該類病人術(shù)后常規(guī)隨訪中肝膽外科醫(yī)師往往重點(diǎn)排查胸部及胃腸道復(fù)發(fā)情況，忽略了顱腦的排查，至病人出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙才發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位。這提示臨床工作中遇及類似情況時(shí)，應(yīng)提高胰腺癌腦轉(zhuǎn)移認(rèn)識(shí)。臨床懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤，可行PET/CT 檢查結(jié)合MRI進(jìn)行鑒別，以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，但PET/CT 對(duì)于胰腺炎癥可呈假陽(yáng)性，對(duì)于乏血供腫瘤呈假陰性。

總之，臨床醫(yī)師診斷疾病時(shí)應(yīng)全面細(xì)致，明確疾病診斷仍以病理檢查為主，不能只局限影像學(xué)特征及相關(guān)臨床表現(xiàn)，力求提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診。