林 毅 王雄偉

1 病例資料

66 歲女性，因發(fā)熱5 d 后突發(fā)意識障礙2 h 入院。既往2003 年因嗅溝腦膜瘤在外院手術(shù)切除（Simpson 分級Ⅱ級），當時將侵蝕入篩竇的腫瘤切除后以骨蠟密封，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，予腰大池置管引流后治愈。2014年發(fā)生細菌性腦膜炎一次，治療后未隨訪。入院體格檢查：體外37.9°C，神志嗜睡，GCS 評分12 分；腦膜刺激征（+）。入院頭顱CT 示左側(cè)額葉規(guī)則低密度影、篩竇內(nèi)高密度影。入院MRI增強見左側(cè)額葉環(huán)形強化，雙側(cè)腦室后角見混雜信號液平面（圖1A）；顱前窩底占位性病變侵入篩竇（圖1B）?？紤]系腦膿腫破入腦室，伴復(fù)發(fā)腦膜瘤。完善術(shù)前準備，通過原手術(shù)入路開顱；術(shù)中使用6F無菌橡膠導(dǎo)管穿刺抽出約120 ml白色膿液，美羅培南10 mg+萬古霉素20 mg+生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔；待沖洗液清亮后在顯微鏡下將膿腫及受侵腦組織切除，可見膿腫與側(cè)腦室相通，腦室內(nèi)腦脊液混有膿液；暴露顱前窩底，見占位性病變及篩竇內(nèi)大量混有膿苔的骨蠟，一并切除、清理、電凝后，取大腿部筋膜、肌肉及脂肪進行修補；最后行左側(cè)腦室置管及腰大池置管引流術(shù)。術(shù)后病理證實為腦膿腫及腦膜瘤（纖維型，WHO 分級Ⅰ級）。膿液細菌培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌陽性，根據(jù)藥敏結(jié)果予以頭孢曲松鈉+磷霉素鈉靜脈滴注，并通過左側(cè)腦室置管鞘內(nèi)注射美羅培南。術(shù)后14 d，腦脊液逐漸呈黃色清亮后，拔除腦室引流管；術(shù)后19 d，腦脊液呈淡黃透明后拔除腰大池引流管。術(shù)后4周體溫正常、意識好轉(zhuǎn)、腦脊液澄清，減少抗生素頭孢曲松鈉和磷霉素鈉劑量，并在連續(xù)6次腦脊液細菌培養(yǎng)為陰性后停用。術(shù)后8 周、半年復(fù)查MRI未見腦膿腫及腦膜瘤復(fù)發(fā)，顱前窩底重建良好（圖1C、1D）。

圖1 嗅溝腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并發(fā)腦膿腫破入腦室手術(shù)前后MRI表現(xiàn)

2 討論

本文病例嗅溝腦膜瘤已侵蝕入篩竇，采用冠狀切口雙額開顱入路以充分暴露并最大限度切除腫瘤，但當時在開放篩竇清除腫瘤后修復(fù)重建技術(shù)尚未成熟，使得顱腦與外界相通的機會增加，同時僅應(yīng)用外源性骨蠟修補亦增加排異反應(yīng)概率，術(shù)后曾發(fā)生腦脊液漏，雖通過腰大池置管引流及抗生素治愈，但未隨訪及復(fù)查，后期并發(fā)腦膜炎，經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)出院后仍未重視、定期復(fù)查，逐漸形成腦膿腫。腦膿腫包膜是不均勻的，其腦室側(cè)相較皮質(zhì)側(cè)薄，當膿腫迅速增大使腔內(nèi)壓大于腦室壓或包膜形成不完全時，則易自發(fā)性破入腦室。腦膿腫治療方法包括手術(shù)切除、膿腫穿刺引流術(shù)及單純藥物治療。早期感染局限且程度較輕時，可選用抗生素治療；膿腫包膜形成后，則選擇手術(shù)結(jié)合抗生素治療。本文病例膿腫已破入腦室、合并顱底腦膜瘤復(fù)發(fā)侵入篩竇，所以膿腫及腫瘤的完整切除、徹底清理感染灶及應(yīng)用自體組織修補減少排異反應(yīng)，輔以腦室及腰大池置管引流，對其是較為合適及的治療方案。另外，我們應(yīng)當重視顱腦術(shù)后定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，避免延誤病情。