沈 健, 劉 斌, 張皓然, 李 莎

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,河北 承德 067000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,簡(jiǎn)稱冠心病,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)的、多發(fā)的心血管疾病[1],冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞易引起心肌發(fā)生缺氧、缺血、壞死[2].因此,冠心病的及早診斷和干預(yù)十分重要.目前,冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可以清楚地動(dòng)態(tài)觀察造影劑在冠狀動(dòng)脈血管充填的全過(guò)程,可對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄作出全面的評(píng)價(jià),但其有創(chuàng)、重復(fù)性差、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn),還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥(如血管痙攣、夾層等),不易被患者接受,而導(dǎo)致其應(yīng)用受到一定的限制[3].因此,目前開(kāi)發(fā)一種安全、有效、可重復(fù)性和可接受的冠心病評(píng)估方式尤為重要.頸腦一體化超聲可通過(guò)觀察頸部血管和顱內(nèi)血管的病變進(jìn)而評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管病變發(fā)生情況[4].冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變通常同時(shí)伴有顱內(nèi)—外動(dòng)脈粥樣硬化性改變,然而它們通常有共同發(fā)病原因,有文獻(xiàn)報(bào)道,顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5].頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度和斑塊是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的替代標(biāo)志,不僅可以預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生,而且愈來(lái)愈多的使用于預(yù)測(cè)冠脈動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[6].Fontela等[7]的研究表明,老年冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化具有明顯相關(guān)性.而且冠狀動(dòng)脈血管的狹窄性病變的發(fā)生與顱內(nèi)—外動(dòng)脈血管的狹窄性病變的發(fā)生常常同時(shí)存在.隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,頸動(dòng)脈血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲等無(wú)電離輻射和無(wú)創(chuàng)檢查手段在冠心病的診療過(guò)程中受到廣泛的應(yīng)用.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)和心腔的血流動(dòng)力學(xué)改變,有便捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn).本文分析了頸腦一體化超聲結(jié)合彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的價(jià)值,可為冠心病的臨床及早診治提供理論依據(jù).

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年1月至2021年12月從我院心臟科選擇122例疑似冠心病入院的患者,男73例,女49例,年齡段為34～80歲,平均年齡(59.83±7.62)歲.根據(jù)冠脈造影結(jié)果,將受檢患者分為非冠心病組和冠心病組;在冠心病患者中再根據(jù)冠狀狹窄血管的數(shù)量,將其分為單個(gè)血管病變組、雙血管病變組和多血管病變組.評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的主要判斷的標(biāo)準(zhǔn)有:左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈等,即其一支血管內(nèi)徑的狹窄的程度≥50 %.納入標(biāo)準(zhǔn):1) 意識(shí)狀態(tài)好并可配合各種檢查;2) 所有患者均進(jìn)行頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查;3) 所有患者均經(jīng)冠脈造影檢查.排除標(biāo)準(zhǔn):1) 重度肝、腎功能不全、重度心衰、惡性腫瘤疾病、嚴(yán)重感染及血液疾病者;2) 近期手術(shù)、創(chuàng)傷和心臟手術(shù)病史者;3) 對(duì)冠脈造影的造影劑過(guò)敏者.所有患者均得到了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意,且雙方均知情并簽署了同意書(shū).

1.2 研究方法

1.2.1 頸部血管超聲檢查

選用彩色超聲波檢查儀(日立 HI VISION Avius),使用5.0～13.0 MHZ的探頭,通過(guò)縱向以及橫向的檢查方法,觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈管壁情況,測(cè)量并記錄其內(nèi)膜中層的厚度(intima-media thickness,IMT),分為沒(méi)有增厚(IMT<1.0 mm),有增厚(1.0 mm≤IMT<1.5 mm)[8].

1.2.2 經(jīng)顱多普勒超聲檢查

選用DWL公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒超聲波檢查儀,使用2 MHz的探頭,利用雙側(cè)顳窗觀測(cè)雙側(cè)顱內(nèi)中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)狀況,檢測(cè)并記錄3個(gè)參數(shù)值,分別為收縮期的最高流速值Vs(systilic velocity)、舒張期的流速值Vd(diastolic velocity)、平均流速值Vm(mean velocity)(Vm=(Vs+Vd×2)/3).

1.2.3 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查

選用彩色超聲波檢查儀(飛利浦 Philips EPIQJC),通過(guò)使用1.4～4.2 MHz的探頭,在靠近胸骨的左心室長(zhǎng)軸、雙腔切口、心尖四腔切口和心底短軸上,觀察室壁的活動(dòng)情況,計(jì)算心肌做功指數(shù)(Tei),即心室的等容收縮時(shí)間ICT(isovolumil contraction time)與等容舒張時(shí)間IRT(isovolumic relaxation time)之和與射血時(shí)間ET(ejection time)的比值.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件,計(jì)量資料符合正態(tài)分布,采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組,而多組的對(duì)比均采取方差分析,組間比較使用χ2檢驗(yàn),采取受試工作者特征曲線(ROC)數(shù)據(jù)分析.P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 冠脈造影診斷后2組的比較

冠脈造影122例患者,非冠心病組39例(31.97 %),冠心病組83例(68.03 %).其中,在冠心病組單血管病變23例,雙血管病變38例,多血管病變18例.

2.2 非冠心病組與冠心病組頸部血管超聲參數(shù)IMT、經(jīng)顱多普勒超聲參數(shù)Vm、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖參數(shù)Tei指數(shù)比較

冠心病組的3個(gè)參數(shù)值均大于非冠心病組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05.參見(jiàn)表格1.

表1 非冠心病組與冠心病組IMT,Vm,Tei指數(shù)水平比較Tab.1 Comparison of IMT,Vm and Tei Levels Between Non-coronary Heart Disease Group and Coronary Heart Disease Group

2.3 冠心病組不同病變血管數(shù)IMT,Vm,Tei參數(shù)比較

冠心病組中IMT,Vm和Tei指數(shù)均大于單血管病變組、雙血管病組(P<0.05);雙血管病變組IMT,Vm和Tei指數(shù)均大于單血管病變組(P<0.05),參見(jiàn)表格2.

表2 冠心病組不同病變血管數(shù)IMT,Vm,Tei指數(shù)水平比較Tab.2 Comparison of IMT,Vm and Tei Levels of Different Pathological Vessels in Coronary Heart Disease Group

2.4 IMT,Vm,Tei指數(shù)在冠心病診斷中的價(jià)值

表3為各變量(IMT,Vm,Tei指數(shù)及聯(lián)合診斷)ROC下面積(area under the cure,AUC);IMT,Vm,Tei指數(shù)及聯(lián)合診斷AUC分別為 0.85,0.82,0.79,0.92,聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度分別為95.18 %,73.14 %.參見(jiàn)表格3和圖1.

圖1 ROC曲線圖Fig.1 ROC Curve

表3 頸腦一體化超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在122例疑似冠心病患者中的診斷價(jià)值分析Tab.3 Value Analysis of Neck Brain Integrated Ultrasound Combined with Color Doppler Echocardiography in the Diagnosis of 122 Suspected Coronary Heart Disease Patients

2.5 聯(lián)合檢查診斷冠心病的價(jià)值

IMT,Vm,Tei指數(shù)以及聯(lián)合檢查診斷冠心病的ROC曲線下面積值分別為0.85,0.82,0.79,0.92.診斷冠心病的ROC曲線下面積不同病變血管數(shù)的兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).根據(jù)IMT診斷冠心病的ROC曲線可知敏感度為88.72 %,特異度為60.10 %,IMT=1.09 mm時(shí),是IMT診斷冠心病的最佳的臨界點(diǎn);根據(jù)Vm診斷冠心病的ROC曲線可知敏感度為74.60 %,特異度為70.10 %,Vm=2.13 m·s-1時(shí),是Vm診斷冠心病的最佳的臨界點(diǎn);根據(jù)Tei指數(shù)診斷冠心病的ROC曲線可知敏感度為84.02 %,特異度為56.30 %,Tei指數(shù)=0.57時(shí),是Tei指數(shù)診斷冠心病的最佳的臨界點(diǎn).

當(dāng)同時(shí)存在IMT≥1.09 mm,Vm≥2.13 m·s-1,Tei指數(shù)≥0.57時(shí)診斷冠心病的敏感度為95.18 %、特異度為73.14 %,聯(lián)合檢查診斷冠心病的靈敏度、特異度明顯優(yōu)于單一檢查,具有更高的診斷價(jià)值.

3 討 論

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞,心肌缺血、缺氧、壞死所引起的[9].冠心病持續(xù)增長(zhǎng)的染病率和病死率,極大威脅了人類的身心健康,其早期診斷、早期診治對(duì)患者具有極其重要的意義.

冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化病變和頸部動(dòng)脈的粥樣硬化病變對(duì)人類的生命健康有同樣的危害,二者聯(lián)系密切[10],頸部血管超聲通過(guò)檢測(cè)IMT,來(lái)判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的情況.有報(bào)道提示冠心病人IMT增加了0.1 mm,發(fā)生急性心肌病變的風(fēng)險(xiǎn)提高了11 %[11].經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈Vm數(shù)值,來(lái)評(píng)估顱內(nèi)血管的動(dòng)脈粥樣硬化的程度,腦動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著緊密的聯(lián)系[12],腦血管病的急性發(fā)作也易出現(xiàn)繼發(fā)的心臟損害,即臨床上的腦心綜合征.本研究結(jié)果中,冠心病組IMT,Vm均高于非冠心病組,提示頸腦一體化超聲可以診斷冠心病的病變程度.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈發(fā)生病變而至心肌缺血,心肌缺血?jiǎng)t是形成室壁運(yùn)動(dòng)異常的主要原因,可以通過(guò)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖觀測(cè)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的范圍與程度來(lái)評(píng)估患者心肌缺血的部位與程度,進(jìn)而評(píng)價(jià)心臟功能[13].Tei指數(shù)能夠在不受心率、心室壓力的影響下評(píng)估心臟的收縮及其舒張功能,從而評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的情況[14].

本研究結(jié)果中冠心病組頸部血管超聲參數(shù)IMT、經(jīng)顱多普勒超聲參數(shù)Vm、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖Tei指數(shù)均高于非冠心病組(IMT≥1.09 mm,Vm≥2.13 m·s-1,Tei 指數(shù)≥0.57),且隨著冠心病病變程度的加重這些參數(shù)值也明顯升高,說(shuō)明頸腦一體化超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)冠心病的診斷效果更佳.綜合頸腦一體化超聲和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖聯(lián)合診斷的敏感性、特異性均高于單項(xiàng)檢測(cè),聯(lián)合檢查在冠心病的診斷中具有較高的診斷效能.本文研究表明,頸部血管超聲參數(shù)IMT、經(jīng)顱多普勒超聲參數(shù)Vm、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖參數(shù)Tei指數(shù)與冠心病密切相關(guān),頸腦一體化超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可以為冠心病診斷的提供有效的診斷依據(jù),對(duì)冠心病的臨床及早診斷、及早治療具有重要的意義.