周維維 劉云 栗河舟 吳娟

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科 河南鄭州 450052

單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic,MCDA）雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（selective fetal growthrestriction,sFGR）是單絨毛膜雙胎妊娠較為常見(jiàn)的復(fù)雜并發(fā)癥之一，其出現(xiàn)死胎、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高，而且可能影響新生兒乃至成人后的心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等功能[1]。目前大量研究證明臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓峽部血流等在sFGR 的分型、宮內(nèi)監(jiān)護(hù)和臨床管理中有重要的臨床意義[2，3]，而關(guān)于臍靜脈血流參數(shù)的研究相對(duì)較少。本研究擬通過(guò)回顧性分析我院診斷為MCDA 雙胎妊娠sFGR 胎兒的臍靜脈參數(shù)的變化，以期為臨床管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在我院診斷為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性生長(zhǎng)受限的門(mén)診和住院患者46 例（92 胎）作為病例組，選取同期84 例（168 胎）無(wú)生長(zhǎng)受限且無(wú)其他結(jié)構(gòu)異常的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠作為對(duì)照組（依據(jù)孕周對(duì)其進(jìn)一步分為10 組）。對(duì)照組孕婦年齡20～38歲，平均（27.02±4.74）歲；孕周18～38 周，平均（26.98±5.29）周。病例組孕婦年齡20～43 歲，平均（29.03±5.13）歲；孕周18～36周，平均（26.48±5.24）周。MCDA 雙胎妊娠中存在sFGR 的胎兒定義為小胎兒（46 胎，病例組2），另一個(gè)胎兒定義為大胎兒（46胎，病例組1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎中任一胎兒超聲估測(cè)體重低于同孕齡兒體重第10 百分位，同時(shí)伴雙胎中2 個(gè)胎兒體重相差＞25%[4，5]。（2）雙胎均無(wú)明顯結(jié)構(gòu)異常。滿(mǎn)足上述兩個(gè)條件納入病例組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎生長(zhǎng)受限；（2）雙胎輸血綜合征等并發(fā)癥；（3）雙胎任一胎兒有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率為：4～8 MHz。孕婦取仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥位或活動(dòng)后再行檢查。首先常規(guī)二維超聲測(cè)量胎兒各項(xiàng)生物學(xué)參數(shù)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)度，將測(cè)值分別輸入超聲診斷儀，應(yīng)用機(jī)器自帶軟件計(jì)算并輸出估計(jì)孕周及體重，以核實(shí)胎齡并判斷胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況。繼而對(duì)胎兒各結(jié)構(gòu)及附屬物進(jìn)行詳細(xì)篩查，排除結(jié)構(gòu)畸形?？梢蓅FGR 時(shí)，由兩名高年資醫(yī)師做出診斷。

在胎兒靜息時(shí)，分別獲取對(duì)照組與病例組臍動(dòng)脈、胎兒大腦中動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管的血流頻譜圖。在臍帶距臍輪1～2cm 的游離段，留取臍靜脈的二維和血流頻譜圖。二維圖像上臍靜脈長(zhǎng)軸垂直于聲束方向；在同一位置旋轉(zhuǎn)探頭調(diào)節(jié)聲速與血流夾角＜30°，取樣容積位于管腔中央，獲取臍靜脈的血流頻譜圖，存儲(chǔ)所有圖像。采用單盲法認(rèn)定另一名醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量與后處理，在二維圖像上垂直于臍靜脈管腔測(cè)量臍靜脈內(nèi)徑（D），從內(nèi)緣到內(nèi)緣測(cè)量最大值（圖1A，圖2A）；在頻譜圖上（圖1B，圖2B）測(cè)量臍靜脈的峰值流速（Vmax），數(shù)據(jù)至少測(cè)量三次，取平均值。臍靜脈的平均流速（Vmean）和血流量（Q）應(yīng)用以下公式計(jì)算得出：

圖1 正常胎兒臍靜脈內(nèi)徑測(cè)量圖（2A）和臍靜脈血流測(cè)量圖（2B）

圖2 MCDA 雙胎妊娠sFGR 的臍靜脈內(nèi)徑測(cè)量圖（3A）和臍靜脈血流測(cè)量圖（3B）

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組臍靜脈內(nèi)徑與血流參數(shù)、評(píng)估病理組臍靜脈內(nèi)徑差與超聲估測(cè)胎兒體重差的相關(guān)性。隨訪分娩后兩組有無(wú)生長(zhǎng)受限及嚴(yán)重畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析，所有的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；所有數(shù)據(jù)均用P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組胎兒臍靜脈內(nèi)徑、血流速度與血流量的變化

見(jiàn)表1

表1 正常中晚孕期胎兒臍靜脈內(nèi)徑與血流參數(shù)的變化（）

表1 正常中晚孕期胎兒臍靜脈內(nèi)徑與血流參數(shù)的變化（）

注：DUV：臍靜脈內(nèi)徑；VUV：臍靜脈平均血流速度；QUV：臍靜脈血流量。

2.2 病例組與對(duì)照組臍靜脈內(nèi)徑與血流參數(shù)

見(jiàn)表2

表2 三組臍靜脈參數(shù)的比較（）

表2 三組臍靜脈參數(shù)的比較（）

注：病例組2 與組1 比較（tD=23.578，P<0.05；tV=0.727，P>0.05；tQ=12.004，P<0.05）；病例組2 與對(duì)照組比較（tD=10.194，P<0.05；tV=1.132，P>0.05；tQ=6.889，P<0.05）。病例組1 與對(duì)照組比較（tD=1.875，P>0.05；tV=0.702，P>0.05；tQ=1.649，P>0.05）。

2.3 病例組臍靜脈內(nèi)徑差與超聲估測(cè)體重差的相關(guān)性

見(jiàn)圖3

圖3 觀察組臍靜脈內(nèi)徑差與兩胎兒體重差的關(guān)系圖

3 討論

sFGR 約占MCDA 雙胎妊娠的11%～14%[6]，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，很大程度上是因?yàn)殡p胎間急性和慢性血流動(dòng)力學(xué)失衡。生長(zhǎng)受限的小胎兒宮內(nèi)病死率明顯升高,大胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著升高。臍靜脈是胎兒從母體獲取氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的唯一通道，其血流動(dòng)力學(xué)變化，可以反應(yīng)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況。因此，評(píng)估胎兒臍靜脈內(nèi)徑及血流量的變化至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，正常妊娠中晚期胎兒臍靜脈內(nèi)徑和血流量與孕周呈正相關(guān)，游離段臍靜脈的內(nèi)徑平均值從妊娠18～20 周時(shí)的3.36mm增長(zhǎng)至妊娠38 周時(shí)的8.30mm，血流量也隨之增加，平均值從妊娠18～20 周時(shí)的35.82 ml/min 增長(zhǎng)至妊娠37～38 周時(shí)的311.77 ml/min,以滿(mǎn)足胎兒快速生長(zhǎng)所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[7,8]。

本研究中sFGR 的小胎兒與對(duì)照組和大胎兒相比，臍靜脈內(nèi)徑明顯減小，血流量明顯減少。血流量大小與器官和組織的代謝狀態(tài)有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)MCDA 雙胎中只有一個(gè)胎盤(pán)，分別供應(yīng)兩胎兒的胎盤(pán)面積比例可有不同，雙胎間胎盤(pán)份額不均，雙胎間臍靜脈參數(shù)差異(直徑、流量)與胎盤(pán)份額和妊娠不同時(shí)間點(diǎn)胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)均有相關(guān)關(guān)系。小胎兒發(fā)揮功能的胎盤(pán)面積小，靜脈回流量少是sFGR 的主要原因[9]。反之，當(dāng)臍靜脈血管內(nèi)徑變窄時(shí)，血管的橫截面積變小，其血流量也會(huì)相應(yīng)減少，進(jìn)而無(wú)法滿(mǎn)足胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育的需求。胎盤(pán)份額不易通過(guò)超聲檢查，臍靜脈內(nèi)徑和流速的測(cè)量簡(jiǎn)便易行，方便用于sFGR 的產(chǎn)前篩查和動(dòng)態(tài)隨訪。

出生體重不一致的雙胎新生兒綜合發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[10]，差異越大風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果還顯示發(fā)生選擇性生長(zhǎng)受限的雙胎間臍靜脈內(nèi)徑差與超聲估測(cè)體重差呈正相關(guān)，這為未來(lái)雙胎胎兒分層管理提供了理論依據(jù)。在單絨毛膜雙胞胎中，生長(zhǎng)不僅由胎盤(pán)共享決定，還由雙胞胎間的血流動(dòng)力學(xué)決定，向胎盤(pán)份額較少的胎兒輸血可能會(huì)減輕胎盤(pán)份額不均的影響。

本研究病例數(shù)較少，尤其是病例組以Ⅰ型sFGR為主，MCDA 雙胎妊娠sFGR 時(shí)臍靜脈參數(shù)的變化特征有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。