王迎偉 莫雙陽 孔紅祥

結(jié)腸鏡檢查是篩查和診斷結(jié)直腸疾病的關(guān)鍵技術(shù),尤其是結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌[1]。早期發(fā)現(xiàn)病變能夠做到早期診斷及治療,改善預(yù)后。卓有成效的腸道準(zhǔn)備與腸鏡檢查質(zhì)量密切相關(guān)。腸道殘存糞渣、糞水較多,大量泡沫附著黏膜等均可導(dǎo)致腸黏膜顯示不清,遺漏微小病變。據(jù)統(tǒng)計(jì),約1/3～1/2腺瘤患者因腸道準(zhǔn)備不足而在結(jié)腸鏡中漏診[2]。操作過程中反復(fù)沖洗增加了檢查時(shí)間,從而增加了患者術(shù)后腹痛、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生的可能。因此,為患者選擇合適的清腸方案對(duì)提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)常用清腸方案包括口服20%甘露醇、50%硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽等。PEG是一種口服等滲溶液,因具有良好的有效性、安全性及耐受性而被推薦為一線腸道準(zhǔn)備方案[3-4],但部分患者應(yīng)用PEG時(shí)腸道仍有較多氣泡影響觀察,應(yīng)適當(dāng)加入去泡劑提高腸道準(zhǔn)備治療,提高腺瘤檢出率[5]。本研究通過比較3種不同的清腸方案,探討PEG聯(lián)合西甲硅油清腸效果,為進(jìn)行高效、合理腸道準(zhǔn)備提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:2020年1月～12月在柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院行結(jié)腸鏡患者253例,其中部分為既往行腸息肉切除術(shù)定期返院復(fù)查腸鏡的體檢患者。采用隨機(jī)、單盲的研究方法將所有患者分為A組(79例)、B組(85例)和C組(89例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～75歲;(2)符合結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證;(3)配合問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)充血性心力衰竭[美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)];(2)慢性腎臟病(CKD,分期為2～5期);(3)妊娠或哺乳期;(4)伴精神分裂癥;(5)既往有炎癥性腸病病史、結(jié)腸手術(shù)史或結(jié)直腸癌家族史。本研究經(jīng)柳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般臨床資料收集:包括性別、年齡及臨床表現(xiàn)(腹痛、腹瀉/便秘、消瘦)。

(2)腸道準(zhǔn)備及評(píng)分:所有患者檢查前1周停用促胃腸動(dòng)力藥物,檢查前1天進(jìn)少渣半流食,禁食水果及蔬菜,術(shù)前12 h禁食。A組患者檢查前1天晚21時(shí)口服50%硫酸鎂60 ml(加入1 000 ml溫水),檢查當(dāng)天口服2 000 ml 5%氯化鈉葡萄糖;B組患者檢查前1天晚21時(shí)口服PEG電解質(zhì)散73.59 g(加入1 000 ml溫水1 h內(nèi)服用完),檢查當(dāng)天口服PEG電解質(zhì)散147.18 g(加入2 000 ml溫水,2 h內(nèi)服用完);C組患者在B組服藥方案基礎(chǔ)上,在檢查當(dāng)天最后服用的200 ml PEG溶液中加用西甲硅油30 ml口服。所有患者均使用Olympus CF-260電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查,檢查時(shí)間為14∶30～17∶30。由4名固定的三年以上主治醫(yī)師及高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行操作。采用波士頓評(píng)分系統(tǒng)(BBPS)[6]對(duì)腸道清潔情況評(píng)分,BBPS每段評(píng)級(jí)為0～3分,總分為9分。腸道清潔滿意:BBPS總分≥6分且任一腸段≥2分;腸道清潔不滿意:BBPS總分<6分且任一腸段<2分。根據(jù)腸道清潔情況對(duì)腸道準(zhǔn)備評(píng)級(jí):A級(jí):腸道清潔評(píng)分為8～9分;B級(jí):腸道清潔評(píng)分為6～7分;C級(jí):腸道清潔評(píng)分為4～5分;D級(jí):腸道清潔評(píng)分<4分;A、B級(jí)為清腸滿意,C、D級(jí)為清腸不滿意。腸道氣泡評(píng)分[7]:根據(jù)腸道泡沫量多少及對(duì)黏膜觀察的影響程度將腸道祛泡程度分為0～3級(jí):0級(jí)和1級(jí)為祛泡滿意,2級(jí)和3級(jí)為不滿意。

(3)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果、不良反應(yīng)發(fā)生情況及耐受性:記錄所有患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果及不良反應(yīng)(檢查后腹脹、腹痛及惡心、嘔吐等)發(fā)生情況。評(píng)估患者可耐受性,能接受第2次腸鏡檢查定義為可耐受,拒絕再次結(jié)腸鏡檢查定義為不耐受。

結(jié) 果

1.3組患者一般臨床資料比較:3組性別、年齡、腹痛、腹瀉/便秘、消瘦患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較[例,(%)]

表2 3組患者腸道準(zhǔn)備評(píng)級(jí)及腸道氣泡評(píng)分情況[例,(%)]

圖1 結(jié)腸鏡下腸道泡沫情況(A:0級(jí);B:1級(jí);C:2級(jí);D:3級(jí);A、B:C組;C:B組;D:A組)

表3 3組患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果、不良反應(yīng)及耐受性比較[例,(%)]

2.3組患者腸道準(zhǔn)備評(píng)級(jí)及腸道氣泡評(píng)分情況比較:A、B、C3組患者腸道清潔滿意度分別為67.1%(53/79)、81.2%(69/85)、85.4%(76/89),3組患者腸道清潔滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.882,P=0.012);A組患者腸道清潔滿意度低于B組及C組(χ2=4.266,χ2=7.867,P<0.05),B組與C組患者腸道清潔滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.557,P=0.456)。A、B、C3組患者祛泡滿意度分別為64.6%(51/79)、69.4%(59/85)、84.3%(75/89),3組患者祛泡滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.324,P=0.042);C組患者腸道祛泡滿意度高于A組及B組(χ2=8.674,χ2=5.421,P<0.05),A組與B組患者腸道祛泡滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.437,P=0.509)。3組患者腸道準(zhǔn)備評(píng)級(jí)及腸道氣泡評(píng)分情況見表2。結(jié)腸鏡下腸道泡沫情況見圖1。

3.3組患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果、不良反應(yīng)及耐受性比較:3組結(jié)腸息肉、腫瘤、腸道炎癥及潰瘍、無異常、不良反應(yīng)及可耐受患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)腸鏡檢查微小病變患者比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。C組微小病變患者比例高于A組及B組,不良反應(yīng)患者比例低于A組(P<0.05)。其余指標(biāo)各組兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

討 論

結(jié)腸鏡是篩查結(jié)直腸癌及其癌前病變的首選方式。多數(shù)結(jié)直腸癌是由腺瘤進(jìn)展而來,而結(jié)腸鏡可發(fā)現(xiàn)腺瘤并可在內(nèi)鏡下將腺瘤切除,預(yù)防其進(jìn)展為惡性腫瘤[8]。清潔的腸腔是結(jié)腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療的前提,有效的腸道準(zhǔn)備可減少對(duì)腸道病變特別是微小病變的誤診率及漏診率[9]。目前,國(guó)內(nèi)清腸方案多種多樣且均有其優(yōu)缺點(diǎn)?！吨袊?guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南精簡(jiǎn)版(2019年,上海)》中建議將3 000ml PEG分次服用方案作為中國(guó)人群的腸道準(zhǔn)備方案[10]。但部分患者口服PEG清腸存在腸道泡沫殘留,腸道黏膜泡沫較多時(shí)會(huì)影響腸鏡檢查質(zhì)量[11]。同時(shí)短時(shí)間服用大量清腸液及腸鏡操作過程中結(jié)腸充氣等可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),個(gè)別患者甚至因劇烈嘔吐出現(xiàn)賁門黏膜撕裂癥[12]。因此,選擇合適的清腸方案對(duì)于結(jié)腸鏡檢查和患者均具有重要意義[13]。

硫酸鎂是傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備清潔劑,但硫酸鎂有導(dǎo)致腸道黏膜炎癥及腸道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),也不適合CKD患者使用。PEG電解質(zhì)散包含聚乙二醇、氯化鉀、氯化鈉等,加入水形成等滲液,清腸效果明顯,不會(huì)引起體液變化和電解質(zhì)紊亂。本研究所選研究對(duì)象主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或便秘、消瘦及定期返院復(fù)查腸鏡患者,經(jīng)比較患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示應(yīng)用PEG清腸的B組和C組患者清腸效果明顯優(yōu)于A組,提示PEG較硫酸鎂清腸效果更佳。西甲硅油由二氧化硅和二甲硅油組成,是穩(wěn)定的表面活性劑。其可改變消化道氣泡的表面張力,促進(jìn)氣泡裂解,釋放出的氣體可通過腸蠕動(dòng)排出或腸黏膜吸收,減輕結(jié)腸鏡檢查引起的腹脹癥狀[14]。據(jù)報(bào)道,西甲硅油可顯著提高息肉的檢出率[15]。不同劑量的西甲硅油對(duì)清腸效果亦有較大影響[16]。針對(duì)西甲硅油在腸道準(zhǔn)備的劑量選擇原則也是尚待探討的問題。不同劑量的西甲硅油對(duì)腸道清潔效果有顯著差異。陶海燕等[17]的研究結(jié)果顯示,腸鏡檢查前2 h口服10 ml西甲硅油比5 ml西甲硅油具有更好的祛泡效果,而患者的耐受性無顯著差異。王緗蘭等[16]通過對(duì)比PEG電解質(zhì)聯(lián)合不同劑量西甲硅油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,結(jié)果顯示口服10 ml西甲硅油比15 ml和30 ml西甲硅油祛泡效果差,在微小病變檢出率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而口服15 ml和30 ml西甲硅油祛泡效果和病變檢出率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為PEG電解質(zhì)散聯(lián)合15 ml西甲硅油為較理想的清腸方案。本研究結(jié)果顯示,C組在口服清腸溶液中加入西甲硅油30 ml,其腸道祛泡效果及微小病變的檢出率明顯高于其他兩組。西甲硅油消脹作用良好,故其結(jié)腸鏡檢查及治療術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于其他未加西甲硅油組。本研究不足之處在于未設(shè)立磷酸鈉鹽組,這也是今后的研究方向;為控制醫(yī)療成本,需進(jìn)一步探討服用西甲硅油的最佳劑量及最合適的服藥時(shí)間。

綜上所述,PEG電解質(zhì)散聯(lián)合西甲硅油能夠使腸道清潔和祛泡效果更好,腸鏡檢查圖像更加清晰,便于充分觀察結(jié)腸黏膜,減少病變的誤診和漏診率。西甲硅油良好的消脹作用,降低了結(jié)腸鏡術(shù)后腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率。此清腸方案清腸效果明顯,安全性良好,適合臨床推廣使用。