王聰 楊美鳳 趙倩馨 許巖磊 姚昶 張敏

病人,女性,52歲。既往有青霉素過(guò)敏史,無(wú)其他藥物食物過(guò)敏史,家族無(wú)乳腺癌遺傳史。因左乳惡性腫瘤于2020年11月6日行左側(cè)乳房根治性切除伴同側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),術(shù)后病理免疫組化:Her-2(3+),FISH檢測(cè),HER-2基因見(jiàn)擴(kuò)增(圖1)。2021年2月6日行術(shù)后第1次靶向治療。曲妥珠單抗(漢曲優(yōu))450 mg聯(lián)合帕妥珠單抗(帕捷特)840 mg,用藥后病人訴輕微頭暈、眼花、腰酸背痛,伴寒戰(zhàn)不適,考慮為第1次靶向治療后的輸液反應(yīng),立即予以吸氧、地塞米松5 mg靜推抗過(guò)敏反應(yīng),并予以心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè),半小時(shí)后病人訴癥狀緩解無(wú)特殊不適,予以出院。2021年2月27日行第2次靶向治療,靜脈輸入曲妥珠單抗(漢曲優(yōu))336 mg后出現(xiàn)全身發(fā)抖、呼吸困難、胸悶心慌,立即予以地塞米松10 mg靜脈輸注、吸氧,5分鐘后癥狀逐漸緩解。后滴速減半,治療過(guò)程中病人再次出現(xiàn)全身抽搐、心慌不適、面色口唇蒼白,神清,呼之能應(yīng),血壓未測(cè)出。立即予以地塞米松10 mg靜推、異丙嗪25 mg肌注、腎上腺素1 mg靜推,后病人全身癥狀緩解,面色口唇稍紅潤(rùn)。體格檢查:HR:89次/分,RR:23次/分,BP:91/65 mmHg。半小時(shí)后病人再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)顫抖,呼吸急促,立即請(qǐng)ICU會(huì)診,與病人及家屬溝通后,轉(zhuǎn)入ICU,予抗過(guò)敏、氣管插管等對(duì)癥治療,病情穩(wěn)定1周后出院,后未再繼續(xù)使用曲妥珠單抗(漢曲優(yōu))治療。隨訪3個(gè)月無(wú)類(lèi)似癥狀發(fā)生。

A:鏡下可見(jiàn)>10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)、完整、均勻的細(xì)胞膜染色(HE×100);B:FISH檢測(cè):HER-2基因擴(kuò)增為陽(yáng)性

討論曲妥珠單抗是首個(gè)用于臨床的靶向治療藥物,其并發(fā)癥及毒副反應(yīng)也不斷出現(xiàn),遲發(fā)型、致命性過(guò)敏反應(yīng)是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大約有20%～40%的病人第一次輸注曲妥珠單抗后經(jīng)歷了不同程度的輸液反應(yīng)[1-2]。大多數(shù)輕到中度不良反應(yīng)通過(guò)控制輸液速度以及相應(yīng)的藥物治療比如糖皮質(zhì)激素類(lèi)以及鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物即可緩解[3]。

2017年歐洲腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布了癌癥治療中輸液反應(yīng)管理的系統(tǒng)指南,指南明確了1～4級(jí)相關(guān)癥狀及治療方案[4]。本例病人第1次使用本藥后,出現(xiàn)輕微頭暈眼花等輸液反應(yīng)癥狀,予以抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療后癥狀緩解,屬于2級(jí)不良反應(yīng),后無(wú)其他特殊不適。第2次使用過(guò)程中出現(xiàn)了支氣管痙攣、低血壓等危及生命的全身過(guò)敏性反應(yīng)癥狀,符合過(guò)敏反應(yīng)的激發(fā)和效應(yīng)階段,屬于輸液反應(yīng)中的3～4級(jí)不良事件。

輸液反應(yīng)發(fā)生的早晚與機(jī)體內(nèi)致熱源的劑量、性質(zhì)和病人的個(gè)體耐受性有關(guān)?？鼓[瘤藥物使輸液反應(yīng)的發(fā)生率升高[5-6]。本例病人所用曲妥珠單抗屬于抗腫瘤藥物。本例病人為中老年女性,且經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷,體質(zhì)下降、免疫功能降低及抗腫瘤藥物的使用或?yàn)檩斠悍磻?yīng)發(fā)生的原因。

使用曲妥珠單抗中發(fā)生的不良反應(yīng)需要引起足夠重視,尤其是第1次使用后發(fā)生輸液相關(guān)反應(yīng),即便對(duì)癥處理后病人病情得到緩解,也需引起高度重視,充分評(píng)估不良反應(yīng)程度,治療期間密切觀察病人是否仍有后續(xù)不良反應(yīng)。