趙慧珠

摘 要：醫(yī)療收入是醫(yī)院生存、發(fā)展的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院內(nèi)控的重要組成部分。文章針對公立兒科醫(yī)院醫(yī)療收入精細(xì)化管理進(jìn)行研究，從醫(yī)療收入精細(xì)化管理的實踐意義、醫(yī)療收入管理存在的缺陷、醫(yī)療收入精細(xì)化管理的措施等方面進(jìn)行分析。實踐證實：采用醫(yī)療收入的精細(xì)化管理，明晰其與傳統(tǒng)管理之間的差異，避免了工作的隨意性和盲目性，有利于提升醫(yī)療收入管理水平，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及社會影響力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療收入 精細(xì)化管理 措施

中圖分類號：F233 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）07-238-03

醫(yī)療收入是醫(yī)院的主要收入來源，是反映醫(yī)院經(jīng)營的規(guī)模、衡量經(jīng)濟(jì)收益的重要指標(biāo)，更是支撐醫(yī)院文化建設(shè)、日常開支的重要保障。隨著我國近幾年對二胎、三胎政策的全面開放，對兒科醫(yī)療行業(yè)的需求進(jìn)一步增加，因此，建立精細(xì)化的醫(yī)療收入管理體系，成為兒科醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。醫(yī)院要及時梳理醫(yī)療收入管理流程，糾正存在的缺陷及問題，實行精細(xì)化管理，從流程、制度等方面進(jìn)行管控，完善醫(yī)療收入的內(nèi)部管控，提高資金利用率，增強(qiáng)醫(yī)院的生存與發(fā)展能力。

一、醫(yī)療收入精細(xì)化管理的實踐意義

（一）醫(yī)療收入精細(xì)化管理的概述

精細(xì)化管理是一種理念，是指在保證組織活動方向目標(biāo)正確的基礎(chǔ)上，運用科學(xué)的技術(shù)和管理方法，采取嚴(yán)密、健全的管理措施，保證每個崗位、每個活動，每份資產(chǎn)都置于其中，以實現(xiàn)所追求的價值目標(biāo)。對醫(yī)療收入進(jìn)行精細(xì)化管理，是醫(yī)院按照國家政策法規(guī)對醫(yī)療收入進(jìn)行籌集、分配、核算的協(xié)調(diào)和控制工作。

（二）醫(yī)療收入精細(xì)化管理的必要性

1.國家政策發(fā)展的需求。為了改善我國人口結(jié)構(gòu)，積極落實應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，2021年5月31日我國正式開放了三孩政策。隨著“三胎”政策的放開，國家將加大對婦幼保健領(lǐng)域的投入，隨著兒童數(shù)量的增加，作為保障兒童健康的?？漆t(yī)院來說，除了提供有效的診療服務(wù)外，還需根據(jù)兒童個性化需求提供服務(wù)，因此，對于醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療產(chǎn)品提出了新的要求。醫(yī)療收入精細(xì)化管理能夠優(yōu)化資源配置，以科學(xué)的架構(gòu)、完善的管理體系，規(guī)范的流程制度，不僅為醫(yī)院節(jié)省成本，更有效提升公眾的滿意度。

2.社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。說到底，醫(yī)院是為社會提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有得到社會的認(rèn)可，才能在激烈的競爭下發(fā)展壯大，從而實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化。黨的十九大報告明確提出，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，促進(jìn)社會醫(yī)療健康發(fā)展推動各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。所以，要建立現(xiàn)代化的管理制度，醫(yī)療收入必須實行精細(xì)化管理和動態(tài)化管理，從細(xì)節(jié)著手，提高醫(yī)療收入的管理效率，實現(xiàn)社會效益、經(jīng)濟(jì)效益雙贏。

3.醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展的需求。（1）醫(yī)療收入同比增加，收費方式多樣靈活，增大了財務(wù)風(fēng)險。目前，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在戰(zhàn)略方針的引導(dǎo)下，紛紛推行“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，除傳統(tǒng)的現(xiàn)金、銀聯(lián)卡收費方式外，現(xiàn)在還開通使用了支付寶、微信等新型自主繳費系統(tǒng)。通過對某兒科醫(yī)院的醫(yī)療收入、住院收入、門急診收入進(jìn)行了同比分析（表1），以及新型繳費模式與傳統(tǒng)繳費模式進(jìn)行了對比分析（表2）發(fā)現(xiàn)：新型模式不僅拓展了醫(yī)院資金的收入渠道，同時也增加了財務(wù)風(fēng)險的控制難度。

（2）醫(yī)療收入是醫(yī)院內(nèi)部控制管理的主要內(nèi)容，加強(qiáng)收入的內(nèi)部控制，不僅保證了醫(yī)療收入的真實性，準(zhǔn)確性，更加有效防范了財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)院HIS系統(tǒng)匯總了各種單據(jù)和報表，核對內(nèi)容繁雜，只有通過精細(xì)化管理才能有效達(dá)到醫(yī)療收內(nèi)控的效果。（3）對外報表，對內(nèi)管理，醫(yī)療收入是重要的基礎(chǔ)指標(biāo)。對醫(yī)療收入進(jìn)行高效準(zhǔn)確的統(tǒng)計和管理不僅是對社會公眾及相關(guān)使用者的負(fù)責(zé)，更有利于決策者了解醫(yī)院經(jīng)營狀況，做出正確決策。因此，醫(yī)療收入精細(xì)管理勢在必行。

二、現(xiàn)階段醫(yī)療收入管理存在的缺陷

（一）醫(yī)療收入歸口不一，存在差異，財務(wù)對賬困難

目前，醫(yī)療收入會有幾種不同的分類，比如，財務(wù)分類、票據(jù)分類、病案分類等等，根據(jù)不同的分類，同一個業(yè)務(wù)可能會歸入不同的明細(xì)收入科目（見表3，表4），雖然現(xiàn)在大多醫(yī)院都是“互聯(lián)網(wǎng)+”作業(yè)，但收費口數(shù)據(jù)（票據(jù)分類）和財務(wù)數(shù)據(jù)（財務(wù)分類）不統(tǒng)一分類口徑，財務(wù)做賬就是兩張皮，同時也增加了月底、年底的財務(wù)對賬難度。

（二）繳費渠道多樣，退費、回款具有結(jié)算時差，醫(yī)療收入風(fēng)險增加

隨著新型自主繳費渠道增多，醫(yī)院的財務(wù)核對工作成為了現(xiàn)階段的主要問題，線上支付的便捷和線下手工核對形成不協(xié)調(diào)因素。在醫(yī)院尚未建立系統(tǒng)化核對體系的情況下，就存在因回款不及時，退費單邊賬等造成嚴(yán)重的內(nèi)控問題。而與銀行對賬，與第三方對賬，也增加了財務(wù)人員的工作強(qiáng)度，無形中也增加了人為操縱的風(fēng)險，無法保證醫(yī)療收入的數(shù)據(jù)安全性和準(zhǔn)確性。

（三）收繳款監(jiān)控不到位，動態(tài)發(fā)生數(shù)和結(jié)算數(shù)差異

通常情況下，醫(yī)院窗口工作人員會在當(dāng)天結(jié)束工作后結(jié)賬，因此，當(dāng)天的賬款和結(jié)賬時間的賬款有時間差。醫(yī)院的HIS系統(tǒng)是一個由多節(jié)點組成的動態(tài)過程，每一個節(jié)點都有相應(yīng)的數(shù)據(jù)，采集數(shù)據(jù)時必須有嚴(yán)格的節(jié)點要求，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。以住院收入為例，醫(yī)院以每日結(jié)算數(shù)做賬，而未納入當(dāng)日在院病人收入，這樣賬表的住院收入和實際的住院收入就存在數(shù)差，不能確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（四）依賴信息化操作，系統(tǒng)程序設(shè)計錯誤影響收入

在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)時代，很多醫(yī)院借助HIS和HRP等系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)與信息技術(shù)完美融合，但高科技的系統(tǒng)也是通過人來設(shè)計和實施的，難免有誤。比如前文中的收入分類，一旦信息錄入錯誤，或者程序設(shè)計錯誤，那么醫(yī)療收入將直接受到影響。曾經(jīng)就發(fā)生過，一張電子處方，上面同時有西藥、中成藥，繳費的時候患者正常繳費，但月底對賬時發(fā)現(xiàn)所有這樣的處方都默認(rèn)了第一條而入錯了收入科目。

（五）應(yīng)收醫(yī)保賬款結(jié)算時間不同，回款被動，對賬困難

隨著國家醫(yī)保政策改革，越來越多的兒童納入了基本醫(yī)療保險范圍，根據(jù)醫(yī)保管理的支付結(jié)算政策和扣款規(guī)定，醫(yī)院需先墊付患者的治療費用，之后再向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申請回款。而這個回款過程卻是一個被動等待的過程，回款的滯后性造成醫(yī)院醫(yī)療收入的虛增。加之，財務(wù)科是根據(jù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)住院結(jié)算數(shù)確認(rèn)應(yīng)收醫(yī)?？?，而醫(yī)?？剖歉鶕?jù)發(fā)生數(shù)向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申請結(jié)算，因口徑不同，月底對賬加大了財務(wù)的核對難度。即使回款到位，實收醫(yī)保款與應(yīng)收醫(yī)?？钜灿袛?shù)萬的差額，在賬款沒有明晰之前，也不能計提壞賬準(zhǔn)備，長期以往，滯留問題積增。

（六）醫(yī)療收入的內(nèi)部控制體系不完善

醫(yī)療收入的內(nèi)部控制是對人、物、事的全方位全過程的控制，需要醫(yī)院多部門的聯(lián)動合作，但實際工作中，醫(yī)院的每個部門都各管一面，怕追責(zé)，互相推諉。盡管醫(yī)院有嚴(yán)格的收費繳款流程和制度，但現(xiàn)在很多內(nèi)控都流于形式，如遇節(jié)假日、下班時無法交賬，現(xiàn)金超庫，引發(fā)個人壓賬等現(xiàn)象。以及個別科室未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定，人為漏收多收，造成收入不符的情況。還有票據(jù)管理流程制度，退欠費管理流程制度等都有待改進(jìn)。

三、醫(yī)院醫(yī)療收入精細(xì)化管理的措施

（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)，以信息化平臺為支撐

醫(yī)療收入的精細(xì)化管理實則就是信息化管理。新《醫(yī)院會計制度》指出，醫(yī)院在醫(yī)療收入確認(rèn)期間，要以權(quán)責(zé)發(fā)生制為依據(jù)，只要在本期應(yīng)計收入范疇，無論是否收到款項，都要納入本期收入處理。在醫(yī)療收入管理中，如果缺乏強(qiáng)大的系統(tǒng)作為支撐，將無法保證收入確認(rèn)的真實性、及時性。對此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要具有長遠(yuǎn)的發(fā)展眼光，加大系統(tǒng)軟件的資金投入，科學(xué)設(shè)計就診流程，保證各項收費合理。比如，依托HIS，HRP等系統(tǒng)，構(gòu)建集各種功能于一體的信息化平臺。

借助HRP系統(tǒng)，不再將受收費員上下班時間限制，統(tǒng)一HIS系統(tǒng)的每日零點為記賬節(jié)點，記錄當(dāng)天所有的醫(yī)療收入，結(jié)合管理需求生成收入報表，并上傳至HRP系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)HIS系統(tǒng)上傳的數(shù)據(jù)，自動生成會計憑證，并按照《山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定，統(tǒng)一財務(wù)分類對醫(yī)療收入進(jìn)行歸類，真正做到賬表統(tǒng)一。

互聯(lián)網(wǎng)、HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)雖然能使醫(yī)院醫(yī)療收入管理系統(tǒng)化、精細(xì)化，但醫(yī)院的醫(yī)療收入也不是萬無一失的，信息安全問題始終存在。在醫(yī)院運行過程中，難免會發(fā)生故障，醫(yī)院需要專業(yè)的信息團(tuán)隊，來保障系統(tǒng)運行的安全。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療資金管理，確保資金安全

醫(yī)院設(shè)立資金稽查組，定期或不定期的抽檢是否存在資金安全隱患，保護(hù)醫(yī)院資金的安全性；建立健全內(nèi)部制度，完善工作流程，為資金安全提供保障；尤其是對新型的自主繳費，安排專人負(fù)責(zé)支付寶、微信等財務(wù)往來的核對工作，動態(tài)監(jiān)測銀行、支付平臺的入賬情況，及時取得銀行對賬單，編制銀行存款調(diào)節(jié)表，核對未達(dá)款項。對長期未達(dá)款項查明原因，發(fā)現(xiàn)異常后及時上報，以規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，確保醫(yī)院資金的完整性。

（三）加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)保款的對賬管理，部門聯(lián)動合作

通過信息平臺建設(shè)，增加應(yīng)收醫(yī)保款對賬功能，自動梳理HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，消除差異，統(tǒng)一口徑，做到相關(guān)科室數(shù)據(jù)共享。對應(yīng)收醫(yī)?？钕略O(shè)明細(xì)分類核算，對回款類別、回款周期清晰可查，重點對回款周期進(jìn)行設(shè)定，超過設(shè)定時間的系統(tǒng)自動提醒，實施重點管控。另外，職能科室與臨床科室要聯(lián)動合作，醫(yī)保科將醫(yī)保政策，尤其是扣款、回款政策下傳到各個臨床科室，減少因醫(yī)院違規(guī)造成的扣款，財務(wù)科也將HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對賬出現(xiàn)的問題，及回款、扣款情況及時與醫(yī)保科，相關(guān)臨床科室溝通，做到盡早發(fā)現(xiàn)盡早匯報，并對違規(guī)的科室、醫(yī)生納入績效考核。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療收費的管理，做到規(guī)范透明

為規(guī)范醫(yī)院的收費價格，提高價格透明度，由相關(guān)部門參照有關(guān)價格的法規(guī)和政策，制定符合本院的服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院住院處要結(jié)合患者的需求打出清單，在相應(yīng)位置公示藥品價格。醫(yī)院的醫(yī)療收入全部納入HIS系統(tǒng)管理，收入流向清晰可查，財務(wù)數(shù)據(jù)連貫一致。嚴(yán)禁個別科室私收費用，財務(wù)、審計、監(jiān)察科室聯(lián)合制定檢查措施。

（五）加強(qiáng)對財務(wù)人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格權(quán)限管理

財務(wù)人員是確認(rèn)醫(yī)療收入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在HIS系統(tǒng)中，人事部門要對每位員工設(shè)置對應(yīng)的工號，信息部門根據(jù)醫(yī)院的管理需要，為相應(yīng)人員授予權(quán)限，收款人員自己設(shè)置登錄密碼，不超權(quán)使用系統(tǒng)的其他功能。加強(qiáng)財務(wù)人員的培訓(xùn)，主要從兩方面進(jìn)行：一是業(yè)務(wù)培訓(xùn)。重在強(qiáng)化工作人員的業(yè)務(wù)能力，使其嚴(yán)格按照要求和規(guī)定開展工作，在其授權(quán)范圍內(nèi)，熟練掌握各項業(yè)務(wù)技能，熟知操作流程，為醫(yī)療收入的確認(rèn)提供可靠依據(jù)。二是職業(yè)道德。重在強(qiáng)化工作人員的法律意識，幫助其樹立正確的“三觀”，組織學(xué)習(xí)新刑法、會計法，以規(guī)范自身行為，提高工作效率。培訓(xùn)結(jié)束后，設(shè)專人負(fù)責(zé)審核，對于培訓(xùn)結(jié)果不合格的財務(wù)人員，要再次培訓(xùn)，直到培訓(xùn)合格。

（六）加強(qiáng)制度管理，規(guī)范工作流程

醫(yī)院每天的資金流動大，為了確保資金安全，收費科、財務(wù)科要嚴(yán)格執(zhí)行收費制度，無論節(jié)假日與否都應(yīng)做到每天按時收取并結(jié)清現(xiàn)金交給銀行人員，做到日清日結(jié)。

推行電子票據(jù)管理，安排專人負(fù)責(zé)，明確票據(jù)的領(lǐng)用、保管等時間和程序；每月核對一次票據(jù)庫存數(shù)；建立醫(yī)療收入、票據(jù)存根審核機(jī)制，保證收入的完整性。票據(jù)使用后，設(shè)專人審核票據(jù)存根，依據(jù)日報表和存根聯(lián)檢查存根是否缺號，金額是否準(zhǔn)確，票據(jù)審核結(jié)束后，由審核人員簽字確認(rèn)，標(biāo)記審核時間，存檔備用。

患者退費既影響醫(yī)院的財產(chǎn)安全，更影響醫(yī)院的信譽和形象。為預(yù)防“退費”漏洞的出現(xiàn)，必須制定完善的退費審核制度并在HIS系統(tǒng)內(nèi)辦理退費。對于金額較大的退費，由收費科、相關(guān)科室及分管領(lǐng)導(dǎo)審批通過后，方可辦理退費手續(xù)。對出院欠費進(jìn)行重點管控，查清欠費原因，對實在無力支付的患者，若能申請平臺支付的由科室申報，補(bǔ)齊欠款。

四、結(jié)語

綜上所述，公立兒科醫(yī)院醫(yī)療收入涉及環(huán)節(jié)多，政策性強(qiáng)，直接影響著醫(yī)患雙方的切身利益。本文通過上述分析，得出以下結(jié)論：一是醫(yī)療收入的真實性，關(guān)系著醫(yī)院的會計核算和管理質(zhì)量，需要醫(yī)院結(jié)合自身情況，建立完善的收入管理流程，以提高醫(yī)療收入的管理效率；二是依托信息化平臺加強(qiáng)醫(yī)療收入的精細(xì)化管理，規(guī)避財務(wù)漏洞和財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，實現(xiàn)醫(yī)療收入的管理目標(biāo)，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。

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（作者單位：山西省兒童醫(yī)院（山西省婦幼保健院） 山西太原 030000）

（責(zé)編：建峰）