伍靜

【摘要】? 近年來(lái)，呼吸、心搏驟停已成為危害患者生命健康安全的嚴(yán)重問(wèn)題。超過(guò)80%的患者在心臟驟停后可以監(jiān)測(cè)到部分生理指標(biāo)出現(xiàn)惡化情況，臨床上呼吸、心搏驟停問(wèn)題的發(fā)生具有可逆性特點(diǎn)，主動(dòng)積極的開(kāi)展科學(xué)化干預(yù)能夠有效控制病情發(fā)展，促進(jìn)患者的康復(fù)。通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外建立醫(yī)療急救快速反應(yīng)小組（RRT）及應(yīng)用現(xiàn)狀，提出構(gòu)建RRT應(yīng)注意事項(xiàng)及建議，為危重患者的管理與救治提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】? 快速反應(yīng)小組；研究現(xiàn)狀；醫(yī)療急救

中圖分類(lèi)號(hào)? R197.32 R459.7? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）15--04

快速反應(yīng)小組（RRT）是由ICU護(hù)士、呼吸治療師、麻醉師和內(nèi)科住院醫(yī)師等多名小組成員所組成的[1]。RRT的構(gòu)建可以有效評(píng)估院內(nèi)非ICU患者早期病情發(fā)展情況，及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，有效預(yù)防呼吸、心跳驟停等問(wèn)題的出現(xiàn)，提高了危重患者管理與救治的安全性，有助于患者康復(fù)[2]。RRT建立后，可降低因患者病情惡化而被動(dòng)轉(zhuǎn)入ICU救治的幾率，進(jìn)一步提升搶救工作效率[3]。本文主要綜述RRT的研究現(xiàn)狀，提出RRT的應(yīng)用建議，為危重患者的管理與救治提供參考依據(jù)。

1? RRT的概念與激活標(biāo)準(zhǔn)

1.1? RRT的基本概念

自上世紀(jì)80年代以來(lái)，RRT雛形逐漸形成，通過(guò)構(gòu)建RRT可在短時(shí)間內(nèi)，對(duì)于病情有惡化傾向的住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，根據(jù)患者具體病情變化情況而實(shí)施早期干預(yù)，避免不良事件的發(fā)生。相關(guān)學(xué)者[4-5]提出，與傳統(tǒng)院內(nèi)搶救小組相比，RRT不僅是針對(duì)呼吸、心搏驟停的問(wèn)題，更加注重在患者病情惡化前及時(shí)發(fā)現(xiàn)評(píng)估，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有效預(yù)防病情惡化。系統(tǒng)化的RRT主要包括以下內(nèi)容：①傳入支由激活RRT的標(biāo)準(zhǔn)、呼叫方法組成；②傳出支是作用于RRT的人員、技術(shù)與設(shè)備等；③及時(shí)反饋患者的安全和救護(hù)質(zhì)量，依據(jù)所收集的資料回顧性分析RRT呼叫、患者臨床結(jié)局，反饋評(píng)價(jià)，不斷優(yōu)化干預(yù)措施；④開(kāi)展高質(zhì)量的行政管理，合理化分配有限的醫(yī)療資源，主要是以快速反應(yīng)成員職責(zé)、人員培訓(xùn)和購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備等作為工作內(nèi)容。創(chuàng)建RRT時(shí)是以快速識(shí)別、早期干預(yù)作為基本原則，從而有效改善住院患者的預(yù)后情況。RRT注重預(yù)防多器官衰竭、心臟停搏的問(wèn)題[6]。

1.2? RRT的激活標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 客觀標(biāo)準(zhǔn)? 嚴(yán)重心臟驟停等問(wèn)題發(fā)生之前，護(hù)士可以依據(jù)患者生命體征的異常變化及時(shí)開(kāi)展識(shí)別與干預(yù)，最大限度避免發(fā)生嚴(yán)重后果。醫(yī)院在氣道、呼吸、循環(huán)等方面制定相應(yīng)的呼叫標(biāo)準(zhǔn)，有利于快速識(shí)別、早期干預(yù)工作的開(kāi)展。大量資料顯示，針對(duì)出現(xiàn)呼吸道阻塞等呼吸問(wèn)題或循環(huán)問(wèn)題的患者來(lái)說(shuō)，護(hù)士應(yīng)該立刻激活RRT，另外，患者意識(shí)突然變化或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)喚醒也適用上述激活條件。在此基礎(chǔ)上，如果患者出現(xiàn)體溫驟降或升高、精神錯(cuò)亂、心律失常等情況，也需要護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)激活RRT[7]。

1.2.2? 主觀標(biāo)準(zhǔn)? 在全球多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家內(nèi)將護(hù)士“擔(dān)憂(yōu)”作為一項(xiàng)呼叫標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)學(xué)會(huì)成果與資源評(píng)價(jià)中心在對(duì)所選取的40所醫(yī)院開(kāi)展調(diào)查工作，結(jié)果顯示出接近95%的激活標(biāo)準(zhǔn)均提到護(hù)士“擔(dān)憂(yōu)”內(nèi)容。護(hù)士是依靠經(jīng)驗(yàn)感知生命體征變化情況而推測(cè)出具體病情變化狀態(tài)，將護(hù)士“擔(dān)憂(yōu)”納入快速反應(yīng)系統(tǒng)中可以為護(hù)士發(fā)揮自身經(jīng)驗(yàn)提供最佳時(shí)機(jī)；如果護(hù)士感知問(wèn)題產(chǎn)生時(shí)，護(hù)士在未達(dá)到呼叫標(biāo)準(zhǔn)的條件下，仍然能夠通過(guò)激活RRT預(yù)防和控制病情惡化；經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累可以提高直覺(jué)的正確性，因此實(shí)踐時(shí)間較多的護(hù)士在治療過(guò)程中極易忽略預(yù)示著病情惡化的跡象[8]。護(hù)士“擔(dān)憂(yōu)”是基于患者呼吸、循環(huán)、體溫等各項(xiàng)生命體征變化，精神狀態(tài)的改變，臨床癥狀未得到有效改善等情況而對(duì)病情變化進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)[9]。上述問(wèn)題中關(guān)于呼吸方面，普遍表現(xiàn)為呼吸音嘈雜、呼吸短促等癥狀；而針對(duì)循環(huán)方面來(lái)說(shuō)，患者寒冷、濕冷問(wèn)題嚴(yán)重，血壓、心律等生命體征出現(xiàn)異常；對(duì)于體溫方面而言，一般表現(xiàn)為寒顫、體溫異常；針對(duì)精神狀態(tài)來(lái)說(shuō)：意識(shí)模糊或暫時(shí)無(wú)法喚醒；同時(shí)產(chǎn)生焦慮、恐懼的負(fù)面情緒；對(duì)于痛苦方面來(lái)說(shuō)，新疼痛或疼痛加劇情況的發(fā)生；腹脹、出血等癥狀在接受治療后未得到改善；患者的精神面貌較差。大量資料結(jié)果顯示，RRT的激活是由生理指標(biāo)變化、主觀“擔(dān)憂(yōu)”所決定的，需要依據(jù)具體情況制定出針對(duì)性干預(yù)。但現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)仍未在RRT激活中納入護(hù)士“擔(dān)憂(yōu)”[10]。

2? RRT激活的影響因素

2.1? 護(hù)士態(tài)度

護(hù)士認(rèn)可與接受RRT的程度可以直接影響RRT的激活情況。經(jīng)過(guò)大量資料與實(shí)踐研究結(jié)果顯示，RRT可以將早期干預(yù)提供給患者有效預(yù)防和控制病情變化，同時(shí)也能夠?yàn)樽o(hù)士提供及時(shí)的醫(yī)療支持和提高專(zhuān)業(yè)水平的機(jī)會(huì)[11]。由上述分析可知，護(hù)士逐漸認(rèn)識(shí)到RRT建立的有效性與必要性，進(jìn)而可以充分激發(fā)護(hù)士激活RRT的主動(dòng)積極性。

2.2? 團(tuán)隊(duì)合作

融洽的互動(dòng)關(guān)系作為護(hù)士激活RRT的積極因素，可以充分激發(fā)護(hù)士的主觀積極性。護(hù)士對(duì)RRT充分的信任，相信其能夠?qū)ξＶ鼗颊哌M(jìn)行更加科學(xué)合理化的管理，RRT對(duì)護(hù)士的評(píng)判進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化驗(yàn)證并向護(hù)士講述相關(guān)知識(shí)[12]。護(hù)士對(duì)RRT所反饋的肯定意見(jiàn)進(jìn)行著重關(guān)注，既代表護(hù)士的直覺(jué)是正確的，能夠通過(guò)及時(shí)干預(yù)控制患者的病情發(fā)展，也為隨后臨床相關(guān)情況的發(fā)生提供重要的參考依據(jù)。與此同時(shí)，RRT通過(guò)認(rèn)可、安慰護(hù)士的方式消除護(hù)士緊張等負(fù)面情緒，進(jìn)而促使護(hù)士能夠在異常情況發(fā)生時(shí)激活RRT[13]。相反情況下，如果RRT向護(hù)士所反饋的是消極情緒和信息，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士在激活RRT的過(guò)程中猶豫不決，進(jìn)而影響患者治療的效率。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，RRT向護(hù)士提出，在他們到達(dá)科室病房時(shí)，需要的物品應(yīng)該準(zhǔn)備齊全的要求，或者因未準(zhǔn)備齊全而語(yǔ)言攻擊護(hù)士，這樣會(huì)導(dǎo)致護(hù)士激活RRT的主觀積極性大幅度降低[14]。

2.3? 科室文化

普遍情況下，健康的課室文化能夠大幅度提高護(hù)士激活RRT的主動(dòng)積極性。如果護(hù)士并未確定是否激活RRT時(shí)，一般會(huì)征求護(hù)士長(zhǎng)的意見(jiàn)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該鼓勵(lì)和引導(dǎo)護(hù)士信任自己并做出相應(yīng)的判斷?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)與同事的鼓勵(lì)可以協(xié)助護(hù)士在激活RRT方面建立強(qiáng)大的自信心。護(hù)士過(guò)度擔(dān)憂(yōu)結(jié)果不好后的懲罰，進(jìn)而會(huì)對(duì)RRT的發(fā)展產(chǎn)生不同程度的阻礙。因此，護(hù)士無(wú)后顧之憂(yōu)的開(kāi)展工作，成為提高激活RRT積極性的關(guān)鍵[15]。

2.4? 臨床評(píng)判能力

護(hù)士自身的臨床評(píng)判能力能夠直接影響RRT的激活次數(shù)。較強(qiáng)的臨床評(píng)判能力可以幫助護(hù)士能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常情況，從而及時(shí)激活RRT對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的早期干預(yù)。眾多調(diào)查研究顯示，護(hù)士的臨床評(píng)判能力隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，而不斷提升。因此，資歷豐富的護(hù)士與新入職護(hù)士在激活RRT方面存在著較大差異。新入職護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足，在患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀時(shí)也認(rèn)為無(wú)需對(duì)RRT進(jìn)行激活[16]。臨床上在對(duì)護(hù)士批判性思維與決策能力進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)一般應(yīng)用模擬教學(xué)法，護(hù)士通過(guò)將病房護(hù)士、急救護(hù)士、小組成員和呼吸治療師等角色分配給相應(yīng)的護(hù)士，并設(shè)計(jì)實(shí)際的案例情境引導(dǎo)護(hù)士依據(jù)具體情況為患者提供有效的臨床干預(yù)。研究結(jié)果顯示，模擬教學(xué)法的應(yīng)用可以大幅度提升護(hù)士的臨床評(píng)判能力，能夠促使護(hù)士高效率的應(yīng)用快速反應(yīng)系統(tǒng)[17]。

3? RRT的應(yīng)用現(xiàn)狀

大量臨床資料顯示，超過(guò)一半以上的患者在心率、呼吸異常6h后出現(xiàn)心臟停搏等嚴(yán)重后果，但異常情況在日常護(hù)理治療過(guò)程中極易被忽略，只有25%的情況能夠由護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理。臨床護(hù)士護(hù)理能力的增強(qiáng)，可以大幅度提升微弱信號(hào)察覺(jué)的成功率。護(hù)士作為醫(yī)療工作中的重要主體，能夠?qū)Σ∏閻夯闆r進(jìn)行預(yù)判與處理，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力能夠直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、安全和預(yù)后情況。美國(guó)最早關(guān)于RRT做出研究分析，佛羅里達(dá)州醫(yī)院建立以護(hù)士為主體的RRT，幫助臨床護(hù)士提供針對(duì)性的早期干預(yù)，減少危重患者的死亡數(shù)量，RRT是自護(hù)士與其他護(hù)士間有效交流開(kāi)始，能夠協(xié)助護(hù)士可以及時(shí)干預(yù)危重患者的急救治療工作中，此外還能夠提高護(hù)士評(píng)估、咨詢(xún)具體病情的技巧，從而盡量預(yù)防多種并發(fā)癥的出現(xiàn)或因未及時(shí)搶救而造成死亡等嚴(yán)重后果，研究結(jié)果表明，危重患者死亡數(shù)量出現(xiàn)一定幅度的減少，而醫(yī)護(hù)急救組出動(dòng)次數(shù)隨之減少。對(duì)所選取的醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行全院調(diào)查時(shí)，超過(guò)90%的護(hù)士均對(duì)RRT在護(hù)理工作中的積極作用進(jìn)行高度認(rèn)可[18]。而調(diào)查住院患者問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)部安全患者數(shù)量增加幅度接近20%。國(guó)外研究報(bào)告顯示，RRT活動(dòng)中參與的護(hù)士能夠?qū)W習(xí)到更為專(zhuān)業(yè)的急危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而增強(qiáng)自身的專(zhuān)業(yè)能力。在日常護(hù)理工作中，醫(yī)院在如何分配有限的醫(yī)療資源可以大幅度提高護(hù)理質(zhì)量與安全成為目前亟待解決的問(wèn)題。早期干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士可以通過(guò)積極主動(dòng)參與RRT的方式減少心搏驟停問(wèn)題的發(fā)生，從而提高醫(yī)院治療的安全性[19]。

4? RRT的應(yīng)用建議

由于大部分短期研究為非盲、非隨機(jī)性，因此無(wú)法體現(xiàn)出RRT應(yīng)用的有效性，但目前又無(wú)法提供多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)RRT有效性進(jìn)行研究。早期干預(yù)、治療試驗(yàn)的有效開(kāi)展，只是局限于死亡、心臟驟停等問(wèn)題產(chǎn)生的影響，而無(wú)法研究分析出關(guān)于其他ICU轉(zhuǎn)入的好處。因此，現(xiàn)階段，仍未有確切的結(jié)論證實(shí)RRT的有效性，仍然需要開(kāi)展多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)RRT的治療效果。在實(shí)際應(yīng)用RRT的過(guò)程中還需要注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：

（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。利用多項(xiàng)智能病情監(jiān)測(cè)方法早期快速識(shí)別危重病情。比如，利用人工智能早期預(yù)警系統(tǒng)等設(shè)備對(duì)患者生命體征所發(fā)生的異常情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)與報(bào)警，進(jìn)而大幅度提升病房的安全性。此外，不斷優(yōu)化監(jiān)測(cè)患者的基本流程，形成科學(xué)合理化的人員合作模式。

（2）加大培訓(xùn)與考核RRT成員的力度。RRT組員應(yīng)該接受關(guān)于通話(huà)標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵課程等專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，同時(shí)還需要培養(yǎng)組員在團(tuán)隊(duì)協(xié)作過(guò)程中發(fā)揮自身特長(zhǎng)與優(yōu)勢(shì)。相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)的開(kāi)展是以完善快速反應(yīng)系統(tǒng)為主要目的，進(jìn)而可以有效避免延遲激活問(wèn)題的出現(xiàn)。此外，能夠利用預(yù)先模擬訓(xùn)練的方式提升團(tuán)隊(duì)的工作專(zhuān)業(yè)水平，有效控制患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，從而避免延遲激活問(wèn)題的發(fā)生。

（3）不斷提升質(zhì)量。部分學(xué)者經(jīng)過(guò)調(diào)查研究提出，通過(guò)每月1次審查會(huì)議的召開(kāi)，對(duì)相關(guān)典型病例進(jìn)行總結(jié)分析，進(jìn)而提升病例早期識(shí)別率與搶救成功率。自我評(píng)估與數(shù)據(jù)反饋?zhàn)鳛橹匾馁|(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容，對(duì)提高RRT有效性提供重要的信息支持。病例確定數(shù)、資源需求和呼叫情況、ICU轉(zhuǎn)移次數(shù)、轉(zhuǎn)換心肺復(fù)蘇的呼叫數(shù)等指標(biāo)作為所研究的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)RRT質(zhì)量的提升均產(chǎn)生一定程度的影響。

（4）形成團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。在團(tuán)隊(duì)合作過(guò)程中，RRT會(huì)議、指定徽章以及結(jié)構(gòu)化交接等環(huán)節(jié)可以大幅度增添加RRT組員之間的交流溝通次數(shù)。此外，RRT的組員除了本工作職責(zé)外并不承擔(dān)其他職責(zé)，進(jìn)而有效避免激烈競(jìng)爭(zhēng)情況的發(fā)生，床邊護(hù)士對(duì)危重患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并賦予護(hù)士自我保護(hù)和搶救患者的權(quán)利，保障RRT在短時(shí)間內(nèi)激活，從而為患者爭(zhēng)取到最佳的搶救時(shí)機(jī)[20]。

綜上所述，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)廣泛應(yīng)用RRT，可以大幅度減少危重患者的死亡數(shù)量，有效維護(hù)了患者的生命安全?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部RRT應(yīng)用剛剛開(kāi)始，在激活標(biāo)準(zhǔn)、影響因素分析等方面還需要借鑒西方先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步的研究制定出適宜的干預(yù)措施，為RRT的廣泛應(yīng)用提供參考依據(jù)。

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[2023-05-04收稿]