倪巨

【摘要】? 目的? 分析止血紗輔助氨甲環(huán)酸對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)治療腦出血患者再出血的影響。方法? 選擇2017年1月- 2021年12月醫(yī)院接受神經(jīng)外科手術(shù)的60例腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間性別、年齡、顱內(nèi)血腫量、疾病類型等基線資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者術(shù)后均用1.0g氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注，對(duì)照組術(shù)中止血使用明膠海綿紗布，觀察組輔助使用止血紗，對(duì)比兩組患者失血量、再出血發(fā)生率，并對(duì)比患者凝血功能。結(jié)果? 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血量和總失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后3、7和10d再出血發(fā)生率分別為10.00%、3.00%和0，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)前凝血功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后活化部分凝血活酶時(shí)間更長(zhǎng)，D-二聚體和纖維蛋白原水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 止血紗輔助氨甲環(huán)酸可減少腦出血神經(jīng)外科術(shù)后出血量，也可降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者凝血功能影響小。

【關(guān)鍵詞】? 止血紗；氨甲環(huán)酸；腦出血；失血量；再出血；凝血功能

中圖分類號(hào)? R743.34? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）15--03

腦出血分為自發(fā)性腦出血和創(chuàng)傷性腦出血。自發(fā)性腦出血即為腦溢血，是常見的腦血管病變，多見于中老年群體，血壓驟升使血管破裂引起出血[1]。發(fā)病后，患者可出現(xiàn)口眼歪斜、吐字不清、肢體乏力麻木、頭痛和視物模糊等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)腦移位、腦疝，如不及時(shí)救治，可導(dǎo)致半身不遂、語(yǔ)言障礙甚至死亡。創(chuàng)傷性腦出血是腦外傷患者死亡及殘疾的首要原因，盡早識(shí)別腦出血患者并進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)（如手術(shù)治療）對(duì)降低腦外傷患者死亡率、提高預(yù)后極其重要。目前臨床多用神經(jīng)外科手術(shù)治療此病，通過開顱的方式清除血腫，可緩解癥狀，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程[2]，降低死亡率及致殘率，但術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)高，影響預(yù)后，嚴(yán)重者危及患者生命安全。減少腦出血患者神經(jīng)外科術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)是臨床需要重點(diǎn)解決的問題，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有直接影響[3]。氨甲環(huán)酸常用于治療急性或慢性、全身性或局限性纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的出血，對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血所致高纖溶狀態(tài)有改善作用，可降低顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行性出血和死亡率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。止血紗由再生纖維素制成，提取自天然植物，以羥甲基纖維素為主要成分，可促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面快速止血[5]。本研究采用臨床實(shí)驗(yàn)，探討腦出血患者使用止血紗輔助氨甲環(huán)酸對(duì)降低術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床效果。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇2017年1月- 2021年12月醫(yī)院接受神經(jīng)外科手術(shù)的60例腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間性別、年齡、顱內(nèi)血腫量、疾病類型等基線資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均接受神經(jīng)外科手術(shù)；年齡30～80歲；對(duì)止血方案可耐受；患者與家屬了解研究詳情，主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能受損嚴(yán)重者；現(xiàn)行其他治療者；伴隨惡性腫瘤者；資料不完整者。對(duì)照組男21例，女9例；年齡33～79歲，平均52.83±13.17歲；顱內(nèi)血腫量30～140ml，平均59.77±7.47ml；疾病類型：自發(fā)性腦出血19例，創(chuàng)傷性腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫11例。觀察組男24例，女6例；年齡44～77歲，平均62.13±8.04歲；顱內(nèi)血腫量20～150ml，平均60.53±8.73ml；疾病類型：自發(fā)性腦出血19例，創(chuàng)傷性腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫11例。除患者年齡外，兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者與家屬了解研究詳情，主動(dòng)參與。

1.2? 止血方法

兩組患者術(shù)后均用1.0g氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注，腦疝不明顯者或發(fā)生腦疝，出血12h內(nèi)行開顱手術(shù)，術(shù)中經(jīng)雙極電凝止血處理動(dòng)脈或靜脈出血。對(duì)照組用明膠棉片輔助止血，出血不明顯后，將明膠海綿剪成薄片于創(chuàng)面外敷，放置引流管，逐層縫合，手術(shù)完成。觀察組常規(guī)止血措施與對(duì)照組一致，使用腦棉片處理小出血點(diǎn)，止血后撤去腦棉，根據(jù)創(chuàng)面面積將止血紗剪成合適大小于滲血?jiǎng)?chuàng)面外敷，并用腦棉壓平，經(jīng)吸引器吸干，置管完成手術(shù)。兩組患者術(shù)后均行重癥監(jiān)護(hù)，術(shù)后靜脈滴注氨甲環(huán)酸；生命體征變化明顯者，予以CT復(fù)查確定病因。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）失血量：計(jì)算兩組患者總失血量，包括術(shù)中出血量和術(shù)后出血量?jī)刹糠?，其中術(shù)中出血量=（紗布或明膠）增加重量+吸引器內(nèi)液體重量－沖洗量，引流量為術(shù)后出血量。

（2）術(shù)后再出血發(fā)生率：患者術(shù)后均行頭顱CT檢查，觀察出血情況，以出血量超過10ml為再出血。比較兩組患者術(shù)后3、7和10d再出血發(fā)生率。

（3）凝血功能：于患者術(shù)前和術(shù)后3d抽取3～5ml空腹靜脈血，使用全自動(dòng)血凝液檢測(cè)經(jīng)凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間，纖維蛋白原和D-二聚體水平經(jīng)免疫比濁法和膠體金法測(cè)定。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者失血量對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量和總失血量少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)后再出血發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后3、7和10d再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2? 兩組患者術(shù)后再出血發(fā)生率比較

組別 例數(shù) 術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)后10d

對(duì)照組 30 11（36.67） 8（26.67） 6（20.00）

觀察組 30 3（10.00） 1（3.33） 0（0.00）

χ2值 5.962 4.706 4.629

P值 0.015 0.030 0.031

注：（ ）內(nèi)數(shù)據(jù)為百分率（%）。

2.3? 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體、纖維蛋白原各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后，兩組患者凝血酶原時(shí)間變化不大，組間差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原和D-二聚體水平有所上升，但組間比較，觀察組活化部分凝血活酶時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，纖維蛋白原和D-二聚體水平低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

腦血管病變可導(dǎo)致血管破裂引發(fā)出血，多由高血壓所致，患者血壓水平控制不佳可在情緒過激或過度勞累時(shí)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，可產(chǎn)生血腫壓迫腦組織，損傷神經(jīng)功能，甚至可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外顱腦外傷也可導(dǎo)致腦血管破裂，引發(fā)顱內(nèi)出血，進(jìn)而產(chǎn)生腦實(shí)質(zhì)受壓和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐等，腦組織損害可出現(xiàn)口眼歪斜、吐字不清、肢體乏力麻木、頭痛和視物模糊等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦疝，危及生命。臨床多用外科手術(shù)治療此病，可清除顱內(nèi)血腫，緩解癥狀作用明顯，但術(shù)后可有再出血風(fēng)險(xiǎn)。腦出血術(shù)后再出血的出現(xiàn)與小靜脈或小靜脈繼發(fā)性破裂相關(guān)，原因在于血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血腦屏障通透性發(fā)生改變，對(duì)患者凝血功能造成損傷[7]。氨甲環(huán)酸即為凝血酸，以反-4-氨甲基環(huán)己烷甲酸為主要成分，可有止血作用，抗纖維蛋白溶酶和抗變態(tài)反應(yīng)作用明顯，也可消除炎癥狀態(tài)。它可吸附位于纖溶酶和纖溶酶原的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位，對(duì)纖溶酶、纖溶酶原和纖維蛋白結(jié)合有抑制作用，可降低纖維蛋白分解風(fēng)險(xiǎn)；該藥物纖溶效果好，予以出血患者氨甲環(huán)酸，可對(duì)纖維蛋白分解起到抑制作用，進(jìn)而有效抑制出血[4，8]。

與常規(guī)止血方案比較，止血紗優(yōu)勢(shì)明顯，它是一種用于體內(nèi)止血的紗布，可使血塊快速凝結(jié)，可快速止血，能將止血時(shí)間控制在5min內(nèi)，其作用不受機(jī)體正常凝血機(jī)制影響，控制小血管出血作用明顯，可通過縫、敷、填等方式使用，在任何出血組織表面均可吸附，在各種外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，結(jié)扎等常規(guī)止血方案效果不佳時(shí)，予以止血紗，對(duì)靜脈、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管出血有控制作用[9]。止血紗遇到血液后，可快速分解，形成水性膠體，堵塞毛細(xì)血管口，對(duì)創(chuàng)面滲血抑制作用明顯；抗纖溶效果好，可順利穿透血腦屏障，于血管外聚集，對(duì)組織纖維溶解有抑制作用，可維持腦內(nèi)血凝塊穩(wěn)定性，濃縮血液，激活凝血因子；通常在7～10d完全于體內(nèi)溶解，降解產(chǎn)物可為組織再吸收，幾乎不會(huì)出現(xiàn)過敏性和排斥反應(yīng)，改善組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量和總失血量明顯低于對(duì)照組，可見在氨甲環(huán)酸基礎(chǔ)上使用止血紗可減少術(shù)后出血量。主要是因?yàn)橹寡喛稍谀X組織血管上直接發(fā)揮作用，可使得血管收縮，也可促進(jìn)凝血酶生成，導(dǎo)致多種凝血因子被激活，止血方式和作用靶點(diǎn)更直接[11]。本研究觀察組活化部分凝血活酶時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，纖維蛋白原、D-二聚體水平和再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，表明止血紗的使用可減少對(duì)患者凝血功能的影響。止血紗為融合材料，含有止血藥劑，主要由天然纖維素制成，水溶性、鹽溶性和載藥性都比較好。止血紗與血液接觸后，可快速吸收并溶解，結(jié)合血塊后形成覆蓋物，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面予以保護(hù)；止血紗溶解后，可大量釋放負(fù)離子，使得體內(nèi)凝血因子XⅢ因子被激活，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，促使凝血酶生成，進(jìn)而水解纖維蛋白原，在纖維蛋白穩(wěn)定因子的作用下形成不溶性纖維蛋白多聚體，可有效預(yù)防手術(shù)出血，也可抑制滲血，減少出血量，對(duì)組織粘連預(yù)防作用明顯，可促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，也可用于凝血機(jī)制障礙者止血[12-13]。此外，藥物由天然成分制成，化學(xué)穩(wěn)定性和分解吸收性都比較強(qiáng)，可迅速被分解為水和糖，可預(yù)防血栓形成；pH呈中性，對(duì)組織無(wú)刺激性損傷，利于創(chuàng)面愈合。止血效果明顯。

綜上所述，在腦出血患者神經(jīng)外科手術(shù)中使用止血紗輔助氨甲環(huán)酸止血方案，可明顯減少出血量，對(duì)患者凝血功能影響小，可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

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[2023-04-27收稿]