王淑敏 張 宇 王振寧 徐璐璐

Clark[3]發(fā)明的Twin-block矯治器是一種廣泛使用的功能性矯治器，多用于生長發(fā)育期伴有下頜后縮畸形的Ⅱ類錯患者。很多臨床研究證明了其對下頜骨生長的顯著影響[4，5]，包括齒槽和骨骼效應，其中骨骼效應是我們更期待看到的。下頜骨矯形效果取決于治療和生長之間的最終協(xié)同作用，尤其是對于處于青春期生長高峰期的患者[6]。然而，Twin-block矯治器對下頜骨髁突生長的影響仍有爭議，觸發(fā)可能變化的機制仍不清楚[7，8]。

通過我們以往的研究，改良Twin-block功能矯治器，通過上頜螺旋擴弓器擴弓，使上頜牙弓寬度增加，解除了由上頜牙弓狹窄所致下頜骨生長干擾，下頜前牙區(qū)切端帽設計避免了下前牙唇傾，減小牙性效應，獲得更多骨性效應，對面部軟硬組織側(cè)貌的療效顯著，本文將進一步研究改良Twin-block矯治器對恒牙早期安氏Ⅱ類1分類錯患者顳下頜關節(jié)髁突位置及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的影響。

本文采用回顧性研究，通過我院倫理委員會批準（第S2022-715-01號），隨機選擇治療結(jié)束的恒牙早期安氏Ⅱ類1分類研究對象，通過測量定量分析安氏Ⅱ類1分類錯畸形患者在改良Twin-block矯治器治療前后的顳下頜關節(jié)間隙、髁突長度等，分析治療前后髁突位置及關節(jié)結(jié)構(gòu)變化。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 選取2019年6月-2021年12月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心口腔正畸科就診的安氏Ⅱ類1分類錯畸形患者30例，男女各15例，年齡10-13歲，平均12.2歲，均采用改良Twin-block活動矯治器進行Ⅰ期矯形治療。納入標準：1)安氏Ⅱ類遠中磨牙關系；2)前牙深覆蓋≥5 mm；3)SNA在80°至84°之間，ANB角≥5°；4)FMA在23°至28°之間；5)頸椎分析顯示處于生長發(fā)育高峰期。排除標準：1)有精神疾患；2)有正畸治療史、頜面部外傷史；3)有顳下頜關節(jié)病史；4)CBCT顯示有關節(jié)骨性結(jié)構(gòu)骨質(zhì)破壞等病理性改變；5)偏側(cè)咀嚼習慣。

1.1.2 改良Twin-block矯治器的制作 指導患者練習下頜前伸，進行下頜前伸位咬合重建及咬合記錄，參考標準為前牙淺覆淺覆蓋，垂直向打開和前伸之和不超8 mm，根據(jù)咬合記錄上架。改良Twin-block活動矯治器由箭頭卡、間隙卡提供固位，上頜腭中縫放置螺旋擴大器，每3天加力1次，旋轉(zhuǎn)90°，根據(jù)牙弓情況擴弓30-60天，螺旋擴弓器打開2.5-5 mm，保持擴弓效果六個月左右。上頜前牙區(qū)不設計雙曲唇弓，以免影響前牙區(qū)及尖牙區(qū)擴弓效果。下頜前牙區(qū)切端帽設計，切端帽下頜前牙舌側(cè)基托緩沖，唇面達切牙齦1/3處，增強固位同時防止下頜前牙唇傾。上下頜形成70°墊，前導刺激下頜，促進髁突生長。要求患者熟練摘戴矯治器，除進食、刷牙外全天戴用。

1.1.3 影像學檢查 矯治前后運用NewTom QRDVT 9000拍攝大視野CBCT。為保證圖像采集標準的精確性和一致性，治療前后拍攝參數(shù)保持固定。

1.2 測量方法 應用QR-NNT 5.6軟件可在軸位（AXIALS）、矢狀位（SAGITTALS）、冠狀位（CORONALS）三個維度上獲得圖像，在髁突最大橫斷面上進行軸位校正，使髁突橫軸與冠狀面平行，在經(jīng)過髁突橫軸中點的矢狀向?qū)用婧凸跔钕驅(qū)用嫔线M行測量（圖1），考慮研究對象關節(jié)左右側(cè)對稱性無明顯差異，對每位研究對象右側(cè)關節(jié)進行測量分析，具體方法如下。

圖1 測量層面確定方法

1.2.1 關節(jié)前間隙、上間隙、后間隙。測量方法用Cohlmia標記法[9，10]，（圖2）。

圖2 矢狀向關節(jié)間隙Cohlmia測量法

1.2.2 冠狀向關節(jié)內(nèi)間隙、上間隙、外間隙[11]，（圖3）。

圖3 冠狀向關節(jié)間隙測量方法

1.2.3 Pullinger分析法表示髁突在關節(jié)窩中的位置[9，12，13]。

髁突在關節(jié)窩內(nèi)的位置通過線性比率分組可記錄為前移位、后移位和居中位。計算公式：線性比率(LR)=[(P-A)/(P+A)]×100。LR＜-12 定義為髁突后移位；-12＜LR＜12 定義為髁突居中位；LR＞12定義為髁突前移位。

1.2.4 關節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)測量[11，12]，（圖4和圖5）。

圖4 橫斷面髁突內(nèi)外徑、前后徑測量方法

圖5 矢狀向關節(jié)窩深度、寬度，髁突長度測量方法

1.3 誤差分析 隨機抽取15 份資料，于第一次測量后1 個月重新測量，兩次測量差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.4 統(tǒng)計學分析 為控制誤差，數(shù)據(jù)由第一作者測量，且隔1周以上重復測量上述數(shù)據(jù)。相同測量條件下重復2次，取平均值，以（±s）記錄。采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，根據(jù)治療前后差值是否滿足正態(tài)分布，采用配對t檢驗或配對樣本的秩和檢驗評估治療前(T0)后(T1)差異，卡方檢驗比較治療前后髁突位置變化，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效30例患者平均療程10.1個月。矯治后關節(jié)無異常，均達到磨牙中性關系，覆覆蓋明顯減小，側(cè)貌趨于直面型。矯治結(jié)束視牙根發(fā)育情況盡早開始Ⅱ期固定矯治，建立后牙穩(wěn)定的咬合關系。

2.2 關節(jié)間隙的變化 關節(jié)前間隙減小(0.50±0.19) mm(P＜0.01)，關節(jié)上間隙和后間隙分別增大(1.25±1.84) mm(P＜0.01)和(1.48±1.60) mm(P＜0.01)，冠狀向關節(jié)內(nèi)間隙增大(0.91±1.92) mm(P＜0.05)，關節(jié)上間隙增大(0.85±1.25) mm(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。關節(jié)外間隙稍增加，差異無統(tǒng)計學意義（。見表1）。

2.3 髁突在關節(jié)窩內(nèi)位置的變化 治療前髁突在關節(jié)窩內(nèi)分布為前移位10例，居中位9例，后移位11例，治療后髁突在關節(jié)窩內(nèi)前移位22例，居中位3例，后移位5例。分析髁突在關節(jié)窩內(nèi)位置變化，P=0.008＜0.01，治療前后髁突位置分布有統(tǒng)計學意義（見表2及圖6）。髁突在關節(jié)窩內(nèi)前下移位（典型病例關節(jié)變化見圖7）。

2.4 顳下頜關節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化 治療后關節(jié)內(nèi)外徑、前后徑分別增加（0.56±0.93）mm、（0.54±0.81）mm，(P＜0.01)，髁突長度增加（1.00±1.20）mm(P＜0.01)，關節(jié)窩寬度增加（1.33±2.83）mm（P＜0.01），差異有顯著統(tǒng)計學意義。關節(jié)窩深度減?。?.06±1.20）mm(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 30例安氏Ⅱ類1分類錯患者治療前后髁狀突在關節(jié)窩中位置的比較

表2 30例安氏Ⅱ類1分類錯患者治療前后髁狀突在關節(jié)窩中位置的比較

注：*P＜0.05；**P＜0.01

髁狀突位置(n，%)治療前(T0)治療后（T1）P值前移位居中位后移位χ2檢驗10（33.3%）9（30.0%）11（36.7%）22（73.3%）3（10.0%）5（16.7%）0.008**

圖6 治療前后髁突在關節(jié)窩內(nèi)位置分布條形圖

圖7 典型病例治療前后髁狀突位置變化

表1 30例安氏Ⅱ類1分類錯患者治療前后關節(jié)間隙大小的比較（± s）

表1 30例安氏Ⅱ類1分類錯患者治療前后關節(jié)間隙大小的比較（± s）

注：*P＜0.05；**P＜0.01

測量項目（mm）矢狀向 冠狀向關節(jié)前間隙關節(jié)上間隙關節(jié)后間隙關節(jié)內(nèi)間隙關節(jié)上間隙關節(jié)外間隙治療前(T0)2.41±0.59 3.26±1.30 2.51±1.48 3.37±1.27 2.51±0.92 2.32±0.65治療后(T1)1.91±0.81 4.51±1.467 3.99±2.12 4.28±1.37 3.36±1.00 2.28±0.99 T0-T1 0.50±0.19-1.25±1.84-1.48±1.60-0.91±1.92-0.85±1.25-0.04±0.83 t/Z值-3.84-3.12-3.83-2.46-3.03-0.24 P值0.000**0.002**0.000**0.014*0.002**0.809

表3 30例安氏Ⅱ類1分類錯患者治療前后顳下頜關節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的比較（± s）

表3 30例安氏Ⅱ類1分類錯患者治療前后顳下頜關節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的比較（± s）

注：*P＜0.05；**P＜0.01

P值0.005**0.002**0.007**0.386 0.019*測量項目（mm）內(nèi)外徑前后徑關節(jié)窩寬度關節(jié)窩深度髁突長度治療前(T0)15.24±0.88 7.07±1.08 27.02±3.89 9.93±0.94 24.5±3.17治療后(T1)15.80±0.81 7.61±1.46 28.70±3.36 9.95±1.61 25.5±3.31 T0-T1-0.56±0.93-0.54±0.81-1.33±2.83 0.06±1.20-1.00±1.20 t/Z值-2.79-2.71-2.71-0.87-2.35

3.討論

3.1 改良Twin-block功能矯治器的特點 我們以往的研究證實恒牙列早期安氏Ⅱ類1分類錯患者采用改良Twin-block矯治器治療，牙弓、頜骨寬度增加，解除了上頜牙弓狹窄對下頜的限制，充分利用了恒牙早期生長潛力，促進下頜骨生長發(fā)育，隨著軟硬組織改變，面部比例更加趨于協(xié)調(diào)。在改良Twin-block矯治器設計上去除了上頜前牙區(qū)雙曲唇弓，一方面避免金屬鋼絲暴露，下頜前牙區(qū)切端帽采用透明樹脂，更美觀，患者更易于接受，另一方面解除了對前牙區(qū)及尖牙區(qū)擴弓的限制，矯治中需加強唇舌肌功能訓練，避免上頜前牙唇傾；增加上頜螺旋擴弓器，利用患者生長潛力在矯治初期擴弓就解決了牙弓寬度不匹配的問題，保持擴弓效果至矯治結(jié)束，為下頜前移打開空間；上下頜墊斜面接觸從45°增加至70°墊斜面角度增加加強了矢狀向分力，促進下頜骨在靜止位置更靠前，以糾正頜面部矢狀向不調(diào)；下頜前牙切端帽，一定程度上避免了下前牙唇傾牙性效應對骨性效應的影響，得到更多的下頜骨前移空間，更有利于側(cè)貌改善。

由于研究方法、測量方法不統(tǒng)一，對于青少年或成人健康的髁突位置及不同錯畸形對髁突位置的影響一直存在爭議[17]。張曦穎等認為安氏Ⅰ類及安氏Ⅱ類錯成年患者髁狀突在關節(jié)窩中的位置以前移位最為普遍[18，19]。陸興龍等認為成人患者髁突在關節(jié)窩的位置安氏Ⅰ類組主要表現(xiàn)居中位，安氏Ⅱ類1分類組和安氏II類2分類組主要表現(xiàn)為髁突后移位[20]。史建陸等認為不同類型的錯畸形髁狀突位置存在差異，安氏Ⅱ類1分類、Ⅲ類錯患者大部分為前移位，安氏Ⅰ類錯患者多為居中位，安氏Ⅱ類2分類患者為居后位[21]。本研究顯示治療前髁狀突在關節(jié)窩內(nèi)位置分布無明顯差異，髁突前移位、居中位、后移位比例分別為33.3%、30.0%、36.7%，各研究結(jié)果間存在差異，主要考慮研究對象樣本間差異及年齡差異所致。

3.3 改良Twin-block功能矯治器對髁突位置變化的影響Twin-block功能矯治器能有效地改善骨性Ⅱ類患者的咬合和側(cè)貌外形，這些變化主要由髁突前移促進了下頜骨生長發(fā)育所致[5]，刺激下頜發(fā)育不足青少年下頜生長，可使下頜后縮得以矯正，若顳下頜關節(jié)病引起下頜骨后縮，則矯治療效無法確定[22]。同時青少年處于身心快速發(fā)育時期，其顳下頜關節(jié)紊亂病發(fā)生應引起正畸、兒牙醫(yī)師及家長的關注和重視[23]。髁突軟骨是下頜骨重要的軟骨性生長區(qū)，從兒童期到成年期，下頜髁突經(jīng)歷了一個對持續(xù)功能刺激作出反應的重塑過程，即髁突軟骨內(nèi)成骨，對牽張力的適應改建是生長發(fā)育期矯形治療的生物學基礎[24-26]。有學者應用CBCT研究男性和女性顯示出不同的下頜髁突生長模型。男性髁突的生長過程似乎至少可以持續(xù)到17-21歲，而女性髁突的生長過程似乎在17歲之前停止。這提示我們性別差異在進行生長發(fā)育減速期早期矯治時應予以考量，把握TMJ適應性改建的能力，否則影響正畸治療的長期穩(wěn)定性[27]。這也間接證實了我們對于恒牙列早期生長發(fā)育高峰期甚至減速期患者的治療是有效的。對于臨床上錯過生長發(fā)育高峰期的恒牙列早期的患者，我們依然要把握其生長發(fā)育潛力。

髁突位置的改變有利于側(cè)貌改善，Arnett等[28]認為安氏Ⅱ類1分類錯患者顳下頜關節(jié)區(qū)松弛，關節(jié)與關節(jié)盤的聯(lián)系松散。本研究中也發(fā)現(xiàn)髁突位置在治療前為前移位者更容易發(fā)生進一步前移，髁突后移位者不容易發(fā)生前移，分析認為與關節(jié)結(jié)構(gòu)有關。安氏Ⅱ類1分類錯患者關節(jié)結(jié)構(gòu)的特殊性，決定了下頜骨前下移位的可能性，也提示我們應該關注關節(jié)健康，因此囑患者進食時去除矯治器，減小增加顳下頜關節(jié)結(jié)構(gòu)負擔的風險，降低顳下頜關節(jié)病（TMD）風險[29]。

3.4 改良Twin-block功能矯治器對髁突形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的影響 治療后關節(jié)內(nèi)外徑、前后徑，髁突長度，關節(jié)窩寬度均有所增加，差異有統(tǒng)計學意義，關節(jié)窩深度減小，差異無統(tǒng)計學意義，與以往研究認為關節(jié)窩改建滯后于髁突改建一致[12]。延長矯治效果的保持時間，或早期開展固定矯治從而建立穩(wěn)定的尖窩關系，有利于髁突改建，只有關節(jié)適應性改建，才能保證治療效果的長期穩(wěn)定性。延長功能矯治器佩戴時間利于關節(jié)改建，但對患者依從性高。所以我們支持把傳統(tǒng)雙期矯治更改為連續(xù)雙期矯治，選擇恒牙列早期生長發(fā)育高峰期患者，結(jié)束Ⅰ期矯形治療后盡早開始Ⅱ期固定矯治。為探索可以促進髁突改建成骨的方法，Hameed Mohamed MA 等[30]將24名年齡在9-12歲的生長期患者隨機分為對照組和激光組，但研究發(fā)現(xiàn)在使用Twin-block矯治器對骨性Ⅱ類錯進行功能性矯形治療后，低強度激光局部照射治療對下頜髁突的體積和位置沒有顯著影響。

改良Twin-block矯治器矯治生長發(fā)育期的安氏Ⅱ類1分類錯患者可以促進髁突在關節(jié)窩內(nèi)向前向下移位，從而刺激髁突生長。本研究觀察時間較短，髁突的生長、關節(jié)窩改建，顳下頜關節(jié)適應性改建完成后的穩(wěn)定性，還有待進一步研究，探索刺激顳下頜關節(jié)改建成骨的方法也是我們的目標。另外，本研究未設立對照組、影像檢查不十分完善等不足對于研究結(jié)論有一定影響，需要在進一步研究中加以改進。