孫茜?李玉龍?葉蘭仙?司夏櫻

通信作者簡(jiǎn)介：葉蘭仙，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神科臨床規(guī)范化培訓(xùn)中心主任（甘肅），中國(guó)優(yōu)秀精神科醫(yī)師，甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)帶頭人，教育部學(xué)位論文評(píng)審專家，蘭州大學(xué)隆基教育教學(xué)骨干，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院首席專家?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)常委，西部醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)常委，甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，甘肅省心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委，甘肅省抗癲癇協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)精神專業(yè)委員會(huì)常委。長(zhǎng)期從事精神醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)的臨床、教學(xué)及科研工作。主持完成省級(jí)以上科研項(xiàng)目16項(xiàng)，其中獲甘肅省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、三等獎(jiǎng)3項(xiàng)。在國(guó)家級(jí)、省級(jí)刊物發(fā)表論文60余篇，參編高等學(xué)校教材《精神病學(xué)》2部。

司夏櫻，醫(yī)學(xué)碩士，心理治療師，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心理衛(wèi)生科副主任醫(yī)師。主要從事精神科常見疾病及疑難重癥疾病的臨床診療、教學(xué)和科研工作。主要研究方向?yàn)榍嗌倌昵榫w問題與行為障礙。兼任甘肅省精神疾病質(zhì)控中心秘書，甘肅省心理衛(wèi)生中心秘書，中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆委員會(huì)行為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)組委員，甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心理衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)委員，四川省西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)心神健康專業(yè)委員會(huì)委員，甘肅省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員。目前在研省級(jí)課題1項(xiàng)、市級(jí)課題2項(xiàng)、院內(nèi)課題1項(xiàng)，在國(guó)家級(jí)、省級(jí)刊物發(fā)表論文10余篇。

【摘要】非自殺性自傷（NSSI）是一個(gè)多發(fā)于青少年人群且發(fā)病率逐漸上升的全球性公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重危害青少年的身心健康。青少年NSSI的治療主要分為心理治療、藥物治療、飲食治療、物理治療和移動(dòng)治療等，但目前對(duì)NSSI干預(yù)理論尤其基于循證治療基礎(chǔ)上的相關(guān)證據(jù)不足。該文主要就近5年來青少年NSSI治療方面的研究進(jìn)行綜述，旨在為青少年NSSI臨床治療和研究提供新思路。

【關(guān)鍵詞】非自殺性自傷；抑郁癥；青少年；治療；進(jìn)展

Research progress on the treatment of non-suicidal self-injury in adolescents with depression Sun Qian， Li Yulong， Ye Lanxian， Si Xiaying. Department of Mental Health， Lanzhou University Second Hospital， Lanzhou 730030， China

Corresponding author， Ye Lanxian， E-mail： yelanxian@163.com；Si Xiaying， E-mail： 82653000@qq.com

【Abstract】Non-suicidal self-injury （NSSI） is a global public health problem with increasing prevalence in adolescents with depression. There is a lack of evidence for NSSI intervention theories， especially for evidence-based treatment. NSSI severely affects physical and psychological health of adolescents， which has captivated increasing concern from the society. Psychotherapy， drug therapy， diet therapy， physical therapy and movement therapy are the main therapeutic options for NSSI. In this article， recent research progress on the treatment of NSSI in depression was reviewed， aiming to provide novel ideas for clinical treatment and research for NSSI in adolescents with depression.

【Key words】 Non-suicidal self-injury； Depression； Adolescent； Treatment； Progress

非自殺性自傷（NSSI）是一種不以結(jié)束自己生命為目的，不被社會(huì)認(rèn)可的自我傷害行為。美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-5）將NSSI作為一種獨(dú)立的臨床障礙，并定義了其發(fā)生頻率標(biāo)準(zhǔn)（在12個(gè)月內(nèi)發(fā)生超過5 d）［1］。青少年人群是NSSI的高發(fā)人群，NSSI對(duì)其學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)功能等具有消極影響，也給患者家庭、學(xué)校和社會(huì)帶來了一系列的問題和壓力。抑郁癥與NSSI關(guān)系密切，兩者可以互為風(fēng)險(xiǎn)因素。在臨床樣本中，超半數(shù)被診斷為抑郁癥的青少年伴有NSSI，NSSI加重了患者抑郁嚴(yán)重程度，因此，青少年NSSI的治療顯得尤為重要。本文系統(tǒng)回顧了關(guān)于青少年NSSI治療方面的研究，有助于臨床工作者進(jìn)一步理解和干預(yù)青少年NSSI，以期為臨床工作和研究提供指導(dǎo)。

一、流行病學(xué)

NSSI患病率在15～16歲青少年人群中最高，在17歲后下降，我國(guó)青少年的NSSI發(fā)病率約為24.7%，遠(yuǎn)高于世界平均水平（17.2%）［2］。在NSSI的表現(xiàn)形式上，女性的自傷比例比男性更高，男女比例約為1∶1.5，女性多采用在手腕或大腿內(nèi)側(cè)切割的形式，男性則多采用頭部撞墻的形

式［3］。

二、評(píng)估與篩查

目前常用的NSSI評(píng)估工具有結(jié)構(gòu)化訪談問卷、調(diào)查問卷和DSM-5。結(jié)構(gòu)化訪談問卷常用自殘功能性評(píng)估（FASM），F(xiàn)ASM共11項(xiàng)，主要分為2部分，一是評(píng)估患者自傷行為模式，二是評(píng)估患者自傷動(dòng)機(jī)模式。調(diào)查問卷主要用蓄意自傷問卷（DSHI），其在FASM的11項(xiàng)基礎(chǔ)上增加了幾種自傷方式的評(píng)估，如干擾傷口愈合、摩擦皮膚等。DSM-5的診斷評(píng)估條目涉及自傷次數(shù)、自傷原因、自傷動(dòng)機(jī)、自傷行為不被社會(huì)認(rèn)可、自傷導(dǎo)致臨床性心理障礙和自傷不屬于已有的任何診斷等6個(gè)方面［4］。以上評(píng)估方式雖被廣泛應(yīng)用，但仍存在諸多局限性，如NSSI定義不夠準(zhǔn)確、未嚴(yán)格區(qū)分問卷適用人群和國(guó)內(nèi)學(xué)者的翻譯誤差等［5］。

三、治療方法

1.心理治療

1.1 針對(duì)個(gè)體的心理干預(yù)

1.1.1 辯證行為治療（DBT）

DBT已經(jīng)成為青少年NSSI的首選干預(yù)方式，能有效降低NSSI的自傷頻率。McCauley等（2018年）發(fā)現(xiàn)與個(gè)體和團(tuán)體支持療法（IGST）相比，DBT在減少青少年自殺企圖出現(xiàn)率和自傷頻率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，治療后1年的療效仍能保持。Berk等（2020年）對(duì)24例高危自傷青少年進(jìn)行為期6個(gè)月的DBT，治療后青少年的NSSI和自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，抑郁癥狀和沖動(dòng)行為等其他風(fēng)險(xiǎn)因素也顯著減少［6］。

1.1.2 認(rèn)知行為治療（CBT）

CBT是Beck提出的一種通過矯正患者認(rèn)知從而改變其不良行為的治療方式，通過結(jié)構(gòu)化的思維邏輯分析原因，重新構(gòu)建積極的認(rèn)知模式和健康的應(yīng)對(duì)方式。Iyengar等（2018年）通過系統(tǒng)性分析表明CBT有助于減少青少年NSSI的發(fā)生率。

1.1.3 簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療（SCBT）

SCBT是在傳統(tǒng)CBT基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化的治療模式。彭蕙子等（2021年）進(jìn)行的病例隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，治療6周后SCBT聯(lián)合藥物治療的療效優(yōu)于支持性心理治療聯(lián)合藥物治療，減少了伴NSSI青少年的自傷意念和行為出現(xiàn)頻率，對(duì)患者的抑郁情緒及情緒調(diào)節(jié)困難有改善作用，緩解青少年對(duì)自身情緒反應(yīng)不接受、難以控制自身沖動(dòng)反應(yīng)、缺乏有效情緒調(diào)節(jié)策略和難以開展預(yù)設(shè)目標(biāo)行為等問題［7］。

1.1.4 情緒調(diào)節(jié)團(tuán)體治療（ERGT）

ERGT是通過心理教育矯正患者的不穩(wěn)情感及不良行為的團(tuán)體治療，被稱為“輔助”治療。ERGT基于NSSI患者具有自我情緒調(diào)節(jié)功能，引導(dǎo)患者以適應(yīng)壓力方式應(yīng)對(duì)壓力源，目的是使患者對(duì)負(fù)面情緒有正向認(rèn)識(shí)，進(jìn)而主動(dòng)控制沖動(dòng)行為及接受負(fù)面情緒。在ERGT的基礎(chǔ)上改變而來的青少年情緒調(diào)節(jié)個(gè)體治療（ERITA）僅需12周的治療時(shí)間，專門針對(duì)青少年的NSSI和暴食酗酒等行為。Bjureberg等（2018年）評(píng)估了ERITA對(duì)NSSI青少年的療效和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善青少年NSSI頻率和情緒，療效6個(gè)月時(shí)仍能保持。

1.1.5 其他心理治療

一項(xiàng)薈萃分析表明，6種特定心理治療干預(yù)能顯著降低青少年的NSSI，包括發(fā)展團(tuán)體心理治療（DGP）、治療評(píng)估（TA）、削減計(jì)劃（CDP）、ERITA、自傷行為治療（T-SIB）和強(qiáng)化情境治療（ICT）。療效最突出是CDP與T-SIB，除NSSI外，患者焦慮和抑郁癥狀也獲得改善［8］。

1.2 針對(duì)家庭的心理干預(yù)

家庭治療是一種關(guān)注個(gè)人及其家庭成員的治療方法，青少年在接受治療期間會(huì)回到家庭環(huán)境中，此種家庭式教育和家庭成員技能培訓(xùn)對(duì)青少年NSSI治療至關(guān)重要。Diamond等（2019年）對(duì)比了基于依戀的家庭治療分別與普通治療和家庭強(qiáng)化型非指導(dǎo)支持治療的療效，發(fā)現(xiàn)在減少青少年自殺意念出現(xiàn)頻率等方面，基于依戀的家庭治療療效優(yōu)于普通治療，但與家庭強(qiáng)化型非指導(dǎo)支持治療無明顯差異。目前有研究證實(shí)家庭治療在減少青少年自傷行為、自殺意圖出現(xiàn)頻率和改善抑郁癥狀方面的療效較常規(guī)治療好，但在家庭治療的亞組間對(duì)比及聯(lián)合家庭治療療效方面仍需深入探究。

1.3 針對(duì)學(xué)校和社會(huì)的心理干預(yù)

研究表明同伴模仿、校園霸凌、同學(xué)人際關(guān)系等因素與青少年NSSI明顯相關(guān)。學(xué)生及老師的團(tuán)體治療，老師心理問題的治療，加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)和規(guī)范媒體報(bào)道在很大程度上能對(duì)青少年NSSI的防治發(fā)揮作用。

2.藥物治療

對(duì)NSSI可能有效的藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）及選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑郁藥、非典型抗精神病藥物、阿片類藥物、氯胺酮和N-乙酰半胱氨酸（NAC）等。氟西汀和舍曲林等SSRI和SNRI類抗抑郁藥或會(huì)增加患者自殺和自傷風(fēng)險(xiǎn)。非典型抗精神病藥物奧氮平和阿立哌唑等具有減少患者沖動(dòng)行為和穩(wěn)定情緒等優(yōu)點(diǎn)。在2例NSSI青少年的病例報(bào)告中，臨床醫(yī)師使用奧氮平對(duì)患者進(jìn)行單藥治療后，患者的NSSI明顯改善，且沒有產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)［9］。阿片類藥物可以阻斷NSSI的成癮性，但存在濫用風(fēng)險(xiǎn)。納曲酮和丁丙諾啡在低劑量下可以減少NSSI患者的自傷頻率和自殺意念出現(xiàn)頻率。氯胺酮具有能快速緩解患者自傷行為的作用［10］。Cullen等（2018年）發(fā)現(xiàn)NAC能有效減少35例NSSI青少年患者的自傷頻率，提示NAC或可作為治療NSSI的藥物之一。

3.飲食治療

腸道與大腦之間存在雙向關(guān)系，通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、免疫途徑和神經(jīng)系統(tǒng)相互溝通。Barros-Santos等（2020年）發(fā)現(xiàn)服用益生菌的小鼠血清IL-1β和TNF-α水平降低，在NSSI患者中兩者水平同樣降低，與益生菌的神經(jīng)免疫作用機(jī)制密切相關(guān)，因此，在青少年NSSI患者治療中添加益生菌等成分可能具有改善NSSI行為的療效［11］。

4.物理治療

4.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

rTMS是一種常見的抑郁癥治療及藥物增效手段。rTMS在成年抑郁癥患者中的療效和安全性已得到驗(yàn)證，但在伴NSSI的青少年抑郁癥患者中仍缺乏足夠證據(jù)。高駿波等（2021年）發(fā)現(xiàn)采用低頻rTMS刺激右側(cè)背外側(cè)前額葉的治療方式能縮短藥物起效時(shí)間，改善伴NSSI青少年患者的自傷行為及自殺意念出現(xiàn)頻率［12］。余寒等（2021年）發(fā)現(xiàn)低頻rTMS聯(lián)合藥物治療能減少患者NSSI的發(fā)生率和減輕嚴(yán)重程度，且不良反應(yīng)少、安全性高［13］。

4.2 經(jīng)顱電刺激

經(jīng)顱電刺激是一種非侵入性腦刺激，依從性高且經(jīng)濟(jì)便捷，可分為經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、經(jīng)顱交流電刺激和經(jīng)顱隨機(jī)噪聲刺激，目前最常用的是tDCS。tDCS通過陰陽兩極在大腦皮層產(chǎn)生直流電場(chǎng)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為陽極使大腦神經(jīng)細(xì)胞膜去極化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮；陰極使神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，對(duì)膜電位產(chǎn)生影響后增強(qiáng)或減弱神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，即tDCS調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性，從而改善青少年的認(rèn)知水平和情緒調(diào)節(jié)障礙［14］。

4.3 電休克療法

電休克療法（ECT）是一種在麻醉狀態(tài)下對(duì)大腦NSSI外側(cè)以及前額葉區(qū)域進(jìn)行刺激的治療方法。臨床上多用來治療難治性神經(jīng)精神疾病。Rootes-Murdy等（2019年）發(fā)現(xiàn)ECT能有效降低青少年NSSI的發(fā)生率，隨訪期間仍有顯著效果。

5.移動(dòng)治療

移動(dòng)健康（M-Health）定義為移動(dòng)設(shè)備支持的醫(yī)療或公共衛(wèi)生實(shí)踐，是電子健康（E-Health）的一個(gè)分支。E-Health的具體形式有：智能預(yù)測(cè)、智能手機(jī)應(yīng)用程序、提供支持服務(wù)的短信和電話以及基于穿戴設(shè)備的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。NSSI患者可能會(huì)由于未接受過健康科普和存在病恥感而不愿主動(dòng)接受治療，以心理治療為核心的移動(dòng)治療能惠及這部分患者［15］。

5.1 智能預(yù)測(cè)

智能預(yù)測(cè)是一種基于智能算法評(píng)估青少年自傷風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)的方式。研究者通過分析社交媒體的內(nèi)容提前預(yù)測(cè)發(fā)布者發(fā)生NSSI的風(fēng)險(xiǎn)并提前進(jìn)行干預(yù)。樹洞機(jī)器人軟件可以對(duì)微博評(píng)論區(qū)內(nèi)容進(jìn)行邏輯推理，由此得出發(fā)布者的自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。Jung等（2019年）通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法對(duì)近60 000名韓國(guó)青少年進(jìn)行評(píng)估，通過既存自殺企圖來預(yù)測(cè)自殺風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為77.5%～79.0%。國(guó)內(nèi)學(xué)者于2020年開發(fā)了一套“在線自殺主動(dòng)預(yù)防系統(tǒng)”，可以通過網(wǎng)絡(luò)行為了解用戶的心理特征和變化，預(yù)測(cè)精確度? > 80%［16］。

5.2 智能手機(jī)應(yīng)用程序

智能手機(jī)應(yīng)用程序能指導(dǎo)患者正確進(jìn)行DBT訓(xùn)練，并根據(jù)患者使用頻率制定訓(xùn)練計(jì)劃以及時(shí)反饋用戶求助需求，能降低患者的沖動(dòng)行為發(fā)生頻率。Schiffler等（2022年）評(píng)估了DBT智能應(yīng)用程序的療效，NSSI患者對(duì)此程序接受度和使用率高［17］。一款名為CALMA的基于DBT的智能應(yīng)用程序在NSSI患者中有很好的接受度，患者在使用后自傷及自殺意念出現(xiàn)頻率減少，可作為NSSI的輔助治療［18］。

5.3 提供支持服務(wù)的短信或者電話

對(duì)NSSI患者提供支持服務(wù)的短信或者電話是一種需要與可穿戴設(shè)備聯(lián)合使用的遠(yuǎn)程干預(yù)模式。與傳統(tǒng)治療相比，移動(dòng)干預(yù)措施有保護(hù)患者自傷隱私、立即處理突發(fā)傷害和不受時(shí)間地點(diǎn)限制等優(yōu)勢(shì)。

5.4 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)

實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)是一種通過觀察和計(jì)算患者在日常生活中與NSSI有關(guān)的背景、感受和想法等信息，對(duì)NSSI動(dòng)態(tài)模式與長(zhǎng)期發(fā)展變化進(jìn)行推測(cè)的技術(shù)。Herzog等（2022年）對(duì)82例NSSI患者進(jìn)行了智能手機(jī)程序試驗(yàn)，生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估（EMA）可對(duì)參與者的自殺意念和行為等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)［19］。Burke等（2021年）利用EMA研究了64名青少年在受到批評(píng)后10天內(nèi)其認(rèn)知水平及NSSI的相關(guān)情況，結(jié)果表明負(fù)面認(rèn)知與NSSI沖動(dòng)強(qiáng)度呈正相關(guān)［20］。由此看來，基于EMA的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可以用于NSSI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，是一項(xiàng)具有前景的新方法。

四、結(jié)語

青少年NSSI需要早期篩查、識(shí)別、干預(yù)，可采用藥物、物理聯(lián)合心理的綜合治療，但需要醫(yī)院、學(xué)校、家庭和社區(qū)的共同參與，致力構(gòu)建一個(gè)年齡層級(jí)（小學(xué)、初中和高中）和教育角色（學(xué)校、社區(qū)、醫(yī)院和家庭）全覆蓋的綜合防控體系。已有的研究對(duì)于理解和防治青少年NSSI有重要的臨床意義，但仍需要在以下方面做出努力，首先，目前關(guān)于益生菌聯(lián)合藥物治療青少年NSSI的療效及機(jī)制缺乏足夠的臨床證據(jù)，有待進(jìn)一步研究；其次，移動(dòng)治療作為一種新興NSSI輔助治療技術(shù)，其高速發(fā)展態(tài)勢(shì)可能會(huì)進(jìn)一步凸顯臨床研究中存在的數(shù)據(jù)滯后性等問題。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-02-02）

（本文編輯：洪悅民）