余 鋒，信夢(mèng)雪，劉 南，洪永敦，朱 敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 廣東 510405）

當(dāng)前新發(fā)疫病嚴(yán)重威脅著人類的健康，這亟需我們對(duì)疫病的病因病機(jī)和臨床診治進(jìn)行深層次的分析和思考。 特定的氣候條件、社會(huì)環(huán)境和地理位置均可對(duì)疫情的發(fā)生和流行產(chǎn)生重大的影響，嶺南地區(qū)（包括現(xiàn)在的廣東省、海南省、廣西東部等地區(qū)）因其特殊的自然、社會(huì)環(huán)境成為傳染病的重要傳入地和流行區(qū)。 嶺南醫(yī)學(xué)在疫病的防治方面有豐富的論述，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和中醫(yī)藥學(xué)研究的不斷深入，為創(chuàng)新嶺南疫病病因?qū)W說奠定了良好的基礎(chǔ)［1］。

1 嶺南疫病古代流行概況及干預(yù)措施

先秦時(shí)期嶺南地區(qū)氣候以濕熱為主，瘧疾始終影響著嶺南，到唐宋時(shí)期瘧疾流行達(dá)到頂峰。 東晉醫(yī)家葛洪以青蒿清熱解毒截瘧，其在《肘后備急方·治寒熱諸瘧方》記載有“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”的藥物制備方法。 此外葛洪在藥物化學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等方面也有重要論述，如提出疫病非鬼神作怪，而是由于外因所致，銅青可以治療皮膚病、雄黃和艾葉合用可以消毒等。 在明清時(shí)期，嶺南地區(qū)疫病多以鼠疫、霍亂、天花為主，發(fā)病季節(jié)集中在春夏兩季。 受當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的限制，疫情較內(nèi)陸地區(qū)更為頻繁和嚴(yán)重［2］。 新中國(guó)成立后的40 年間，麻疹、瘧疾等傳染病均在嶺南地區(qū)有散發(fā)病例報(bào)道［3］。 嶺南地區(qū)濕熱的地理環(huán)境影響了當(dāng)?shù)鼐用竦捏w質(zhì)和生活習(xí)慣。 嶺南醫(yī)學(xué)在防治濕熱引發(fā)的常見病、多發(fā)病及疫病方面有別于其他地域醫(yī)學(xué)，成為南方代表性的醫(yī)學(xué)流派。 醫(yī)家們?cè)谡撝我卟r(shí)更多注重清熱解毒、芳香化濕和顧護(hù)津氣，同時(shí)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中觀察到嶺南疫病多見挾濕證，從而提出嶺南疫病以濕熱為主，治濕是嶺南溫病學(xué)派的重要學(xué)術(shù)特點(diǎn)。 因濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣，濕熱相合，機(jī)體內(nèi)外上下均可受到侵襲，故在選方用藥時(shí)多從中焦脾胃入手，調(diào)暢斡旋氣機(jī)治其本，臨證喜用甘苦寒平藥物，如黃芩、連翹、石膏、淡竹葉等，同時(shí)輔以輕清滲濕之品如杏仁、枳殼等以分解濕熱，使之外透內(nèi)化，護(hù)津存陰［4］。

2 嶺南疫病近年流行情況及中醫(yī)藥干預(yù)

2.1 嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）

該病是由SARS 冠狀病毒（SARS-CoV）通過飛沫傳播所致的急性呼吸道傳染病，具有起病急、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)。 2003 年廣東全省有1512 人感染SARS，死亡58 例［5］。 研究表明，SARS 患者中焦?jié)駸嶙C候常見，半數(shù)以上患者存在濕熱證臨床表現(xiàn)，且挾濕在衛(wèi)分、衛(wèi)氣同病、氣分三階段中的分布無明顯差異，提示易挾濕邪是SARS 邪氣自身的特點(diǎn)，與該病辨證分期無明顯相關(guān)性，其原因與嶺南氣候特點(diǎn)有關(guān)。 治療上多以溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變理論為指導(dǎo)，選用以辛涼解毒為主的中成藥注射液聯(lián)合中藥湯劑的綜合治療方案。 2003 年，我們團(tuán)隊(duì)對(duì)70 例SARS 患者采用西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持治療聯(lián)合中醫(yī)藥治療，以銀翹散為基本方隨證加減，輔以清開靈注射液等，患者體溫多在72 h 內(nèi)恢復(fù)正常，43 例患者的胸部影像學(xué)檢查示病灶完全吸收，所有患者均治愈出院，且依從性較好，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)［6-7］。

2.2 甲型H1N1 流感

甲型H1N1 流感系流感病毒感染人體所致的一種急性呼吸道傳染性疾病，本病四季均可流行，而以冬春兩季多見。 2009 年廣東省累計(jì)報(bào)道甲型H1N1流感病例9784 例，其中死亡36 例，推測(cè)全省2009年因流感至醫(yī)院就診者不少于270 萬［8］。 從既往的文獻(xiàn)報(bào)道來看，不同地域的流感患者具有不同的病機(jī)特點(diǎn)。 廣東省H1N1 流感以風(fēng)熱疫毒侵襲肺衛(wèi)為主，北方以風(fēng)熱疫毒為主，衛(wèi)表癥狀輕微，熱毒壅肺癥狀突出；南方則在感受風(fēng)熱疫毒的同時(shí)，兼見寒、濕之邪，并以濕為重點(diǎn)［9-10］。 嶺南獨(dú)特的地理氣候環(huán)境及人群偏濕體質(zhì)，均提示嶺南流感與濕邪有一定的相關(guān)性，因此應(yīng)詳察嶺南流感與濕邪的相關(guān)性，明確其證候分布規(guī)律進(jìn)而指導(dǎo)臨床診治。 我們團(tuán)隊(duì)既往根據(jù)嶺南流感特點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)于該病的治療，解表透邪是核心治則，然而熱由毒生，流感的治療不能忽視解毒藥物如重樓、黃芩、連翹等藥物的應(yīng)用。 臨證分流感表證、里證兩種證型論治。 流感表證癥見惡寒、發(fā)熱、舌紅、脈浮者以柴胡桂枝湯合銀翹散加減，若癥見咳嗽、胸痛、舌紅、脈滑數(shù)等里證表現(xiàn)，則以麻杏甘石湯合千金葦莖湯加減。 臨床觀察本治法療效確切，可明顯減輕發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，縮短病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量［11］。

2.3 登革熱

登革熱是登革病毒主要通過埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播所引起的急性傳染病。 本病迄今尚缺乏有效的治療措施，西醫(yī)主要采用補(bǔ)液穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等對(duì)癥支持治療。 1978 年我國(guó)首次登革熱流行發(fā)生在廣東佛山市，當(dāng)年共報(bào)道確診患者22 289 例，其中13 例死亡。 2014 年廣東登革熱爆發(fā)，全省有20 個(gè)地級(jí)市累計(jì)報(bào)道登革熱病例38 753 例，其中重癥病例20 例，死亡6 例［12］。 我們團(tuán)隊(duì)的研究表明，廣東省登革熱中醫(yī)證候以衛(wèi)氣同病、濕熱阻遏、瘀毒交結(jié)常見，致病因素以熱、濕、毒為主。 在西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合解毒化濕方（甘露消毒丹加減）口服具有較好臨床療效，不僅能明顯縮短退熱時(shí)間、住院時(shí)間及疾病總病程，還能改善患者的白細(xì)胞、血小板水平及凝血功能，降低住院費(fèi)用［13-15］。

2.4 新型冠狀病毒感染

新型冠狀病毒感染是新冠病毒通過呼吸道飛沫和密切接觸為主傳播的急性呼吸道傳染病。 對(duì)于嶺南地區(qū)的新型冠狀病毒感染，現(xiàn)多認(rèn)為其病因?yàn)楦惺芤叨?，加之嶺南地區(qū)冬季應(yīng)寒反溫，春季氣溫過暖的異常氣候，形成濕熱疫癘之氣，從口鼻而入，疫氣相傳，致使疫病流行。 本病以肺為病變核心，涉及脾、胃、腎，病機(jī)特點(diǎn)為“熱、濕、瘀、毒、虛”［16］。 小樣本的證候調(diào)查提示本病證型主要是濕邪郁肺，其次為邪熱壅肺，濕熱之邪占主導(dǎo)；舌苔以膩苔為主，舌質(zhì)以紅和淡紅為主［17］。

3 疫毒濕熱致病理論的提出

3.1 理論認(rèn)識(shí)

基于以上疫病文獻(xiàn)回顧及近年來救治登革熱、甲型流感等的診療實(shí)踐，針對(duì)疫病的嚴(yán)重危害性和發(fā)病特征，我們提出嶺南疫病應(yīng)從“疫毒濕熱”角度認(rèn)識(shí)。 嶺南地區(qū)地處亞熱帶，氣候炎熱，土地卑濕，靠山臨海，雨量充沛，當(dāng)?shù)鼐用穸酁樘禎?、濕熱體質(zhì)，加之嗜食海鮮及肥甘之品，久則傷脾礙胃。 獨(dú)特的氣候地理環(huán)境決定了該地區(qū)致病邪氣的特點(diǎn)以及人群體質(zhì)的特殊性。 疫毒多從口鼻或衛(wèi)表肌膚而入是疫病發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，兼濕、熱之邪是嶺南疫病區(qū)別其他地域疫病的前提基礎(chǔ)。 濕具有重濁、黏滯、趨下的特性，濕蘊(yùn)日久，膠著不化，久而化熱亦可釀生毒邪。 熱為火之漸，火為熱之極，進(jìn)而致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。 失治誤治，病情遷延，則蘊(yùn)毒驟發(fā)，毒瘀搏結(jié)，導(dǎo)致病勢(shì)進(jìn)展。 疫病發(fā)病急驟，累及五臟，早期多見實(shí)證、濕熱證，濕熱蘊(yùn)結(jié)，病邪累及肺衛(wèi)和中焦脾胃是其核心病機(jī)。 對(duì)于疫病恢復(fù)期患者的康復(fù)更應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，如在此次新型冠狀病毒感染疫情期間，部分患者雖達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但仍有咳嗽、心悸等癥狀，少數(shù)患者達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院后仍出現(xiàn)癥狀反復(fù)，復(fù)查病毒學(xué)指標(biāo)再次“復(fù)陽”。 這與濕為陰邪、黏滯固著、較難速去的致病特點(diǎn)一致，且濕邪為患，往往病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。

3.2 疫毒

吳又可提出的“戾氣”學(xué)說是中醫(yī)病因?qū)W上的一個(gè)重大突破。 疫氣的存在、流行與否以及疫氣的盛衰與疫病流行地區(qū)、四時(shí)及歲運(yùn)等因素有關(guān)，這一認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病原微生物學(xué)說有相似之處。 臨證應(yīng)注意毒邪當(dāng)有外來毒邪及內(nèi)生毒邪之分，六氣皆可化火，濕熱蘊(yùn)結(jié)可為毒。 人體在在感受致病邪氣后所呈現(xiàn)出來的一系列病理狀態(tài)如紅、腫、熱、痛的特點(diǎn)，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的炎癥反應(yīng)，亦屬于毒的范疇。

3.3 濕邪

濕包括外濕和內(nèi)濕兩個(gè)方面，《瘟疫論》中提到：“南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時(shí)有感濕者”，明確指出南方癘氣流行時(shí)易兼夾濕邪。 嶺南地處亞熱帶，氣溫常年較高、雨量充沛，靠山臨海，海鮮、野味豐富，且本地居民素有飲早茶、煲湯的習(xí)慣。 嗜食陰柔厚味之品易釀濕生熱，加之濕熱氣候有礙脾胃運(yùn)化，若外感邪氣，則臨床多見挾濕證候。 此即葉天士所述：“內(nèi)生之濕，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物?！奔韧芯恳脖砻鲙X南地區(qū)居民多有濕熱內(nèi)伏的體質(zhì)特征［18-19］。 濕性黏膩，較其他邪氣其勢(shì)雖緩而實(shí)重，濕熱為患，邪在衛(wèi)分、氣分之間可見頭痛惡寒、發(fā)熱身重的上焦癥狀，如邪在氣分，則見胸膈痞滿、心煩口渴、下利黏垢之中焦癥狀。 如濕邪久羈，彌漫三焦，運(yùn)化失職，則見少腹硬滿、二便不爽及頭暈發(fā)斑等癥狀。

3.4 熱邪

體質(zhì)因素、生活習(xí)慣對(duì)濕邪的寒化或熱化起決定作用。 《臨證指南醫(yī)案》指出：“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅(jiān)結(jié)者，其體屬陽。 此外感濕邪必易于化熱；若內(nèi)生濕邪，多因膏粱酒醴，必患濕熱、濕火之癥?！睅X南氣溫炎熱，雨濕偏盛，加上嶺南人群偏濕體質(zhì)，內(nèi)外相搏，故易患濕熱。 《醫(yī)碥·發(fā)熱》有“凡痛多屬火”“熱生于火，火本于氣，其理不外氣乖與氣郁兩端”的認(rèn)識(shí)。 氣郁發(fā)熱正合嶺南名醫(yī)何夢(mèng)瑤的嶺南人“氣多上壅”之論。 如平素脾胃濕盛之人，容易感受濕邪，進(jìn)而導(dǎo)致濕熱。 薛生白《濕熱病篇》云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再制，內(nèi)外相引，故病濕熱?！币虼耍瑵褡C體質(zhì)的患者更易感受六淫或疫癘之邪，且病情亦較纏綿。

4 防治要點(diǎn)

4.1 中醫(yī)藥干預(yù)靶點(diǎn)

針對(duì)嶺南疫病的“疫毒濕熱”病機(jī)特點(diǎn)，我們提出清熱化濕解毒的治療原則，其中解毒是核心，祛濕清熱是基礎(chǔ)，防止疾病傳變，截?cái)嗖?shì)是關(guān)鍵。 同時(shí)應(yīng)注重養(yǎng)陰保津，樹立治未病思想及五臟相關(guān)、中西醫(yī)結(jié)合思維。 清代醫(yī)家薛生白提出“濕熱乃陽明太陰同病也”，濕熱病是脾胃先傷，復(fù)感濕熱邪氣形成，內(nèi)外合邪導(dǎo)致濕熱。 針對(duì)“熱得濕而愈熾熱，濕得熱而愈橫”的病機(jī)特點(diǎn)，在治療上應(yīng)按三焦部位和濕熱多少辨證，即“濕多熱少，當(dāng)三焦分治。 調(diào)三焦之氣，分利其濕”“濕熱俱多……當(dāng)開泄清熱兩法兼用”，分解濕熱，使其不相合。

4.2 理法方藥的擬定

結(jié)合我們前期診治疫病的經(jīng)驗(yàn)，臨床可選用甘露消毒丹、銀翹柴桂湯及白虎清解湯等化裁使用。熱者寒之、實(shí)者瀉之固是常理，然而濕熱相合，應(yīng)用寒涼之品應(yīng)避免寒遏冰伏，以防阻滯氣機(jī)，郁閉邪氣。 另一方面臨床所見疫病患者以成年人居多，且大多兼有消渴、眩暈等基礎(chǔ)病，一般疾病初期因病情較輕而很少來醫(yī)院就診，故純表純里證者所占比例較少，濕熱阻遏、寒熱錯(cuò)雜及表里夾雜者尤為常見。因此采用寒溫并用之法，在解表清熱處方中酌加辛散或辛溫之品以振奮陽氣，防止寒涼解毒藥物阻遏氣機(jī)或涼遏閉邪更為恰當(dāng)［20］。 正如清代楊栗山所謂：“揚(yáng)之則越，降之則郁，郁則邪火猶有，兼以發(fā)揚(yáng)，則炎炎之勢(shì)皆盡矣?！便y翹柴桂湯由銀翹散合柴胡桂枝湯加減而成，能解表清里，透邪外達(dá)。 白虎清解湯是麻杏甘石湯和千金葦莖湯的合方。 麻黃性味辛苦溫，能發(fā)汗、平喘、利水，為解肌第一要藥。 石膏味辛甘性大寒，本陽明經(jīng)藥，能緩脾益氣，止渴清火，解肌出汗，且上行至頭，又入手太陰、少陽經(jīng)，而可為三經(jīng)之主。 麻黃與石膏配伍，相反相成，宣肺透邪而清泄肺熱，使邪有出路。 全方具有透邪外出、化痰祛瘀之效，可清除毒邪、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物并使正氣漸復(fù)［11］。 甘露消毒丹能利濕化濁，清熱解毒，主治濕溫時(shí)疫濕熱并重之證，為夏令暑濕季節(jié)常用方，被王士雄譽(yù)之為“治濕溫時(shí)疫之主方”。 臨證應(yīng)用以身熱肢酸、口渴尿赤、咽痛身黃、舌苔白膩或微黃為辨證要點(diǎn)。 全方利濕清熱，兩相兼顧，且以芳香行氣悅脾，寓氣行則濕化之義，佐以解毒利咽，令濕熱疫毒俱去，諸癥自除。 對(duì)于恢復(fù)期患者需注意補(bǔ)虛而不留邪，祛邪而不傷正，應(yīng)關(guān)注濕、熱的致病作用，酌情予以清熱益氣、養(yǎng)陰化濕之品，可選用清暑益氣湯、當(dāng)歸六黃湯等加減。

4.3 臨床意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)疫毒病原體的研究突飛猛進(jìn)，免疫接種、疫苗及抗病毒藥物等特異性治療手段層出不窮，但仍存在一定局限性。 辨證論治、謹(jǐn)候其時(shí)、謹(jǐn)守病機(jī)、個(gè)體化治療是中醫(yī)治療疫病的特色，中西醫(yī)結(jié)合、取長(zhǎng)補(bǔ)短是目前最佳的診治策略。 盡早、全程的中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)控制疫情有著重要作用。 在嶺南疫病的診治過程中，應(yīng)以三因制宜理論為指導(dǎo)，正確認(rèn)識(shí)疫毒濕熱病因病機(jī)并四診合參，辨證施治。 如在冬春季疫病高發(fā)季節(jié)提前對(duì)高齡、幼兒及罹患心肺等基礎(chǔ)病的高危人群進(jìn)行積極干預(yù)（一級(jí)預(yù)防），從而降低疫病發(fā)生率。 在患病之后將救治關(guān)口前移（二級(jí)預(yù)防），從疫毒濕熱理論入手，探索中西醫(yī)結(jié)合有效方法，有望進(jìn)一步降低疫病病死率及危重癥患者比例。 總之，在嶺南疫病的疫毒濕熱理論指導(dǎo)下，早期識(shí)別高危患者，在辨證論治基礎(chǔ)上，及早給予解毒清熱化濕治療，必要時(shí)聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，有望起到既病防變的作用。