張濤,韓博,王位,高超,程彬

南陽市中醫(yī)院,河南 南陽 473000

運動發(fā)育遲緩主要表現(xiàn)為患兒抬頭、俯臥位支撐、獨坐、站、行走及抓握等明顯落后于正常兒童,多伴隨姿勢、反射及肌張力異常,常合并智力、語言功能低下、腦組織發(fā)育異常等[1-4]。運動發(fā)育遲緩是引起智力、語言功能低下的重要原因[5-6],中醫(yī)推拿對腦損傷后患兒智力與運動發(fā)育落后有較好療效[7]。筆者采用推拿促動手法干預脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒41例,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2022年8月在南陽市中醫(yī)院兒童康復科住院治療的脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒80例,隨機分為對照組39例和治療組41例,對照組男22例,女17例;年齡3～19(9.01±2.16)月;合并有語言、認知、發(fā)育遲緩者28例;粗大運動功能測試量表(gross motor function measure,GMFM)-88評分(64.85±15.18)分;中醫(yī)證候積分(14.38±2.11)分。治療組男25例,女16例;年齡3～18(8.98±2.37)月;合并有語言、認知發(fā)育遲緩者30例;GMFM-88評分(66.14±14.27)分;中醫(yī)證候積分(8.98±2.37)分。兩組患兒性別、年齡、GMFM-88評分、中醫(yī)證候積分等資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患兒家屬均對該項研究知情同意。80例患兒中,71例完成了全部研究,其中治療組36例,對照組35例;剔除病例9例,其中治療組4例,對照組5例。剔除病例中,未按治療方案進行者2例,不能堅持治療、依從性<80%者3例,觀察項目不全,影響療效判斷者2例,中斷治療超過10 d者2例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準(1)有一項標志性運動發(fā)育指標未達到相應年齡應有水平(延遲2個月以上);(2)Gesell發(fā)育檢查表粗大運動發(fā)育商低于70分[8-9]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參考《實用中醫(yī)兒科學》[10]《中醫(yī)兒科學》[11],擬定運動發(fā)育遲緩(脾腎兩虛證)診斷標準:主癥:(1)頭項萎軟,不能抬舉;(2)手軟腕垂,不能握舉;(3)足軟弛緩,站立不能;(4)柱骨軟弱,腰脊無力,坐立不穩(wěn);(5)口軟唇薄,咀嚼困難,口角留涎;(6)肌肉松弛,活動無力,面色不華;(7)舌質(zhì)淡,苔薄白;(8)脈沉弱或細弱。次癥:(1)言語不清,智能低下;(2)疲倦喜臥,多臥少動;(3)牙齒萌出晚;(4)頭發(fā)稀疏萎黃;(5)食欲不佳;(6)自汗、盜汁。凡具備3項及3項以上主癥,或2項主癥加2項及2項以上次癥,即可納入。

1.3 病例納入標準(1)符合運動發(fā)育遲緩診斷標準,肌力偏低、肌張力正?；蚱?(2)符合五遲、五軟(脾腎兩虛證)診斷標準;(3)年齡6個月～3歲;(4)同意并接受所設定的治療方案。

1.4 病例排除標準(1)不符合病例納入標準;(2)明確診斷為腦癱、智力發(fā)育障礙、孤獨癥等;(3)有相關內(nèi)分泌及遺傳代謝病;(4)合并癲癇及行為異常。

1.5 病例剔除、脫落標準(1)患兒不能堅持治療,依從性<80%者;(2)入選后未按既定治療方案進行者;(3)無論何種原因,中斷治療超過15 d者;(4)觀察項目不全,影響療效判斷者;(5)發(fā)生嚴重不良事件和(或)出現(xiàn)并發(fā)癥者。

1.6 治療方法兩組均給予基礎治療,包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)絡導平、作業(yè)療法、感覺統(tǒng)合訓練及神經(jīng)營養(yǎng)劑等,對照組在基礎治療的基礎上采用常規(guī)運動療法,治療組在對照組治療的基礎上采用推拿促動手法。

1.6.1 對照組采用常規(guī)運動療法(以Bobath法為主),利用反射抑制性運動模式,抑制異常的姿勢和運動,通過頭、肩胛、骨盆等關鍵點引出平衡、翻正、防護等反應,主要促進頭控、翻身、軀干伸展、前臂支撐、撐起、坐位、爬、站立、行走等,具體參照《兒童運動發(fā)育遲緩康復訓練》[1]。

1.6.2 治療組在常規(guī)運動療法的基礎上,加用推拿促動手法。基本手法:(1)經(jīng)絡按摩:循經(jīng)絡在體表用拇食二指、掌根或大魚際由下向上直推;(2)“提肌壓揉”推拿復合手法,包括提拉、擠壓、按揉放松三步。具體操作為在重要經(jīng)絡循行的大肌肉先施以提拉肌肉,保持一定時間,再進行擠壓、按揉;(3)點穴促動:點按某些特殊穴位,激發(fā)主動運動模式出現(xiàn)。

頭頸:(1)經(jīng)絡推按:循督脈(風府至大椎連線)、足太陽膀胱經(jīng)線(風池兩側(cè)起沿左右兩側(cè)斜方肌至肩胛內(nèi)側(cè)),用拇指指腹或拇食二指由下向上直推,或兩側(cè)同時直推80～120次;用拇指指腹按揉風府、啞門、天柱等穴位。(2)提肌壓揉:患兒取坐位,術者一手捏拿患兒頸部兩側(cè)斜方肌肌群,施加一定擠壓力(或用兩手掌根或大魚際同時緩慢用力向內(nèi)擠壓),并將肌肉向后方緩慢提拉,逐漸松開后再給予放松性手法按揉。(3)點穴促動:患兒取坐位或俯臥位,術者用雙手拇指指腹按壓風池穴、腦戶穴,促進抬頭和頭部控制能力。

上肢:(1)經(jīng)絡推按:循手陽明大腸經(jīng)(合谷至肩髃的連線),用拇食二指或掌根由下向上直推40～60次,用拇指指腹按揉合谷、外關、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃等穴位。(2)提肌壓揉:患兒取仰臥位,術者用一手捏拿患兒一側(cè)上肢旋前圓肌或肱二頭肌,施加一定擠壓力并向上方緩慢提拉,逐漸松開后再給予拿揉法。同樣的手法換另一側(cè)上肢施術。(3)點穴促動:患兒取俯臥位或坐位,術者用拇指指腹點按消濼穴、屈肘穴(經(jīng)外奇穴,位于上臂內(nèi)側(cè),肱二頭肌中點),促進肘關節(jié)伸展、屈曲動作的出現(xiàn);或患兒取側(cè)臥位,術者用拇指指腹點按肩井穴、乳根穴,促進翻身動作的出現(xiàn);或俯爬訓練時,術者用拇指指腹點按肩井穴、肩髃穴、少海穴、列缺穴等,激發(fā)患兒前臂向前,促進爬行動作出現(xiàn)。

下肢:(1)經(jīng)絡推按:循足陽明胃經(jīng)(髀關至解溪連線),用拇食二指或掌根由下向上直推40～60次;用拇指指腹按揉解溪、豐隆、足三里、伏兔、梁丘等穴位。(2)提肌壓揉:患兒取仰臥位(或俯臥位),術者兩手并排捏拿患兒一側(cè)下肢股四頭肌正面肌群(腘繩肌肌群),施加一定擠壓力并向上方緩慢提拉,逐漸松開后給予叩擊及掌揉法。然后同樣的手法換另一側(cè)肌群施術。(3)點穴促動:進行翻身訓練時,拇指指腹點按環(huán)跳穴,激發(fā)患兒腿控式翻身動作的出現(xiàn);或進行腹爬訓練時,拇指指腹點按環(huán)跳穴、伏兔穴、血海穴、涌泉穴,激發(fā)屈膝、屈髖、足蹬地等,促進爬行訓練的完成;或站立、行走訓練時,拇指指腹分別點按環(huán)跳穴、髀關穴、足三里穴、下巨虛穴、仆參穴,提高立位穩(wěn)定性,激發(fā)邁步動作,促進步行訓練。

軀干:(1)經(jīng)絡推按:循督脈(大椎至腰陽關連線)、足太陽膀胱經(jīng)(從大杼至關元俞連線),用拇食二指、掌根或大魚際由下向上直推,或兩側(cè)同時直推80～120次;用拇指指腹按揉大椎、夾脊穴、脾俞、腎俞、至陽、命門、腰陽關等穴位。(2)提肌壓揉:患兒取俯臥位,術者兩手并排捏拿患兒脊柱兩側(cè)豎脊肌肌群(從胸椎至腰椎),施加一定擠壓力并向上方緩慢提拉,逐漸松開后按揉;用雙手拇指橈側(cè)緣頂住皮膚,食中二指前按,三指同時用力提拿皮膚,沿督脈循行路線(從龜尾至大椎穴)雙手交替向上捻動,捻3下重提一下。(3)點穴促動:患兒取側(cè)臥位,術者拇指指腹按揉乳根穴、膈腧穴,促進體軸回旋及翻身動作的出現(xiàn);或患兒取坐位,術者雙拇指指腹同時按壓腰眼穴,調(diào)整腰背部肌群,促進患兒出現(xiàn)直腰動作,提高腰部控制能力。

兩組均每日治療2次,每次30 min,每周治療5.5 d,休息1.5 d,以8周為 1 個療程。治療過程中合并感冒、腹瀉等病癥時,給予常規(guī)治療,并在病例報告表上詳細記錄。

1.7 觀察指標

1.7.1 GMFM-88評分共88項,分A區(qū)(臥位和翻身)、B區(qū)(坐)、C區(qū)(爬和跪)、D區(qū)(站)、E區(qū)(走、跑和跳)5個能區(qū)。其中,A區(qū)19項(總分51分);B區(qū)20項(總分60分);C區(qū)14項(總分42分);D區(qū)13項(總分39分);E區(qū)24項(總分72分)。每項具體評分標準:0分(動作未出現(xiàn));1分(完成整個動作〈10%);2分(完成整個動作的 10%～90%);3分(整個動作完成100%)[12]。評估結果包括總分和GMFM總百分比值(即5個能區(qū)原始分占各自總分的百分比之和再除以5)。

1.7.2 中醫(yī)證候積分查閱相關文獻[13],結合臨床實際制定如下:抬頭、翻身、坐、爬、立、行等發(fā)育指標正常、落后1個月、落后2個月、落后3個月、落后3個月以上分別計0分、1分、2分、3分、4分;肌肉正常、肌肉瘦削、肌肉萎縮、無力抬舉分別計0分、1分、2分、3分、4分;口角流涎無、偶有、時有、經(jīng)常有、流出不禁分別計0分、1分、2分、3分、4分;食少納呆無、偶有、時有、經(jīng)常有、總是分別計0分、1分、2分、3分、4分。

1.7.3 Gesell發(fā)育量表(中文修訂版)包括粗大運動、精細運動、語言、適應性、個人-社交5個能區(qū),以發(fā)育商作為評估發(fā)育遲緩程度的標準[14]。本研究僅評估其中的精細運動、語言、適應性和個人-社會性行為4個能區(qū)。

1.8 療效判定標準顯效:治療后GMFM-88分值提高≥12%;有效:治療后GMFM-88分值提高>6%但<12%;無效:治療后GMFM-88分值提高<6%[15]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.9 中醫(yī)證候療效標準顯效:證候計分值減少率≥70%;有效:證候計分值減少率≥30%但<70%;無效:證候計分值減少率<30%。

證候計分值減少率=[(治療前證候計分值-治療后證候計分值)/治療前證候計分值] ×100%

2 結果

2.1 兩組脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒臨床療效比較對照組有效率為77.14%,治療組有效率為97.22%,兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒臨床療效比較 例

2.2 兩組脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒中醫(yī)證候療效比較對照組中醫(yī)證候有效率為68.57%,治療組為91.67%,兩組中醫(yī)證候有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒中醫(yī)證候療效比較 例

2.3 兩組脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒治療前后GFMF-88評分、中醫(yī)證候積分比較兩組患兒治療前GFMF-88評分、中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,兩組GFMF-88評分均升高、中醫(yī)證候積分均降低,與治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒治療前后GFMF-88評分、中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 兩組脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒治療前后Gesell發(fā)育量表評分比較兩組患兒治療前精細動作、語言、適應性、個人-社交評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后精細動作、語言、適應性、個人-社交評分均升高,與治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒治療前后Gesell發(fā)育量表評分比較 分)

3 討論

運動發(fā)育遲緩患兒多先天稟賦不足,五臟虛損,脾腎兩虛為其常見證型,治療以健脾補腎為主。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),氣血津液化生之源,宗筋主束骨而利機關。陽明氣血旺盛,筋脈骨節(jié)得以濡養(yǎng),則肢體關節(jié)活動自如。研究表明[16],循足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)體表循行推按,并點按相應穴位,可提高患兒運動功能;督脈“總督諸陽”,為“陽脈之海”,可激發(fā)人體陽氣生成,促進小兒發(fā)育。督脈行貫頭、頸背、腰骶,為人體之柱,刺之可強筋壯骨,糾正患兒運動異常。推拿療法通過捏脊、揉、摩、擦等手法按摩相應經(jīng)絡、穴位,以疏經(jīng)通絡、健脾補腎、舒筋緩急、理筋整復、滑利關節(jié)、松解粘連、預防肌肉萎縮和肌腱攣縮,提升關節(jié)韌帶彈性以及肌肉關節(jié)協(xié)調(diào)運動能力,改善肌肉張力,進而提高患兒運動功能[17]。

本研究結果表明,治療組有效率、GMFM-88評分、中醫(yī)證候積分、Gesell發(fā)育量表評分等明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明推拿促動手法可有效促進粗大運動功能的發(fā)育,改善中醫(yī)證候,提高精細運動、語言、適應性和社交能力。綜上,推拿促動手法脾腎同補,疏通經(jīng)絡,補益氣血,促進運動功能發(fā)育,契合脾腎兩虛型運動發(fā)育遲緩患兒病機。