林煜芬,吳家祥,盧健敏,丁小明,孫禎,呂國榮

泉州醫(yī)學高等?？茖W校,福建 泉州 362000

在針刺臨床操作過程中,針刺療效與得氣與否以及得氣的性質(zhì)、強度均密切相關(guān)[1],得氣感是判斷針刺療效的重要指標之一,一般采用患者和針灸醫(yī)生手下的得氣感來判定,患者有痛、酸、麻、脹、重、放射/走竄等感覺,而針灸醫(yī)生手下有沉重、緊實、澀滯、針體顫動等感覺。無論何種得氣感,其判定均是主觀感受,缺乏科學、客觀的判定依據(jù)[2]。針刺得氣時,經(jīng)氣的調(diào)節(jié)功能被誘發(fā)或調(diào)動起來,可針刺得氣的機理到底是什么,具體是通過哪個途徑達到的,一直沒能研究清楚,缺乏現(xiàn)代醫(yī)學客觀依據(jù)是針刺得氣研究的重要問題。近年來,肌骨超聲技術(shù)因其具有清晰分辨率、廉價、無創(chuàng)、操作簡單、可重復性等特點廣泛應用于臨床[3],而且肌骨超聲技術(shù)能夠?qū)崟r、動態(tài)、清晰地看到關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、神經(jīng)等相關(guān)組織的解剖層次關(guān)系[4],被應用于許多疾病的臨床診斷、評估與針灸治療中[5-8]。但是鮮有肌骨超聲技術(shù)在針刺得氣方面進行研究,故本課題采用肌骨超聲技術(shù)實時動態(tài)觀察針刺足陽明胃經(jīng)部分腧穴時的解剖結(jié)構(gòu)特征及針刺過程中得氣感的相關(guān)性,研究針刺得氣的機理和規(guī)律,為經(jīng)絡(luò)與腧穴的研究提供客觀指標,探索可視化、立體化的經(jīng)絡(luò)與腧穴,指導臨床及教學,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象來源于2021年7月在泉州醫(yī)學高等專科學校就讀的在校大學生以及教職工,共7例,男4例,女3例;年齡19～42(23.57±8.18)歲。健康志愿者均無任何嚴重疾病,精神正常,自愿參加臨床課題研究,自愿填寫知情同意書,并保證在治療階段不再接受其他治療。研究過程中無脫落例數(shù)。

1.2 研究方法健康志愿者仰臥位,雙下肢平放,針灸醫(yī)生與其溝通好如何判斷“得氣”及如何填寫得氣感評分,并在操作過程中進行心理疏導。針刺穴位依次為足陽明胃經(jīng)的足三里(右)、上巨虛(右)、條口(右)、豐隆(右)、下巨虛(右)、梁丘(右),共6個腧穴。取穴標準采用《經(jīng)絡(luò)與腧穴》[9]中的穴位定位標準,針刺手法采用平補平瀉法,留針30 min。操作工具選用1.5寸(0.3 mm×40.0 mm)及2寸(0.3 mm×50.0 mm)的一次性不銹鋼針灸針,產(chǎn)自天津億朋醫(yī)療器械有限公司。針灸醫(yī)生根據(jù)6個不同腧穴的解剖結(jié)構(gòu)由淺入深進行垂直、緩慢針刺,針尖會進入到腧穴的每一層解剖結(jié)構(gòu)(包括皮膚、皮下脂肪層、淺筋膜層、肌肉層、骨間膜、神經(jīng)、血管等),若患者“得氣”,則停止進針,記錄得氣感量化評價表,若是在同一解剖結(jié)構(gòu)上記錄到2個及以上的得氣感評分值則選取最大值。當針灸醫(yī)生將針尖刺入皮下后,超聲醫(yī)生就將超聲探頭放在固定位置(脛骨或股骨旁30～50 mm、平腧穴位置水平面)上進行探查,通過肌骨超聲技術(shù)動態(tài)觀察針尖所到的解剖結(jié)構(gòu),測量針尖與皮膚的距離、針尖與脛骨(股骨)的距離,并進行圖像采集。整個研究過程由同1名經(jīng)驗豐富的針灸醫(yī)生、1名超聲醫(yī)生共同合作完成。

1.3 得氣感評分得氣感評分采用自擬針刺得氣感量化評價表評價,包括健康志愿者的得氣感評分值及針灸醫(yī)生的得氣感評分值兩部分,健康志愿者的得氣感評分值包括痛、酸、麻、脹、重、放射/走竄6種感覺,針灸醫(yī)生的得氣感評分值包括醫(yī)生手下沉重、緊實、澀滯、針體顫動4種感覺,每一種感覺的程度分級分5級,分別為1分、2分、3分、4分、5分。得氣感評分總值為健康志愿者的得氣感評分值及針灸醫(yī)生的得氣感評分值之和,共50分。

2 結(jié)果

2.1 6個腧穴得氣時的解剖結(jié)構(gòu)在肌骨超聲引導下,可以觀察到針刺時針尖進入到6個腧穴的每個解剖結(jié)構(gòu)。針刺足三里、上巨虛、條口、下巨虛這4個腧穴的解剖結(jié)構(gòu)相近,包括皮膚、皮下脂肪層、淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層;針刺豐隆穴的解剖結(jié)構(gòu)包括皮膚、皮下脂肪層、淺筋膜層、脛骨前肌層、趾長伸肌層、拇長伸肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層;針刺梁丘穴的解剖結(jié)構(gòu)包括皮膚、皮下脂肪層、淺筋膜層、股直肌腱層、股中間肌腱層、股外側(cè)肌層、股骨前結(jié)締組織層。足三里穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層得氣的人數(shù)分別為4個、1個、7個、5個,上巨虛穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層得氣的人數(shù)分別為1個、2個、7個、7個,條口穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層得氣的人數(shù)分別為3個、0個、7個、5個,豐隆穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層、拇長伸肌層得氣的人數(shù)分別為0個、1個、6個、3個、1個,下巨虛在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層得氣的人數(shù)分別為1個、1個、7個、5個,梁丘穴在淺筋膜層、股外側(cè)肌層、股中間肌腱層、股骨前結(jié)締組織層得氣的人數(shù)分別為1個、1個、2個、6個?？梢钥闯鲎闳铩⑸暇尢?、條口、豐隆、下巨虛這5個腧穴在小腿骨間膜層得氣的人數(shù)最多,而梁丘穴在股骨前結(jié)締組織層得氣的人數(shù)最多。足三里穴在骨間膜層針尖到皮膚距離為(2.30±0.31) cm,在骨間膜層針尖到脛骨距離為(0.68±0.43) cm;上巨虛穴在骨間膜層針尖到皮膚距離為(2.81±0.47) cm,在骨間膜層針尖到脛骨距離為(0.93±0.39) cm;條口穴在骨間膜層針尖到皮膚距離為(2.98±0.50) cm,在骨間膜層針尖到脛骨距離為(0.68±0.52) cm;豐隆穴在骨間膜層針尖到皮膚距離為(3.08±0.48) cm,在骨間膜層針尖到脛骨距離為(0.48±0.61) cm;下巨虛穴在骨間膜層針尖到皮膚距離為(2.96±0.40) cm,在骨間膜層針尖到脛骨距離為(0.62±0.29) cm;梁丘穴在股骨前結(jié)締組織層針尖到皮膚距離為(2.68±0.99) cm,在骨間膜層針尖到股骨距離為(0.63±0.32) cm,見表1—表6。

表1 足三里穴進針深度與得氣感的關(guān)系

表2 上巨虛穴穴進針深度與得氣感的關(guān)系

表3 條口穴進針深度與得氣感的關(guān)系

表4 豐隆穴進針深度與得氣感的關(guān)系

2.2 6個腧穴的得氣感評分足三里穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層的得氣感評分總值分別為(2.14±2.12)分、(0.71±1.89)分、(7.29±3.73)分、(2.86±2.34)分;上巨虛穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層的得氣感評分總值分別為(0.43±1.34)分、(2.43±4.24)分、(9.29±3.11)分、(7.57±3.87)分;條口穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層的得氣感評分總值分別為(2.43±3.16)分、(0)分、(8.14±2.91)分、(6.57±5.83)分;豐隆穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層、拇長伸肌的得氣感評分總值分別為(0)分、(0.86±2.27)分、(7.86±4.95)分、(5.14±7.11)分、(0.86±2.27)分;下巨虛穴在淺筋膜層、脛骨前肌層、小腿骨間膜層、脛骨后肌層的得氣感評分總值分別為(0.57±1.51)分、(1.0±2.65)分、(7.57±2.64)分、(5.0±3.96)分;梁丘穴在淺筋膜層、股外側(cè)肌層、股中間肌腱層、股骨前結(jié)締組織層的得氣感評分總值分別為(0.29±0.76)分、(1.29±3.40)分、(1.71±3.73)分、(5.43±4.32)分。將每個腧穴每一個解剖層面的得氣感評分總值進行對比,發(fā)現(xiàn)足三里、上巨虛、條口、豐隆、下巨虛這5個腧穴均在小腿骨間膜層的得氣感最好(P<0.05),其次是脛骨后肌層(P<0.05),而梁丘穴在股骨前結(jié)締組織層的得氣感最好(P<0.05),見表1—表6。

2.3 進針深度與得氣感的關(guān)系通過表1—表5可知,當針尖刺入淺筋膜、肌肉層時,得氣的人數(shù)較少,且得氣感評分較低;當針尖刺入小腿骨間膜層時,足三里、上巨虛、條口、豐隆、下巨虛這5個腧穴的得氣人數(shù)較多,得氣感最好/綜上,針尖在小腿骨間膜層時,針尖到皮膚的距離為(2.82±0.50) cm,針尖到脛骨距離為(0.69±0.45) cm。通過表6可知,當針尖刺入股骨前結(jié)締組織層時,得氣人數(shù)較多,且得氣感最好,此時針尖到皮膚距離為(2.68±0.99) cm,針尖到股骨距離為(0.63±0.32) cm。因此,可以認為針刺足三里、上巨虛、條口、豐隆、下巨虛這5個腧穴過程中,當針尖刺入皮膚(2.82±0.50) cm、靠近脛骨(0.69±0.45) cm時,得氣感最好,可以選擇在該處留針,針刺梁丘穴的過程中,當針尖刺入皮膚(2.68±0.99) cm,靠近股骨 (0.63±0.32) cm時,得氣感最好,可以選擇在該處留針。

表5 下巨虛穴進針深度與得氣感的關(guān)系

表6 梁丘穴進針深度與得氣感的關(guān)系

2.4 不同解剖層次的得氣感通過表7、表8可以看出,針刺過程中,針尖到達小腿骨間膜時,得氣例數(shù)最多,得氣感也最好。對于不同得氣感的比較,具體分析如下:針尖到淺筋膜層時,志愿者得氣感以痛為主,醫(yī)生得氣感以緊實為主;針尖到脛骨前肌層時,志愿者得氣感以脹、痛為主,醫(yī)生得氣感以緊實、針體顫動為主;針尖到小腿骨間膜層時,志愿者得氣感以脹為主,醫(yī)生得氣感以緊實為主;針尖到脛骨后肌層時,志愿者得氣感以脹為主,醫(yī)生得氣感以緊實為主;針尖到拇長伸肌層時,志愿者得氣感以放射/走竄為主,醫(yī)生得氣感以緊實、澀滯為主;針尖到股外側(cè)肌層時,志愿者得氣感以痛為主,醫(yī)生得氣感以沉重、緊實、澀滯為主;針尖到股中間肌腱層時,志愿者得氣感以痛、酸為主,醫(yī)生得氣感以緊實為主;針尖到股骨前結(jié)締組織層時,志愿者得氣感以痛、酸、脹、放射/走竄為主,醫(yī)生得氣感以緊實、澀滯為主。綜上可知,志愿者得氣感從重到輕依次為脹、痛、放射/走竄、酸、麻、重;醫(yī)生得氣感從重到輕依次為緊實、澀滯、沉重、針體顫動。

表7 不同解剖層次得氣感評分值(志愿者)比較 分)

表8 不同解剖層次得氣感評分值(醫(yī)生)、得氣感評分總值比較 分)

3 討論

從古至今經(jīng)絡(luò)與腧穴學說一直指導著臨床針刺,可實質(zhì)到底是什么呢?近年來,相關(guān)的學說、假說很多,有筋膜肌腱論、免疫論、肥大細胞論、能量論、神經(jīng)論、體液循環(huán)論、生物場等,但是缺乏應用現(xiàn)代化科技手段去深入研究,詮釋假說[10-12]。有研究總結(jié)指出,針刺得氣客觀化研究主要采用超聲、紅外熱成像、腦功能成像等技術(shù),側(cè)重于穴位局部組織、中樞系統(tǒng)方面的研究[13]。本課題期望能夠通過運用肌骨超聲技術(shù)探索可視化、立體化的經(jīng)絡(luò)與腧穴。

本研究選擇多氣多血的足陽明胃經(jīng),探索其位于大小腿部位上較為常用且安全的腧穴。筆者發(fā)現(xiàn),當針刺小腿位置的足三里、上巨虛、條口、豐隆、下巨虛這5個腧穴時,得氣感最好的位置是針尖位于小腿骨間膜層時,其位置在針尖刺入皮膚(2.82±0.50)cm處;當針刺大腿位置的梁丘穴時,得氣感最好的位置是針尖位于股骨前結(jié)締組織層時,其位置在針尖刺入皮膚(2.68±0.99) cm處。故可以大膽認為得氣感最好的位置可能就是經(jīng)絡(luò)與腧穴的實質(zhì)通道所在,即經(jīng)絡(luò)與腧穴可能為相應部位的結(jié)締組織,也可能是由結(jié)締組織間隙所形成的通道,有研究也提出了結(jié)締組織可以傳輸能量與信息[14],從而產(chǎn)生循經(jīng)感傳[15],與本研究結(jié)果相一致。除了結(jié)締組織有得氣感外,其他解剖層次也有得氣感,比如脛骨前肌、脛骨外肌、股外側(cè)肌等肌肉層上,可以認為經(jīng)絡(luò)與腧穴可能還存于肌肉系統(tǒng)當中,腧穴的各層解剖組織均有相應的針感感受裝置,比如小神經(jīng)束、游離神經(jīng)末梢、血管壁上的自主神經(jīng)、血管旁平滑肌等,通過一定的經(jīng)絡(luò)通道傳導形成相應的針感[16]。所謂的得氣感可能就是人體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)之氣通過這些經(jīng)絡(luò)通道進行傳導,在傳導過程中將一些特殊“能量流”循經(jīng)傳導到四肢軀干各部,從而使志愿者不自主產(chǎn)生的某些主觀感覺,這些特殊“能量流”可以運行氣血、協(xié)調(diào)陰陽,調(diào)節(jié)人體的各種生理功能,達到治病防病作用。

有研究表明,針刺過程中,穴位內(nèi)部結(jié)締組織筋膜發(fā)生變化,從而引發(fā)得氣感[17],而且筋膜越集中,得氣感越強烈[18]。常見的得氣感有痛、酸、麻、脹、重、放射/走竄等感覺,針尖刺激的解剖結(jié)構(gòu)層次不同則得氣感不同[19]。通過研究可知,志愿者的得氣感以脹感最為明顯,特別是在得氣感最好的解剖層次中,即小腿骨間膜層、股骨前結(jié)締組織層,針灸醫(yī)生的得氣感以緊實最為明顯。本研究對針灸醫(yī)生的得氣感進行量化評分,因為以往文獻對得氣感的研究中只對志愿者的得氣感進行量化評價,而鮮少見到對針灸醫(yī)生的手下感覺進行量化評價[20]。筆者認為兩者的得氣感結(jié)合起來一起評價針刺得氣感相對較為完善,原因在于每個人的痛閾、主觀感覺不一樣,可能有些志愿者痛閾較高,得氣感較輕,但是針灸醫(yī)生的手下感覺已比較強烈,或者有些志愿者痛閾低,較輕的得氣感都覺得比較強烈。但是對于不同針刺解剖層次與得氣感的關(guān)系研究中,本課題的結(jié)果與有關(guān)研究不完全一致[21-23],可能由于本研究例數(shù)較少,有所局限,后續(xù)還需通過多渠道進行深入研究,比如從石學敏院士的“神應而有效”入手,來綜合評價得氣[24]。

綜上所述,本研究運用具有高辨識度、動態(tài)觀察圖像的高頻肌骨超聲技術(shù)來研究針刺足陽明胃經(jīng)部分腧穴得氣時的機理和規(guī)律,力求探索經(jīng)絡(luò)與腧穴的實質(zhì)。故可以大膽認為經(jīng)絡(luò)與腧穴存在一定的未知通路,可能是結(jié)締組織相關(guān)部分,而針刺治病的機理可能是由于具有治病作用的特殊“能量流”通過經(jīng)絡(luò)通道進行傳導,產(chǎn)生相應得氣感,“氣至而有效”。由于觀察例數(shù)較少,僅為7例,探查的經(jīng)絡(luò)及腧穴不多,僅為足陽明胃經(jīng)的6個腧穴,針刺及肌骨超聲的操作均為人為操作,存在誤差,志愿者、針灸醫(yī)生的主觀感覺不一等因素,我們今后將進一步完善,可以考慮從針刺對血液相關(guān)因子的影響方面來深入研究。另外,彈性成像技術(shù)逐漸被應用于準確定穴、腧穴得氣、針刺手法、針刺療效、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病診斷方法等研究中[25-26],筆者也將從此方面入手進一步研究。