胡偉，孫培養(yǎng)

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，據(jù)研究證實，卒中者合并抑郁癥狀的占比大約是1/3[1]，PSD 是一種情緒障礙，臨床常表現(xiàn)出情感失落、反應(yīng)呆滯、待人冷漠，甚至產(chǎn)生自責(zé)、自我內(nèi)疚和睡眠障礙等[2]。西醫(yī)治療的首選藥物是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）[3]，但副作用較多，療效緩慢。中醫(yī)治療本病方法多樣，獨具特色和優(yōu)勢，成為治療PSD 的重要手段之一。張老應(yīng)用“通督調(diào)神”針法治療本病經(jīng)驗豐富，屢獲療效，“通督調(diào)神”學(xué)術(shù)思想曾獲安徽中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)二等獎以及安徽省科學(xué)技術(shù)獎三等獎，至今在省內(nèi)20 多家中醫(yī)醫(yī)院得到推廣和應(yīng)用，認(rèn)可度高，除了改善患者抑郁狀態(tài)，還能修復(fù)神經(jīng)功能的缺損、增強活動能力[4]，吾有幸躬身學(xué)習(xí)，現(xiàn)就張老治療本病經(jīng)驗總結(jié)如下。

中醫(yī)對郁證的認(rèn)識

1 歷史沿革

PSD 歸屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”后“郁病”、“郁證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是最早論述五郁的，《素問·六元正紀(jì)大論篇》說：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！辈⑽逵魧?yīng)五志與五臟，為郁證的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。漢代張仲景在《金匱要略》中提出臟躁和梅核氣，治法上分別以甘麥大棗湯和半夏厚樸湯主之，臨癥注重辨證論治，理法方藥兼?zhèn)鋄5]，推動了理論的進(jìn)一步發(fā)展。元代朱丹溪在《丹溪心法》中首提六郁并創(chuàng)制越鞠丸[6]，“越鞠丸治六郁侵，氣血痰火濕食因”廣為流傳。直至明代虞摶撰寫《醫(yī)學(xué)正傳》，才首次明確記載“郁證”病名。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上承繼古典，不斷發(fā)揚，明代張景岳所著《景岳全書》區(qū)分情志之郁和五行之郁，認(rèn)為當(dāng)從虛論治[7]。

2 病因病機(jī)

郁證的病因病機(jī)，也經(jīng)歷了一個不斷發(fā)展的過程。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就有“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”的記載，指出情志可以致病[8]。五郁對應(yīng)五臟，情志改變可以傷五臟，氣機(jī)郁而不通或氣機(jī)失調(diào)是其主要病機(jī)。張仲景則指出，不但情志，包括經(jīng)絡(luò)臟腑以及氣、血、津液等的郁結(jié)、凝滯，均可導(dǎo)致郁證的發(fā)生[9]。朱丹溪論六郁，以脾胃為主，其為一身氣機(jī)之樞紐，郁結(jié)于中焦，氣機(jī)升降失常，郁證乃生，治以“調(diào)中為法，順氣為先”。[10]張景岳立“情志三郁”學(xué)說，人之怒思憂三種情志失調(diào)可以誘發(fā)郁證[11]，為情志內(nèi)傷，致氣機(jī)不暢而發(fā)。

張老的獨到見解

張老在眾多醫(yī)家思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出了自己的獨到見解。張老認(rèn)為，本病雖屬“郁證”范疇，但卻在“中風(fēng)”后而發(fā)，所以病因病機(jī)上兩者難以割裂，具體又分本和標(biāo)的區(qū)別，以本虛標(biāo)實為主。

1 肝脾腎三臟虧虛為本

中風(fēng)一病，病變在腦，腦是人體重要器官，既是元神之府又是“髓海”，腦髓充則神明健。正如《靈樞·海論》記載：“髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”而腦髓的生成，依靠的是人體精血旺盛，正如《靈樞·經(jīng)脈》之中說：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。精血化生又與肝腎功能密切聯(lián)系，肝藏血腎藏精，肝血有賴腎精滋養(yǎng)，腎精有賴肝血補充，所以肝腎同源，精血同源，正如張璐所言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血?！盵12]因此肝腎虧虛，精血耗傷，導(dǎo)致髓海不足，腦神失用，可發(fā)為中風(fēng)。脾乃后天之本，氣血生化之源，灌溉四臟，張景岳稱其“萬物之本”。所以脾虛有兩層含義：①脾虛則氣血生化乏源，氣血虛，精不足，髓不充；②脾虛則他臟功能會受影響，肝腎受累，精血更虛，髓海難填。而在氣機(jī)方面，中風(fēng)是內(nèi)風(fēng)所致，腎虛則真氣上越，肝陰虛則肝風(fēng)內(nèi)動，脾虛則中焦樞紐不能正常升降，氣血逆亂，發(fā)為本病。

由此，張老總結(jié)肝脾腎三臟虧虛是PSD 發(fā)病之本，通過補益肝腎、健運脾胃的方法，使人體精血旺盛，髓海充而神明健，是治療本病的關(guān)鍵。

2 氣痰瘀三邪致病為標(biāo)

氣痰瘀三邪，首要在氣。氣是人體生命活動的基礎(chǔ)，張老認(rèn)為，中風(fēng)患者一來機(jī)體陰陽失調(diào)，肝腎虧虛，氣血逆亂，氣機(jī)本已失于調(diào)攝，這是中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，正如張伯龍所言：“其虛者……肝陽內(nèi)動，生風(fēng)上揚?！薄杜R證指南醫(yī)案》有云：“肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起?！倍砘颊咧酗L(fēng)之后在情緒上難免憂思、惱怒，進(jìn)一步加重氣的運行失常，肝主疏泄喜條達(dá)，憂思惱怒則傷肝，肝失條達(dá)，氣失疏泄，肝氣結(jié)滯，郁也。正如《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。

其次在痰。張老認(rèn)為，痰邪是中風(fēng)和郁證共同的病因，中醫(yī)有“怪病多痰”一說，痰乃津液代謝異常所生成，蒙蔽心竅，令人神昏；阻滯肢體經(jīng)絡(luò)，令人偏枯；停于脅肋，令人郁悶。正如《證治要訣》記載：“中風(fēng)之證……皆痰為之也”。[13]痰與肝脾腎亦相關(guān)：①肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，氣滯水停，濕聚為痰；②脾主運化，脾虛難以吸收、運輸和布散水液，致其內(nèi)停生痰；③腎主水，調(diào)節(jié)人體水液代謝，腎陰虧虛，虛熱煎津，痰邪始生；腎陽不足，運化失司，聚而生痰。

再次在瘀。張老指出，氣與血關(guān)系緊密，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣機(jī)正常運轉(zhuǎn)，血液充盈能輸布全身，供應(yīng)組織器官、臟腑的營養(yǎng)，維持正常生理活動。若運行不暢，氣滯而血瘀，腦失血養(yǎng)，則神志不清、情緒低迷；筋脈失養(yǎng)，則半身不遂、肢體麻木。氣行津，氣滯津停痰生，氣行血，氣滯血停瘀成。不僅如此，津能成痰，血能成瘀，因津血同源，故痰與瘀可看做“同源”，病理上也相互關(guān)聯(lián)。正如《諸病源候論》所云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也?！庇輷谎裕骸敖蛞赫吵?，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！笨梢娧鎏党?，痰阻血濁，痰瘀共同影響本病發(fā)生發(fā)展。

由此，張老總結(jié)氣痰瘀三邪致病是PSD 發(fā)病之標(biāo)，通過調(diào)理氣機(jī)、消痰化瘀的方法，使人體氣血調(diào)和，神明養(yǎng)而百郁消，是治療本病的關(guān)鍵。

治療思路

1 以“通督調(diào)神”針法為總領(lǐng)

張老在臨床防治中風(fēng)的過程中，積累了大量經(jīng)驗，結(jié)合“病變在腦，首取督脈”創(chuàng)“通督調(diào)神”針法，本法選用督脈經(jīng)穴為主，達(dá)到通調(diào)神志之功?！端貑枴す强照摗逢P(guān)于督脈循行有這樣的描述：“上額交巔上，入絡(luò)腦[14]?！边@說明督脈與腦存在連絡(luò)關(guān)系，且督脈上的某些穴位如風(fēng)府、百會、神庭等皆處于頭部，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”和“腧穴所在，主治所及”，針刺督脈固然能通調(diào)神志。督脈為陽脈之海，針刺督脈可以激發(fā)陽氣，諸陽會于頭部，陽氣充足，補養(yǎng)腦髓。任脈為陰脈之海，任督二脈相交通，針刺督脈就可以調(diào)節(jié)陰陽，使陰陽恢復(fù)平衡狀態(tài)。腦為元神之府，主宰人的精神情志，腦府失養(yǎng)，神機(jī)不利，精神情志失調(diào)[15]，變生郁證，針刺督脈以調(diào)神，能達(dá)到治療郁證的目的。PSD 患者是中風(fēng)合并郁證，當(dāng)以“通督調(diào)神”針法為總領(lǐng)，再輔以他法，方獲良效。

2 輔以標(biāo)本兼顧之法

根據(jù)“三臟為本、三邪為標(biāo)”理論，治療時應(yīng)輔以標(biāo)本兼顧之法。張老強調(diào)，一要治其本。肝脾腎三臟予以調(diào)補為主：滋肝陰以制亢陽，約束肝之陽氣，謂滋陰潛陽；補脾胃以化精血，增強人之正氣，謂健脾益氣；養(yǎng)腎精以填髓海，恢復(fù)腦之神明，謂補腎填髓。二要顧其標(biāo)。氣痰瘀三邪予以行散為主：氣滯、痰阻、血瘀分別以行氣、化痰、散瘀論治，使氣血津液正常運行，如此則肝復(fù)疏泄，脾復(fù)運化，腎復(fù)藏精。張老認(rèn)為，PSD 患者證候為本虛標(biāo)實，中風(fēng)遷延日久，肝腎虧虛，脾運不健是本，繼而情志不暢，氣血失調(diào)是標(biāo)，認(rèn)清本與標(biāo)，才能有針對性地采取治法，兩者不可混淆，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本者，是謂妄行”。

取穴及針刺方法

1 取穴

張老在臨床診治時，取督脈經(jīng)穴為主穴，辨證加配穴。主穴及穴義：百會、水溝、大椎、神庭、風(fēng)府、神道。百會穴出自《針灸甲乙經(jīng)》，別稱“三陽五會”，是陽氣匯聚之地，位處巔頂關(guān)聯(lián)腦，能醒腦調(diào)神；水溝穴開竅醒腦；大椎穴是手足三陽經(jīng)與督脈的交匯點，用以調(diào)節(jié)人體陽氣；神庭穴清風(fēng)鎮(zhèn)靜、寧神醒腦；風(fēng)府穴散風(fēng)息風(fēng)，通關(guān)利竅；神道穴是心神之通道，寧心安神。諸穴配伍，共湊通督調(diào)神，解郁安神之功。配穴：肝腎虧虛證，加肝俞、腎俞、太溪；痰濕中阻證，加脾俞、胃俞、豐??；氣滯血瘀證，加膈俞、血海、期門。

2 針刺方法

患者采取側(cè)臥位，先將選定穴位用75%酒精棉球消毒，主穴選用0.25 mm×25 mm 一次性針灸針，百會穴和神庭穴向后平刺15 ～20 mm，施捻轉(zhuǎn)手法；水溝穴向上斜刺10 ～15 mm，施提插手法，出現(xiàn)酸脹感或以眼球濕潤為度；大椎穴和神道穴直刺15 ～20 mm，風(fēng)府穴向下頜方向刺入15 ～20 mm，均施捻轉(zhuǎn)手法，酸脹為度。配穴選用0.30 mm×40 mm 一次性針灸針，按照虛補實瀉的原則進(jìn)行操作。針刺得氣后留針30min，期間每隔10 min 行針1 次。1 次/d 每周6 次，1 個療程2 周。

典型案例

徐某，女，68 歲。2021 年8 月25 日初診。主訴：左側(cè)肢體活動不利1 月余?；颊哂?021 年7 月20日夜間無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利伴口角歪斜，無意識喪失。家人遂送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)頭顱磁共振檢查示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死急性期。予住院治療，病情平穩(wěn)后出院。仍遺有左側(cè)肢體活動不利，情緒低落，故前來就診?？滔拢夯颊咦髠?cè)肢體活動功能受限，精神較差，情緒低迷，不欲與人交流，面顯蒼白，食不佳，寐一般，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡細(xì)。既往有高血壓病病史，最高達(dá)160/100mmHg，規(guī)律服用非洛地平緩釋片 5mg 1 次/d。查體：神清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，額紋對稱，口角右歪，伸舌左偏，左側(cè)上下肢肌力1 級，肌張力增高，左側(cè)腱反射活躍，右側(cè)上下肢肌力、肌張力正常，左側(cè)巴賓斯基征（+）。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分：20 分。西醫(yī)診斷：①腦梗死恢復(fù)期；②高血壓?。? 級 極高危）；③卒中后抑郁。中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò) 痰濕中阻型。治療原則：醒神解郁，健脾化痰。取穴：主穴：百會、水溝、大椎、神庭、風(fēng)府、神道；配穴：脾俞、胃俞、豐隆。如上述方法進(jìn)行針刺。1 個療程結(jié)束后，患者左側(cè)肢體活動功能較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)上下肢肌力3 級，有主動與人交流的欲望，HAMD評分：11 分。繼續(xù)治療1 個療程，左側(cè)上肢肌力3 級，左側(cè)下肢肌力4 級，肌張力恢復(fù)正常，HAMD 評分：6分。后電話隨訪，患者訴活動功能恢復(fù)良好，抑郁癥狀未有再發(fā)。

按：本例患者為老年女性，年近古稀。因左側(cè)肢體活動不利，言語不能來診，伴情緒低迷，不欲與人交流，有腦梗死病史，辨病為卒中后抑郁；再結(jié)合舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡細(xì)，辨證為痰濕中阻證。病機(jī)分析：患者年事已高，肝腎早已虧虛，陽亢化風(fēng)；加之脾胃運化失司，津液運行受到影響，導(dǎo)致痰濕阻滯；病后肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，髓海不足，情志失調(diào)，發(fā)為本病。符合張老“肝脾腎三臟虧虛為本，氣痰瘀三邪致病為標(biāo)”的理論，采用“通督調(diào)神”針法為總領(lǐng)，輔以標(biāo)本兼顧，主穴治其本，配穴顧其標(biāo)，共同起到醒神解郁，健脾化痰之功，最終有效改善患者癥狀。

小 結(jié)

腦卒中患者人數(shù)逐年上升，PSD 作為卒中后常見并發(fā)癥，其發(fā)病人數(shù)也隨之不斷增加，目前對于該病的治療仍面臨困難，及時有效的方法能夠最大程度延緩病情進(jìn)展、減輕后遺癥狀，改善病情。張老應(yīng)用“通督調(diào)神”針法治療PSD 積累了大量臨床經(jīng)驗，屢獲療效，可以為我們提供思路，并作為臨癥時的重要參考。