李昕，馬宏博，李梅，李夢(mèng)

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250014

2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南 250021

傅青主，又名傅山，明末清初著名醫(yī)家，在婦科領(lǐng)域頗有建樹，所著《傅青主女科》作為婦科經(jīng)典著作，對(duì)婦科疾病的論治特色鮮明，被諸多醫(yī)家奉為圭臬。傅青主對(duì)婦科疾病的診治深受古代其他醫(yī)家及著作的影響，但傅氏循古卻不泥古，從臟腑辨證出發(fā)，十分重視肝在婦科疾病中的主導(dǎo)地位，治病以肝為中心，靈活運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”思想治療婦科病證，并多有成效。下面筆者將淺析“木郁達(dá)之”思想，并將傅氏運(yùn)用“木郁達(dá)之”治療婦科相關(guān)病癥的思路與方法進(jìn)行分析總結(jié)，希望能予臨床醫(yī)生及學(xué)者以啟發(fā)，使得傅氏女科的學(xué)術(shù)特色與“木郁達(dá)之”理論得到更廣泛的傳承與發(fā)揚(yáng)。

“木郁達(dá)之”釋義

“木郁達(dá)之”居《內(nèi)經(jīng)》“五郁說”之首，源自《素問·六元正紀(jì)大論篇》，是針對(duì)“木郁”提出的治則治法。后孫一奎在運(yùn)氣學(xué)說基礎(chǔ)上提出“肝郁”的概念，其著《醫(yī)旨緒余》云：“木郁者，肝郁也，達(dá)者，條達(dá)、通達(dá)之謂也”[1]。經(jīng)后世醫(yī)家不斷的創(chuàng)新與完善，現(xiàn)今“木郁達(dá)之”作為一種針對(duì)“肝郁”相關(guān)疾病的治療法則被廣泛認(rèn)可。

1 “木郁”即“肝郁”

肝在五行屬木，有木之沖和條達(dá)伸展之能，應(yīng)春之升發(fā)之氣，肝主疏泄，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，調(diào)和精血津液之運(yùn)行，調(diào)暢情志，身體之康健依賴于肝之條達(dá)，即《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不至郁遏，則血脈得暢”[2]。肝性喜條達(dá)惡抑郁，若肝失條達(dá)，一則表現(xiàn)為疏泄失職，肝性抑郁、其氣郁結(jié)，可致機(jī)體氣血津液運(yùn)行及生化失調(diào)，臟腑失和，諸病生焉；二則表現(xiàn)為疏泄太過，郁久化火生熱，肝內(nèi)陰陽失調(diào)，肝火妄動(dòng)，肝氣亢逆，血隨氣逆，可致機(jī)體氣血逆亂、陰陽失和，百病叢生；三則表現(xiàn)為疏泄不及，肝體陰而用陽，肝藏血，為血海，其疏泄、升發(fā)功能離不開肝血之濡潤，若肝血不足，肝木失養(yǎng)，可致肝失所用、肝性郁結(jié)不通，因虛致郁、因郁而發(fā)病。由此可見，人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行不開肝性的暢達(dá)，即肝氣的和順、肝血的充足、肝內(nèi)陰陽的調(diào)和。

總之，“木郁”即“肝郁”，包含因肝之氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致肝性郁結(jié)不通、肝失所用所引發(fā)的各種病癥。

2 見“木郁”，巧“達(dá)之”

清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》中云：“此木郁也，治宜達(dá)之”[3]，“達(dá)之”強(qiáng)調(diào)的是解除“木郁”，順應(yīng)木性，令其暢達(dá)。古代醫(yī)家將“達(dá)之”局限于通過“宣吐、發(fā)散、疏泄”等方式使肝木條達(dá)，恢復(fù)其疏泄功能，如醫(yī)家王冰注解其為通過“宣吐”令肝條達(dá)?，F(xiàn)諸多醫(yī)家認(rèn)為“達(dá)之”是針對(duì)“肝郁”的總治則，是使肝木暢達(dá)、肝之氣血陰陽協(xié)調(diào)的多種療法的概括，正如《吳醫(yī)匯講·木郁達(dá)之論》所云：“總宜從其性，適其宜，而致中和，即為達(dá)道”[4]。其具體治法應(yīng)根據(jù)病癥的不同靈活選用，而不囿于疏肝一法。具體治法可分為兩大方面：

一方面是圍繞肝的生理病理特點(diǎn)治之，臨證可根據(jù)肝之氣血陰陽的不同病理改變，靈活采用疏肝理氣、和肝降逆、柔肝養(yǎng)血、清肝瀉火、溫通肝陽等治法。對(duì)于兼夾他邪之肝郁者，如肝郁濕阻等，“達(dá)之”則意為標(biāo)本兼治，疏達(dá)肝木的同時(shí)祛除一切郁遏肝體之病邪。另一方面，從五行生克制化乘侮認(rèn)識(shí)“木郁達(dá)之”：由于五臟相關(guān)且其氣相通，木郁可牽連其他臟腑，影響他臟功能，他臟病變亦可導(dǎo)致木郁。所以對(duì)于肝郁相關(guān)之病癥，除調(diào)節(jié)肝臟本身外，還可以通過調(diào)節(jié)有關(guān)臟腑的氣血、陰陽，協(xié)調(diào)各臟腑間的功能關(guān)系，使肝氣暢達(dá)，肝血充足，肝之陰陽調(diào)和，總以調(diào)達(dá)樞機(jī)為要，即為“但使氣得通行，皆為之達(dá)”[5]。

傅青主對(duì)“木郁達(dá)之”的運(yùn)用特色

1 病因重情志，暢情解郁以達(dá)肝

在病因方面，傅氏尤其強(qiáng)調(diào)情志致病，而肝與情志密不可分，肝可調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志。情志舒暢有助于臟腑功能活動(dòng)及氣血的正常運(yùn)行，即“喜則氣和志達(dá)，營衛(wèi)通利”[6]。若婦人常懷抱甚郁，或有不得隱曲之事，或平素性情急躁易怒，或工作生活壓力過大，使得肝調(diào)暢情志功能失調(diào)，繼而擾亂肝氣，或引動(dòng)肝火，或暗耗肝血，或阻滯肝絡(luò)，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，沖任氣血失調(diào)，引發(fā)各種婦科病癥。書中諸多肝郁相關(guān)病癥直接點(diǎn)出情志不遂為發(fā)病原因，如“婦人有懷抱甚郁”之郁結(jié)血崩、“婦人有懷抱素惡”之嫉妒不孕、婦人懷妊后“性急怒多”之墮胎、“妊婦有大怒之后”小產(chǎn)、少婦產(chǎn)后“或聞?wù)煞蛑?、或聽翁姑之誶”之乳汁郁結(jié)不通等。傅氏治療上注重調(diào)和婦人情志心理，從暢情解郁角度以求肝性舒暢，立方用藥以開郁結(jié)、暢情志為要，如解郁湯，平肝開郁止血湯、開郁種玉湯等，在生理和心理上力求肝性暢達(dá)。

2 病機(jī)重肝木，見木郁巧達(dá)之

傅青主論治婦科疾病以臟象學(xué)說為基礎(chǔ)，以肝為中心，強(qiáng)調(diào)肝郁在發(fā)病中的重要作用，書中經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等諸多病癥均以“肝郁”為主要病機(jī)。病變臟腑以肝居首位，涉及脾、腎等。治療上靈活運(yùn)用“木郁達(dá)之”思想，治病求本、標(biāo)本兼顧、辨證施治。

2.1 肝氣郁結(jié) 肝郁以氣郁為先，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，可致氣血運(yùn)行失常，肝經(jīng)循行受阻，沖任帶脈功能失司，引發(fā)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等婦科疾病。對(duì)于“肝氣郁結(jié)”相關(guān)婦科病癥的治療，傅氏遵循“木郁達(dá)之”理論，總以疏解肝氣為要，但又不囿于疏肝一法，常兼柔養(yǎng)肝體，以調(diào)肝性使之暢達(dá)，在“郁結(jié)血崩”“產(chǎn)后乳汁郁結(jié)不通”“嫉妒不孕”等篇目中均有所體現(xiàn)。

如傅氏在論治“郁結(jié)血崩”時(shí)，開篇直接點(diǎn)出肝氣郁結(jié)這一病機(jī)，認(rèn)為女子氣結(jié)導(dǎo)致肝性急而不藏血，故發(fā)血崩。其治病求本，以開肝之郁結(jié)為主，方擬平肝開郁止血湯。然其并非徒開其郁，此處之“平肝”指的是“扶肝陰，抑肝陽”，方中重用白芍、當(dāng)歸滋肝陰，有熱者稍佐丹皮、生地清肝熱，使肝中陰陽協(xié)調(diào)，從協(xié)調(diào)肝性出發(fā)體現(xiàn)“木郁達(dá)之”之用。

2.2 血虛肝郁 女子以血為本，經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理活動(dòng)均需血液的維持，常不足于血；因肝藏血，為血海，故婦人易于血虛的生理特性決定了肝的病理表現(xiàn)，即肝血虧虛；又因肝體陰而用陽，肝血充足有助于肝疏泄功能的正常運(yùn)行，肝有所養(yǎng)則肝性條達(dá)，反之肝失所養(yǎng)，其氣郁結(jié)，諸病亦隨之而起。書中病機(jī)屬血虛肝郁者包括“妊娠惡阻”“妊娠子懸脅疼”“經(jīng)水忽來忽斷時(shí)疼時(shí)止”等。治療上，傅氏補(bǔ)肝與疏肝并用、補(bǔ)重于疏，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝血助肝氣、以補(bǔ)助通。

如在“經(jīng)水忽來忽斷時(shí)疼時(shí)止”篇中，婦人因經(jīng)行之際感受風(fēng)寒出現(xiàn)經(jīng)水忽來忽斷，時(shí)疼時(shí)止，寒熱往來，傅氏責(zé)之于肝血不足、肝氣郁結(jié)。因經(jīng)來陰血下注胞宮，肝血相對(duì)不足，肝失所養(yǎng)，加之肝屬木，最惡風(fēng)寒，肝經(jīng)風(fēng)郁而致病。傅氏認(rèn)為“治法宜補(bǔ)肝中之血，通其郁而散其風(fēng)”，運(yùn)用加味四物湯養(yǎng)血理氣開郁，滋陰調(diào)經(jīng)止痛。此方在四物湯基礎(chǔ)上加以白術(shù)、柴胡、丹皮、元胡、甘草，全方以補(bǔ)血和血為要，使血充則風(fēng)散，血盛則氣行，血足則肝養(yǎng)，補(bǔ)肝重于疏肝，側(cè)重以治血來治木郁，體現(xiàn)其對(duì)“木郁達(dá)之”的巧妙運(yùn)用。

2.3 肝郁化火 肝郁化火多由肝氣郁結(jié)日久發(fā)展而來，肝木內(nèi)寓相火，“舒則通暢，郁則不揚(yáng)”，若抑郁日久可使肝生郁火，正如傅氏言“郁不開而生火”；然肝木之火本易動(dòng)而難靜，若婦人素易急躁忿怒，可使火動(dòng)更甚。肝郁化火、肝火妄動(dòng)，或傷及氣血，擾亂血海，或傷及肝經(jīng)，損及任帶，或擾動(dòng)胎元，耗傷母體。對(duì)于肝郁火旺所致婦科疾病，傅氏遵從“木郁達(dá)之”思想，標(biāo)本兼治，開肝郁與清肝火并舉。

如“經(jīng)水未來腹先疼”一篇提到，婦人有行經(jīng)前腹疼，而后經(jīng)來量多，伴有黑紫色血塊者，傅氏辨其病機(jī)為肝郁化火。“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生”，經(jīng)前肝木郁而不暢，不通則痛；肝木內(nèi)寓相火，日久郁火焚燒，逼迫經(jīng)血外出而量多，煉灼經(jīng)血而成紫黑血塊。傅氏治療上柔肝解郁以治本，利肝氣、泄肝火以治標(biāo)，方予宣郁通經(jīng)湯。方中當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血；柴胡、香附、郁金合而疏肝利氣；丹皮、梔子泄肝之火熱；黃芩苦寒清瀉少陽之火，與柴胡配伍和解表里之火氣；白芥子散結(jié)通絡(luò)，調(diào)經(jīng)止痛；甘草調(diào)和藥性，諸藥合用使火瀉肝平，肝木榮而痛止。傅氏稱：“此方補(bǔ)肝之血而解肝之郁，利肝之氣而降肝之火，所以奏功之速。”

亦有“妊娠多怒動(dòng)胎”中所述，妊婦性情急躁易怒，肝郁化火，肝火內(nèi)動(dòng)，“火旺傷精動(dòng)血，難以生氣養(yǎng)胎”，致胎動(dòng)不安而墮胎。傅氏治療以平肝泄火為要，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉兼施，方用利氣泄火湯。

2.4 肝郁脾虛 根據(jù)五行相克理論，肝木克脾土，肝郁既成易傷及脾氣。若女子肝氣不舒，乘及脾土，影響脾之運(yùn)化，致營血乏源，血?？仗摚瑳_任帶失養(yǎng)，或津液代謝失司，水濕內(nèi)生，損及任帶，可生婦科諸疾。傅氏在論治此類婦人病時(shí)，提出“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克”[7]之獨(dú)特觀點(diǎn)，肝雖克脾，但肝亦可疏脾助其健運(yùn)，即“肝克土，土得木以疏通則土有生氣矣”[8]，故在治療上常通過抑木以解除其對(duì)脾之乘克，脾運(yùn)則滋肝助肝用，即“抑木扶土又助木”，肝脾同治，體現(xiàn)其對(duì)“木郁達(dá)之”思想運(yùn)用之妙。

如“赤帶下”中論及，婦人郁怒傷肝，肝不藏血滲于帶脈，加之肝經(jīng)郁火下克脾土，脾土運(yùn)化升提無力，濕熱之氣與血俱下，形成赤帶。雖“帶下俱是濕癥”，但因赤帶火重濕輕，故傅氏在治法上強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)血以制火”“但主補(bǔ)肝之血，全不利脾之濕”，側(cè)重于養(yǎng)肝血以清肝火、解肝郁，木郁解則脾土運(yùn)，即“抑木”以“扶土”，獨(dú)創(chuàng)清肝止淋湯。方中重用白芍、當(dāng)歸至一兩為君，配伍阿膠、生地、黑豆、紅棗養(yǎng)血益陰以柔肝平肝，正所謂“壯水之主以制陽光”；少加丹皮、黃柏等清熱瀉火之味清肝涼血；佐以香附疏肝解郁，牛膝引藥下行。雖為肝郁脾虛之證，卻未加健脾之品而使脾健濕除，這全靠養(yǎng)血清肝，此為傅山所言“清肝火而扶脾氣，則庶幾可愈”。

此外，因“肝木不舒，下克脾土”致婦人郁而不喜者，傅氏以開郁種玉湯“解肝氣之郁，宣脾氣之困”，肝脾同調(diào)，達(dá)肝解郁，木郁達(dá)、脾氣健則胞門得開，求子有道。

2.5 肝腎皆郁 傅氏十分重視肝腎之間的相關(guān)性，認(rèn)為女性生理活動(dòng)的正常運(yùn)行離不開肝腎的相互協(xié)調(diào)，兩者精血同源，一藏一泄，共司沖任。肝腎子母相關(guān)，肝郁可及腎，傅氏言“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁”；同時(shí)腎虛亦可及肝，即謂“水生木而克木”[8]，“生中有克，克中有生”[7]矣。傅氏治療上抓住肝腎之間相生相克的關(guān)系，或滋水涵木，或?yàn)a子救母，共開肝腎之郁結(jié)、養(yǎng)肝腎之精血，肝腎同調(diào)。

“經(jīng)水先后無定期”篇提到婦人經(jīng)來先后無定期，斷斷續(xù)續(xù)，量或多或少，為肝郁而非氣血不足。傅氏言“經(jīng)水出諸腎”，女子月經(jīng)來潮由腎主導(dǎo)，然肝為腎之子，肝木生于腎水，兩者精血同出天癸，生理病理相關(guān)，肝郁及腎、子盜母氣，致腎虛而郁，故而經(jīng)水不調(diào)。傅氏治療上重視肝腎之間的相關(guān)性，提出“舒肝之郁，即開腎之郁”，“肝腎之郁既開，而經(jīng)水自有一定之期矣”，予解郁通經(jīng)，調(diào)補(bǔ)肝腎之定經(jīng)湯。方中柴胡、荊芥、白芍舒達(dá)木氣使腎精旺，此為“瀉子救母”，菟絲子、熟地補(bǔ)益腎水使肝郁解，此為“滋水涵木”，全方未用通經(jīng)利水之品而使肝氣疏，腎精足，氣血和，沖任資，經(jīng)水通，月經(jīng)來有定時(shí)，此“不治之治，正妙于治也”。這與賈金花[9]提出“腎病治肝，肝病治腎，肝腎同治”的治法理論相符。

用藥重純和，達(dá)肝多角度

傅氏對(duì)肝郁病癥的用藥講求以純和之品使肝木暢達(dá)，其言“善醫(yī)者，只用眼前純閉和之品，而大病盡除；不善醫(yī)者，立異務(wù)奇，不惟無效，反致百病叢生”[10]，用藥及配伍充分體現(xiàn)傅氏對(duì)女性氣血的重視。首先，傅氏反對(duì)疏肝濫用辛燥，疏肝理氣之品以柴胡為主，柴胡能夠舒達(dá)肝膽之氣，為解郁調(diào)經(jīng)之要藥，其用量極輕，多為1錢甚不足1錢；其次為香附、玄胡索、郁金、枳殼等，用量最多3錢；除控制用量外，其多配伍人參、白術(shù)、熟地等補(bǔ)益氣血以防疏利之品辛燥傷及氣陰。其次，“達(dá)肝”的方劑中柔肝養(yǎng)血解郁之品多以白芍、當(dāng)歸相配伍，兩者均入肝、脾經(jīng)，芍藥之酸可平肝斂陰，當(dāng)歸補(bǔ)血活血可治一切血證，兩者與疏肝之品配伍時(shí)均重用，多至1兩，低至5錢，體現(xiàn)傅氏解肝郁時(shí)“柔重于疏”之思想，以顧護(hù)肝體為要，在清肝止淋湯、定經(jīng)湯、宣郁通經(jīng)湯、開郁種玉湯等方中均有所體現(xiàn)。其三，傅氏十分重視土木關(guān)系，用藥上講求肝脾同調(diào)，喜用白術(shù)、山藥、人參、茯苓健脾資氣血助肝用，提出“解郁重在養(yǎng)血育陰、補(bǔ)氣健脾”的獨(dú)特見解。

除了調(diào)和肝之氣血，傅氏在用藥上還從多角度“達(dá)肝”，對(duì)于肝經(jīng)循行部位的痛癥，如脅痛、腹痛、乳痛，以白芍尤宜，《名醫(yī)別錄》中記載“（白芍）主通順血脈，緩中……（治）腹痛，腰痛”[11]，傅氏亦指出“病之在肝者，（白芍）尤不可以不用”，在治療“產(chǎn)后乳汁郁結(jié)不通”“經(jīng)水未來腹先疼”“妊娠子懸脅疼”時(shí)均重用白芍。因肝郁易于化火，傅氏善用清熱泄火之品（如黃芩、丹皮）清肝平肝，使之陰平陽秘，其中丹皮與白芍相須有開郁降火之用，在治療赤帶的清肝止淋湯中有所體現(xiàn)；其常選用青蒿、黃柏、地骨皮清熱涼血，柴胡、牡丹皮疏肝瀉熱，體現(xiàn)其“沖任之氣宜通不宜降”的學(xué)術(shù)思想[12]。子母同治，傅氏調(diào)肝不忘益腎，善用熟地、菟絲子、杜仲、山萸肉以滋水涵木，體現(xiàn)其“肝氣或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致”理論。

小 結(jié)

傅氏論治婦科疾病時(shí)重視肝的主導(dǎo)地位，認(rèn)為肝木功能正常為女性正常生理活動(dòng)的先導(dǎo)，病因方面尤為重視情志因素對(duì)肝的影響，臟腑辨證以肝為本。其徒陳世鐸在《辨證錄·五郁門》中提到： “其木郁則五郁皆郁，舒肝膽之郁，而五郁盡舒?！惫蕦?duì)于“肝郁”相關(guān)病癥，傅青主用藥圍繞肝“體陰用陽”的特點(diǎn)，疏肝不忘柔肝，并根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)理，或清肝，或平肝，或養(yǎng)肝，或通過五行生克制化理論調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑以達(dá)肝。其創(chuàng)制的解郁湯、定經(jīng)湯、完帶湯等獨(dú)具特色，精簡(jiǎn)實(shí)用，療效顯著，以“達(dá)”作為治療的核心，木郁達(dá)則病亦治，辨證制方不落窠臼且不失準(zhǔn)繩，值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)。