王 聰，羅 健，張文興

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起以胃灼熱伴反酸為主要癥狀的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。其病因復雜，且復發(fā)率高，包括胃酸反流、膽汁反流和混合性反流3種類型。其中混合性反流發(fā)病率最高，與單純性反流相比危害性更大[2]。目前西醫(yī)多采用抑酸護胃、中和膽酸、內(nèi)鏡下抗反流甚至外科手術等治療，雖短期內(nèi)有效果，但療效不穩(wěn)定，常遷延不愈，停藥后易復發(fā)[3]。GERD歸屬于中醫(yī)“嘔苦”“吐酸”“嘈雜”的范疇，中醫(yī)學對此病治療具有獨特優(yōu)勢。張文興為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院首屆名醫(yī)，主任醫(yī)師，碩士生導師，從醫(yī)三十余載，臨床經(jīng)驗豐富，擅長運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪在膽，逆在胃”理論辨治胃食管反流病，注重以整體觀念為指導思想，審證求因，治病求本，對于膽邪擾胃所致的胃食管反流病提倡膽胃同治，標本兼顧，能有效減輕患者癥狀，降低復發(fā)率。筆者有幸成為其研究生，跟隨學習，受益頗多?，F(xiàn)將張文興治療胃食管反流病經(jīng)驗予以總結，以饗同道。

1 “邪在膽，逆在胃”釋譯

《靈樞·四時氣》載：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中怛怛，恐人將撲之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。取三里以下胃氣逆，則利少陽血絡以閉膽逆，卻調其虛實以去其邪?！睆埼呐d認為“邪在膽，逆在胃”主要包含以下3種含義：其一，邪在膽指原發(fā)病在膽，逆在胃指繼發(fā)病在胃，即包含了先后順序的“膽胃同病”。其二，僅有邪在膽，則只表現(xiàn)為口苦，僅有逆在胃，則只表現(xiàn)為嘔吐，若兩者皆有，則以嘔苦為表現(xiàn)。其三，闡述了膽胃同病、膽胃失和的發(fā)病機制及相關的臨床表現(xiàn)。膽病及胃，膽火上逆犯胃，可出現(xiàn)上腹部灼熱疼痛、脅肋部脹痛、惡心嘔吐、口干口苦、噯氣反酸、舌苔黃膩等癥狀。胃病及膽，若過食肥甘厚膩之品易致胃氣壅滯，胃氣不能正常通降，進而影響肝膽之疏泄，致膽胃郁熱，膽胃同病。

2 胃食管反流病病機認識

2.1 膽氣郁滯，胃失和降 膽胃均為陽腑，一為生機之源，一為后天之本。兩者同居中焦，共同交會于“一點”（即十二指腸）。兩者均以通為用，以降為順，共司氣機升降，同主飲食消化。《四圣心源》載：“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。”膽協(xié)胃以納運，胃助膽以降泄，膽安胃和，則氣機升降有常[4]。若情緒不暢，肝膽疏泄失職，邪氣壅滯少陽膽經(jīng)，木氣亢盛，木旺乘土，膽氣橫逆犯胃，膽汁隨胃氣上逆，膽胃失和，則可出現(xiàn)上腹部脹痛、口苦、惡心嘔吐、噯氣反酸等癥狀[5]。正如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到：“胃受肝膽沖氣之排擠，其勢不能下行，轉隨其排擠之力而上逆”，當膽氣郁滯遷延日久，則胃氣上逆習以為常，氣機即呈逆亂之勢。故胃氣上逆之證，其根源常在膽[6]。

2.2 膽火擾胃，胃失和降 膽胃經(jīng)絡相連，氣血相通，外感六淫，飲食不節(jié)或情志失調，導致肝膽郁熱，少陽膽火循經(jīng)內(nèi)傳陽明胃經(jīng)，以致胃火旺盛，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)為本病。如《傷寒論》中提到：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛?！贝思礊樯訇柲憻岱肝?，胃火過盛則灼傷胃之津液，以致胃陰陽失衡，氣機失調，胃失和降，出現(xiàn)上腹部灼熱疼痛、脅肋脹痛、口干口苦、惡心嘔吐等癥狀[7]。現(xiàn)代醫(yī)學已證明膽汁可以促進消化，當膽汁回流到胃及食管中時，因膽汁的刺激，胃食管黏膜的屏障被破壞，可引起黏膜充血水腫出現(xiàn)GERD燒心、嘔苦、反酸等典型癥狀及食管胃黏膜損傷的胃鏡下表現(xiàn)[8]?！端貑枴ぶ琳娲笠撈芬蔡岬剑骸吧訇栔。瑹峥陀谖?，嘔酸、善饑?！蹦懟鹜⒁咨蠑_胃腑，致膽胃郁熱，胃失和降。

2.3 膽氣虛弱，胃失和降 咽為膽之使，膽可調控食管的通利功能。若膽氣虛弱，調控功能失調，食管失其通利功能，可見噯氣反酸、惡心嘔吐等癥狀。李東垣認為，脾胃為氣血生化之源，胃氣是生命活力的根本，脾胃之氣為人體氣機升降的動力[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“思傷脾，驚傷膽”，“思則氣結，驚則氣亂”[10]。若思慮勞神過度，致氣機郁結，耗損脾氣，脾失健運，無力輸送水谷精微滋養(yǎng)五臟六腑，則膽腑失養(yǎng)，膽氣不足。又或突受驚嚇則易傷膽而致膽氣虛弱。如《三因極一病證方論·卷七》載：“驚傷膽者，神無所歸，慮無所定，說物不竟而迫，故經(jīng)曰：驚則氣亂?！蹦懼魃褰禎?，疏利中土。若膽氣虛弱，則無力調節(jié)胃腑的通降功能，木虛土壅，胃氣壅滯不通，失其和降。胃氣上逆，沖擊賁門，濁邪上犯食管，致食管通降失調。

3 臨床治法

張文興認為臨證治療胃食管反流病應采用辨病與辨證相結合的原則。臨床上胃食管反流病多因情緒不暢或外感濕熱之邪以致膽氣郁結、膽火內(nèi)擾，或膽氣虛弱，從而引發(fā)中焦樞機不利，膽胃失和，膽汁上逆于胃和食管。本病癥狀在胃及食管，根源在膽，涉及肝、脾、心等，故應審證求因，治病求本，以膽胃同治為治療原則，標本兼顧，具體有以下治法。

3.1 利膽和胃法 平素情志不暢，肝膽氣機郁滯，木氣亢盛，木旺乘土，胃氣上逆，發(fā)為氣郁痰阻證，可見上腹部及脅肋部脹痛、噯氣反酸、惡心嘔吐、善太息、舌苔白膩、脈弦等癥狀，此因膽氣郁結，胃失和降，氣機升降失調，致氣滯、痰濕阻滯胸腹。膽喜疏泄而惡抑郁，張文興認為應以利膽和胃為要，兼以疏肝理氣，方用半夏厚樸湯加減，佐以柴胡、枳殼行氣解郁，疏肝利膽。方中半夏配生姜可降逆止嘔?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[11]半夏中的有效成分生物堿具有止嘔的作用。生姜除了止吐，還可刺激胃黏膜內(nèi)源性胃蛋白酶原的合成和釋放，起到保護胃黏膜的作用[12]。柴胡疏肝解郁，枳殼理氣寬中。兩者一升一降，可協(xié)同疏肝理氣?，F(xiàn)代相關藥理學研究發(fā)現(xiàn)，枳殼中含黃酮類及揮發(fā)油等成分，具有調節(jié)胃腸道及健胃的功效[13]。

3.2 清膽和胃法 外感濕熱之邪或膽郁日久化火，少陽膽經(jīng)郁火內(nèi)傳陽明胃經(jīng)，胃火旺盛致胃氣上逆，發(fā)為膽熱擾胃證，可見反酸燒心、心煩嘔苦、口干口臭、便秘、舌紅、苔黃膩、脈弦滑等癥狀。張文興認為應以清膽和胃為治療原則，方用大柴胡湯加減和解少陽，內(nèi)瀉熱結，佐以金錢草、郁金清熱利膽。方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱。張濤等[14]研究發(fā)現(xiàn)柴胡中的有效成分槲皮素可以有效抑制白介素的表達，具有抗炎止痛作用；黃芩中的有效成分β-谷甾醇具有類固醇樣抗炎的功效，二者合用可有效減輕局部炎癥反應。輕用大黃配枳實內(nèi)瀉陽明熱結，行氣消痞散結。兩者共為臣藥。白芍味苦酸，性微寒，可柔肝緩急止痛。白芍同大黃合用，可緩解腹部燒心感。白芍與枳實合用，可行氣和血，治心下痛。金錢草與郁金可清膽經(jīng)滯火，瀉肝膽濕熱。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)金錢草具有抗炎利膽、松弛膽道括約肌的作用[15]。

3.3 益膽和胃法 先天稟賦不足或因思慮過度致脾氣不足，氣血生化乏源，膽腑失養(yǎng)，膽氣不足，或因突受驚嚇致膽氣不足，氣機逆亂，少陽樞機不利，胃失和降，發(fā)為膽虛氣逆證，可見上腹部痞滿、噯氣反酸、易驚恐、夜寐欠佳、舌胖大、舌邊有齒痕等癥狀。張文興認為應以益膽和胃為要，方用參苓白術散加減，佐以酸棗仁、茯神健脾和胃，益膽?zhàn)B心。方中人參配白術補氣健脾和胃，白術為升提脾氣、健脾燥濕之要藥?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)白術不僅可以減少胃酸的分泌、降低胃液酸度，同時還可促進胃黏膜細胞的增殖[16]，起到保護胃黏膜的作用。砂仁味辛性溫，可芳香化濕，和胃降逆。李麗麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)砂仁具有胃腸保護功能，可抗炎、抗?jié)?、?zhèn)痛、止瀉及促進胃腸蠕動等。酸棗仁入肝、膽、心、脾經(jīng)，可養(yǎng)肝益膽，寧心安神。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、鎮(zhèn)痛的作用[18]。

4 驗案舉隅

患者，女，45歲，2022年6月15日就診。主訴：上腹部灼熱疼痛伴噯氣反酸1年，加重1個月。患者訴1年前無明顯病因與誘因出現(xiàn)上腹部灼熱疼痛，伴噯氣反酸、口干口苦，自行服用雷貝拉唑及鋁碳酸鎂后癥狀稍緩解，但反復發(fā)作，近1個月來燒心反酸較前加重，伴脅肋部脹痛、惡心嘔吐、口干口苦?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ螅咨鷼?，情緒波動大?，F(xiàn)癥見：上腹部灼熱疼痛，噯氣反酸，伴右脅脹痛、惡心嘔吐、口干口苦，平素食欲欠佳，心煩失眠，大便秘結，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：腹部平軟，腹肌無緊張，右上腹及劍突下有壓痛，無反跳痛。電子胃鏡：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：嘔苦（膽熱犯胃證）。治法：清熱疏肝利膽，降氣和胃止痛。方用大柴胡湯加減，處方：柴胡15 g，黃芩9 g，郁金10 g，芍藥10 g，生姜10 g，法半夏10 g，大黃6 g，枳實6 g，香櫞10 g，白術10 g，梔子10 g，金錢草10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。同時聯(lián)合服用雷貝拉唑鈉腸溶片及鋁碳酸鎂咀嚼片。

2診：2022年6月22日?；颊咴V上腹部灼熱疼痛、反酸、嘔苦較前明顯好轉，時有噯氣，夜寐欠佳，大便一日一行，舌紅，苔黃膩，脈弦。在上方基礎上去大黃、枳實，加酸棗仁10 g，旋覆花9 g，7劑，煎服法同前。

3診：2022年6月29日?；颊咴V噯氣基本消失，夜寐佳，二便調，舌紅，苔薄黃，脈弦。守2診方鞏固療效。7劑，煎服法同前。囑患者平素舒暢情志、規(guī)律飲食，重視早餐，避免進食油膩辛辣，適度運動。

后電話隨訪2個月未復發(fā)，療效滿意。

按語：本案患者以反酸燒心為主癥，伴右脅脹痛、嘔苦、噯氣、心煩失眠、便秘等，結合患者舌脈象，四診合參，辨病為嘔苦病，辨證為膽熱犯胃證。張文興認為此患者因平素情志不暢致肝膽氣郁滯，郁久化熱，木旺乘土，致胃氣上逆而發(fā)病，治宜清熱疏肝利膽，降氣和胃止痛，方以大柴胡湯加減。方中柴胡入肝、膽經(jīng)，輕清升散，透邪外出，可疏利肝膽氣機，為君藥；配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用枳實、大黃內(nèi)瀉陽明熱結，亦為臣藥；芍藥柔肝緩急止痛，配大黃緩解腹中實痛，配枳實行氣和血；半夏辛開膽郁，可降逆和胃止嘔，配生姜治嘔逆不止，共為佐藥。梔子清熱利濕，瀉火除煩；金錢草、郁金可清肝膽之濕熱，疏肝膽之郁滯；白術補脾益胃、燥濕和中；香櫞疏肝解郁、理氣寬中，同為佐藥。炙甘草調和諸藥，益脾和中。2診時患者反酸燒心、嘔苦、便秘癥狀改善，仍噯氣，夜寐欠佳，恐瀉下清熱太過，故去大黃、枳實，加旋覆花降逆和胃，酸棗仁寧心安神。3診時患者諸癥已基本緩解，守2診方鞏固療效，以善其后。全方共奏清熱利濕、疏肝利膽、理氣和胃之效，臨證療效確切，體現(xiàn)了張文興治療胃食管反流病重視審證求因、治病求本、膽胃同治的思想。

5 小 結

胃食管反流病為臨床多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，目前西醫(yī)多采用抑酸護胃、中和膽酸、內(nèi)鏡下抗反流甚至外科手術等治療，雖短期內(nèi)有效果，但會出現(xiàn)療效不佳、易復發(fā)、術后并發(fā)癥等問題。張文興通過辨證與辨病相結合，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪在膽，逆在胃”理論的指導下，審證求因，治病求本，以“膽胃同治”為治療理念，以利膽和胃、清膽和胃及益膽和胃為主要治法，采用中西醫(yī)結合治療，能有效減輕患者癥狀，降低復發(fā)率，且通過臨床驗證取得良好療效，為胃食管反流病的治療提供了更多的中醫(yī)治療思路。