芒針三線針刺法治療腰椎間盤突出癥臨床研究

朱志強，鄭穎穎，李明

鄭州大學第二附屬醫(yī)院針灸科，河南 鄭州 450014

腰椎間盤突出癥（LDH）是導致腰腿痛的主要原因，腰椎間盤退行性改變是LDH 發(fā)生的基本因素，包括纖維環(huán)和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環(huán)向心性裂隙?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用外科手術或微創(chuàng)介入治療，但易引起硬脊膜損傷、椎間盤炎、神經損傷、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，因此大多數(shù)患者更愿意尋求保守治療。針灸治療LDH 的效果已被廣大患者認可，但針灸方法多樣，臨床療效有較大差異。筆者用常規(guī)針刺法治療LDH，局部選取腰夾脊穴針刺，其深部為椎板和關節(jié)突，針刺該部位只能觸及腰神經的后內側支，難以刺激受損神經根，無法取得滿意療效。在多年的臨床實踐中，筆者逐漸探索出芒針三線針刺法治療LDH，在背部后正中線旁開0.3 寸、1 寸和豎脊肌中線三線上取穴，采用芒針針刺。芒針由古代九針之一的長針發(fā)展而來，因其體長，可刺“深邪遠痹”，而普通針刺法選用的針體較短，難以到達病所。該針法能夠有效刺激受損神經根和腰神經的前、后支，緩解神經根受壓，促進受損神經的再生和修復。同時芒針能產生較強烈的針感，用芒針平刺豎脊肌中線上的激痛點或硬結點，可以有效松解肌肉粘連，緩解豎脊肌痙攣。本研究觀察芒針三線針刺法治療LDH 的臨床療效，以及對腰腿痛和腰椎功能的影響，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準采用《腰椎間盤突出癥》[1]中的診斷標準。腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛；存在按神經支配區(qū)域表現(xiàn)的肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4 種神經障礙體征中的2 種征象；直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗陽性；CT、MRI 等影像學檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

1.2 納入標準符合診斷標準；年齡25～75 歲；能夠堅持完成2 個療程的針刺治療；簽署知情同意書。

1.3 排除標準處于妊娠或哺乳期的患者；腰椎間盤髓核突出壓迫神經根、脊髓或馬尾神經，導致嚴重神經功能障礙，具備手術指征；伴有腰椎骨折、腫瘤和結核等；合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能嚴重損害；治療前1 周內服用過消炎鎮(zhèn)痛類藥物或接受過其他治療。

1.4 剔除標準入組后因各種原因不能完成治療；治療過程中服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物或接受其他治療；出現(xiàn)嚴重不良反應；試驗過程中病情惡化或出現(xiàn)其他嚴重疾病。

1.5 一般資料選擇2020 年10 月—2021 年12 月鄭州大學第二附屬醫(yī)院針灸科門診治療的106 例LDH 患者，采用隨機數(shù)字表法分為2 組各53 例。治療組男28 例，女25 例；年齡27～74 歲，平均（47.71±12.78）歲；病程1～70 個月，平均（36.58±16.44）個月；腰腿痛視覺模擬評分法（VAS）評分平均（6.11±1.15）分；日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA 評分）平均（14.53±2.32）分；L4～L5突出22 例，L5～S1突出31 例。對照組男24 例，女29 例；年齡26～73 歲，平均（46.94± 11.50）歲；病程1～96 個月，平均（37.60±17.79）個月；腰腿痛VAS 評分平均（6.34±1.14）分；JOA 評分平均（14.45±2.20）分；L4～L5突出25 例，L5～S1突出28 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（2020049）。

2 治療方法

2.1 常規(guī)針刺組以常規(guī)針刺法治療。①取穴。足太陽膀胱經證（疼痛以下肢后側為主，L5～S1突出）：取腰夾脊、秩邊、委中、承山、昆侖、至陰、阿是穴；足少陽膽經證（疼痛以下肢外側為主，L4～L5突出）：腰夾脊、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟、阿是穴。②刺法：患者取俯臥位，腹部墊枕，使腰椎屈曲，增大腰椎后部間隙。常規(guī)消毒局部皮膚。使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產的華佗牌針灸針治療。秩邊穴、環(huán)跳穴選用0.35 mm×60 mm 針灸針直刺，施提插瀉法，以下肢出現(xiàn)放電感為佳，其余穴位選用0.35 mm×50 mm 針灸針直刺，施平補平瀉手法，得氣后留針30 min。

2.2 芒針組以芒針三線針刺法治療。①取穴：第1 線為背部后正中線旁開0.3 寸，第2 線為背部后正中線旁開1 寸，第3 線為豎脊肌中線；遠端取穴。②刺法：患者取俯臥位，腹部墊枕，使腰椎屈曲，增大腰椎后部間隙。常規(guī)消毒局部皮膚，在患側進針，雙側有癥狀者雙側進針，選用0.35 mm×（75～100）mm 芒針。第1 線取病變節(jié)段椎間隙旁開0.3 寸，直刺，進針50～60 mm，針尖可以經椎板間隙直接進入側隱窩。若針尖抵達下關節(jié)突，需退針少許，向內傾斜5°～10°，沿下關節(jié)突內緣緩慢刺入側隱窩。針尖到達深部后，不斷調整針刺角度，使下肢出現(xiàn)放電感或麻木感，再將針尖退回2～3 mm，施大幅度低頻率捻轉瀉法，以局部出現(xiàn)酸脹感為度。第2 線取病變節(jié)段椎間隙旁開1 寸，直刺，進針60～80 mm，通常針尖可直接到達椎間孔外口。當針尖觸碰關節(jié)突時，稍退針，向外上方斜刺，越過上關節(jié)突上緣抵達椎間孔外口，再調整針尖角度，施提插瀉法，直至下肢出現(xiàn)放電感或麻木感。第3 線取豎脊肌中線，用芒針由下向上平刺，排刺2～3 針，重點取豎脊肌中線上的激痛點或硬結點，施平補平瀉法，使局部出現(xiàn)酸脹感。遠端取穴同常規(guī)針刺組隨癥取穴，使用華佗牌針灸針，針刺手法同常規(guī)針刺組，秩邊穴、環(huán)跳穴也以下肢出現(xiàn)放電感為佳。諸穴得氣后留針30 min。

2 組均每天治療1 次，10 次為1 個療程。2 d 后繼續(xù)進行下一個療程，共治療2 個療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①腰腿痛程度。采用VAS 評價腰腿痛程度。評分范圍為0～10 分，0 分表示無痛，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為難以忍受的劇痛。②JOA 評分。采用JOA 評分評價患者的腰椎功能及對日常活動的影響。該問卷包括主觀癥狀、臨床特征、日?；顒幽芰桶螂坠δ艿葍热荩u分范圍為0～29 分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。JOA 評分改善率=（治療后JOA 評分-治療前JOA 評分）/（29-治療前JOA 評分）×100%。分別于治療前和治療2 個療程后對患者進行VAS 評分和JOA 評分的評定。③不良反應。觀察2 組患者治療過程中不良反應的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法使用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]和JOA 評分改善率制定評價標準。痊愈：腰腿痛消失，能恢復日常工作和生活，JOA 評分改善率≥90%。顯效：腰腿痛基本消失，腰部功能基本正常，不影響日常工作和生活，60%≤JOA 評分改善率＜90%。有效：腰腿痛減輕，腰部功能改善，對工作和生活有一定影響，30%≤JOA 評分改善率＜60%。無效：癥狀、體征無改善，JOA 評分改善率＜30%。于治療2 個療程后評價療效。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療2 個療程后，芒針組總有效率高于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.296，P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后VAS 評分、JOA 評分比較見表2。治療前，2 組VAS 評分、JOA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS 評分均較治療前下降，JOA 評分均較治療前上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。芒針組VAS 評分低于常規(guī)針刺組，JOA 評分高于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS 評分、JOA 評分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后VAS 評分、JOA 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與常規(guī)針刺組治療后比較，P＜0.05

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4.4 不良反應芒針組中有2 例患者出現(xiàn)滯針，常規(guī)針刺組中有1 例患者出現(xiàn)暈針，均經對癥處理后緩解，未影響后續(xù)治療。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為腰椎間盤突出引發(fā)腰腿痛的主要機制為機械性壓迫和炎癥反應[3]。機械性壓迫可致神經根損傷，但沒有椎間盤的直接壓迫，也可出現(xiàn)神經根性放射痛。有研究報道指出，突出的髓核釋放的炎性介質以及介導的自身免疫反應，均可引起周圍組織及神經根的炎癥反應，導致炎癥性疼痛[4]。

現(xiàn)代臨床研究充分證明，針刺到對疾病起作用的相應神經所主的部位即可起到顯著治療作用[5]，因此針尖到達受累神經根是提高針刺療效的關鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺神經干可促使雪旺細胞明顯增多，提高損傷神經中神經生長因子的表達，加速受損神經修復[6]。也有學者認為針刺神經根或神經干可使神經在局部產生強烈的收縮，可以改變受壓神經根和突出椎間盤之間的結構關系，在一定程度上可以解除神經受壓[7]。不同醫(yī)家對夾脊穴定位的認識會有所差異。有學者將夾脊穴視為棘突下旁開0.3～1 寸的穴位帶[8]，而腰椎小關節(jié)內緣距后正中線的距離均小于0.7 cm[9]，所以筆者認為后正中線旁開0.3 寸（約0.75 cm）是經椎板間隙刺激腰神經根的最佳部位。針尖透皮后，經皮下組織、筋膜和肌層，突破黃韌帶，到達側隱窩，觸及神經根。此外，有研究測量腰椎關節(jié)突關節(jié)冠狀徑為1～1.5 cm，故在后正中線旁開1 寸處針刺才能有效避開關節(jié)突[10]。椎間孔內的神經根位于上關節(jié)突上緣與上位椎體后緣之間，腰神經出椎間孔后即分為前支和后支，因此針尖經上關節(jié)突上緣到達椎間孔外口，較易觸及腰神經的前、后支，可以產生強烈的放射感。有現(xiàn)代醫(yī)家針刺治療LDH 多選用后正中線旁開0.5 寸的夾脊穴[11]，其深部為椎板和關節(jié)突，針刺該部位只能觸及腰神經的后內側支，難以刺激腰神經根。因此筆者認為，選用芒針在背部后正中線旁開0.3 寸和1 寸兩線上針刺，能夠較準確地觸及腰神經根和腰神經的前、后支，可以緩解神經根受壓，促進受損神經的再生和修復。

腰痛患者大多伴有豎脊肌張力增高，背部肌肉可觸及條索硬結。古人把骨骼肌上的這種條索硬結稱之為橫絡，現(xiàn)代醫(yī)學則稱之為激痛點，認為其是最易激惹的區(qū)域，按壓該區(qū)域有壓痛反應，可引起特異性的牽涉痛[12]，常常位于受累的肌肉中部或肌腹上[13]。肖京等[14]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者癥狀明顯側的軟組織張力明顯高于正常人，亦高于對側。肌肉、筋膜長期痙攣，會導致局部微循環(huán)障礙，代謝產物堆積，形成無菌性炎癥，刺激神經末梢引發(fā)疼痛。疼痛又會激起或加重肌肉痙攣，導致惡性循環(huán)。腰痛經久不愈，無菌性炎癥逐漸發(fā)展成為炎性粘連、炎性纖維組織增生或變性[15]。針刺骨骼肌一般會提高肌張力，加重肌痙攣[16-17]。有學者使用針刺肌腹法，即毫針與體表呈15°斜刺，不做任何手法，靜留針30 min，可有效緩解肌痙攣[18]?！鹅`樞·官針》載：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也?！北狙芯拷梃b浮刺法，用芒針平刺豎脊肌中線上的激痛點或硬結點，可以松解肌肉粘連，暢通氣血，緩解豎脊肌痙攣。

此外，針尖到達側隱窩和椎間孔外口后，通過捻轉和提插瀉法給予較大的刺激量，可以改善腰神經周圍微循環(huán)，促進局部新陳代謝，加速神經周圍水腫和炎癥的吸收，起到抗炎消腫的作用[19]。本研究所用的芒針療法，第1 線和第2 線配合使用，可增強修復受損神經及消除炎癥的作用。

綜上所述，芒針可以觸及腰神經根和腰神經的前、后支，促進受損神經的修復和炎癥的消除，并能松解肌肉粘連，緩解豎脊肌痙攣。本研究結果表明，芒針三線針刺法治療LDH 療效顯著，可以有效減輕腰腿痛，改善腰椎功能，且不良反應少，具有較高的臨床應用價值。