高 雅，劉桂英

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京，100078）

腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是一種急性腦血管疾病，包括缺血性和出血性卒中，是位列我國第一的高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的疾?。?］。6.1%～62%腦卒中患者存在營養(yǎng)不良、免疫力低下的特征，給患者健康及恢復(fù)帶來更嚴重的阻礙［2］。腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者的營養(yǎng)狀況，對腦卒中患者預(yù)后有重大意義［3］。同時腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)還可以加速神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于患者的康復(fù)［4］。

因與病情相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)等機制，急性腦卒中患者常常表現(xiàn)出一系列應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激性高血糖就是其中之一［5］，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機制與細胞因子的釋放、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及外周組織胰島素抵抗等因素密切相關(guān)［6］。同時應(yīng)激性高血糖也是影響腦卒中預(yù)后的一大高危因素，在臨床上增加了治療護理難度。本文對腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖的關(guān)系、腸內(nèi)營養(yǎng)的管理、高血糖的管理以及中醫(yī)護理技術(shù)輔助降糖進行綜述。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖的關(guān)系

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是通過口服或鼻腸飼管，還可通過造口手術(shù)直接將營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)給患者的消化系統(tǒng)［7］。據(jù)報道［8］，我國急性卒中住院患者中糖尿病患病率高達45.8%，其中有一半的患者之前沒有被診斷為糖尿?。?］。當與營養(yǎng)不良合并時［10］，由糖尿病或應(yīng)激性高血糖引起的高血糖易導(dǎo)致較高的發(fā)病率和死亡率。

危重癥患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%，增加了住院期間并發(fā)癥的風(fēng)險，延長了住院時間，甚至增加了死亡率。營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況，恢復(fù)免疫能力，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，因更接近正常生理狀態(tài)的優(yōu)點，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，可提高免疫功能、避免腸功能衰竭的發(fā)生［11］。然而，在醫(yī)院多達三分之一的成人住院患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)時會出現(xiàn)高血糖［12］。

雖然急性腦卒中期間降低血糖不能顯著改善患者預(yù)后［13］，但通過腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖升高會加重出血和缺血腦組織乳酸中毒等機制而加重腦水腫。多項研究［14-15］報道了血糖≥ 23 mmol/L 是喂養(yǎng)不耐受的危險因素。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑及制劑選擇

2.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑：通過對患者的營養(yǎng)狀況篩查與吞咽功能評估，選擇口服、留置鼻胃管、留置鼻腸管、空腸造瘺管的喂養(yǎng)方式，及早給予患者營養(yǎng)支持。其中針對洼田飲水試驗3級以上、意識障礙的患者推薦［16］使用鼻胃管來進行腸內(nèi)營養(yǎng)。對高血糖合并胃癱患者應(yīng)采用鼻腸管喂養(yǎng)，但是有研究［17］顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)液短時間大量進入腸道，可造成吸收過快，使患者更易發(fā)生高血糖。因此，當患者病情穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)量適宜的情況下，可及早拔除鼻腸管，改用鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇：目前臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分主要為麥芽糊精，雖然容易被胃腸分解吸收，但是易導(dǎo)致患者血糖升高，嚴重影響臨床治療和預(yù)后［18］。目前，常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為：短肽型和整蛋白型兩種［19］。其中整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑又分為平衡標準型配方制劑和疾病特異型配方制劑。

對于腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)激性高血糖患者，適用于疾病特異型配方制劑中的糖尿病型配方。該配方主要因其富含緩釋淀粉、果糖、纖維或高單不飽和脂肪酸，從而延緩碳水化合物和葡萄糖的吸收起到控制血糖的作用，而不僅是通過降低一定碳水化合物比例，國內(nèi)已有研究證實［20］。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用及輸注溫度的控制

2.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用：臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式主要有分次推注、重力輸注以及營養(yǎng)泵三種。分次推注是使用注射器將腸內(nèi)營養(yǎng)液分次定量經(jīng)鼻胃管推注到胃內(nèi)，操作簡便，但實施過程中易出現(xiàn)嗆咳或食管反流現(xiàn)象，嚴重時可引起吸入性肺炎的發(fā)生。同時，分次推注使營養(yǎng)液快速從胃排空，使血糖快速升高，對患者造成肝臟代謝負擔。重力滴注是通過重力輸液器，將營養(yǎng)液通過護理人員手工調(diào)節(jié)滴速輸入胃內(nèi)的方法。因速度調(diào)節(jié)的控制易發(fā)生偏差，同樣存在血糖短時升高的現(xiàn)象。而營養(yǎng)泵輸注，可以精準控制泵入速度和單位時間的鼻飼熱量，對血糖水平影響相對較小［21］。

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注初期，應(yīng)調(diào)節(jié)泵入速度為20～50 mL/h，遵循速度由慢到快的原則。之后每6～8 h 評估1 次胃腸情況，達到目標喂養(yǎng)速度后每日評估，根據(jù)評估情況動態(tài)調(diào)整泵速。避免腸內(nèi)營養(yǎng)液中的鈉離子進入腸道，使鈉濃度迅速升高，影響小腸上皮細胞葡萄糖轉(zhuǎn)運體的順濃度擴散作用而誘發(fā)高血糖。有研究［22］發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營養(yǎng)液總量一定的情況下，動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度不會對血糖造成影響。中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南（腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊）》［23］指出腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度過快、過慢，均可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，同時也可能加重患者的胃腸道不適。

2.2.2 輸注溫度：研究［24］顯示，保持腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在37～40 ℃，能夠有效減少各類腸道并發(fā)癥的發(fā)生。劉芳等［25］認為采用加溫器加溫會導(dǎo)致鼻腸管內(nèi)的營養(yǎng)液長時間受熱發(fā)生蛋白質(zhì)變性、營養(yǎng)液變質(zhì)，造成鼻腸管的堵塞及腹瀉?，F(xiàn)在對泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液時，是否使用加溫裝置存在爭議，文梅等［26］研究證實，室溫或者加熱到40 ℃的營養(yǎng)液，以20～60 mL/h 泵入時，鼻腸管末端營養(yǎng)液的溫度可以接近人體核心溫度。因此，臨床操作中需考慮氣溫、室溫等因素的影響，選擇是否使用加溫裝置給予腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注。

3 血糖管理

3.1 血糖監(jiān)測

靜脈采血可以直接檢測血糖數(shù)值及通過檢測糖化血清蛋白、糖化血紅蛋白值來反映近2～3個月的平均血糖水平［27］。皮下植入式血糖儀以微創(chuàng)為優(yōu)勢，但存在植入過敏、測量值延遲、費用高昂的問題。無創(chuàng)血糖監(jiān)測分為光學(xué)類和非光學(xué)類方法。不會對人體造成痛苦和創(chuàng)傷，不會帶來感染的風(fēng)險，無需試紙等耗材，可長期使用，附加費用低，并且可以實現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測為優(yōu)勢，成為近年來血糖監(jiān)測領(lǐng)域的研究熱點［28］。便攜式血糖儀有體積小、攜帶方便、使用方法簡單、取得結(jié)果快速的優(yōu)勢［29］。使用便攜式血糖儀時，應(yīng)避免儀器的準確度精密度和操作方法不當?shù)热藶橐蛩貙ρ侵档挠绊憽?/p>

2015 版《中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》［30］中推薦目標血糖濃度為7.8～10.0 mmol/L。應(yīng)激性高血糖患者，應(yīng)每4～6h監(jiān)測血糖1次。腸內(nèi)營養(yǎng)期間持續(xù)靜脈泵入胰島素，應(yīng)每小時監(jiān)測血糖，連續(xù)3次達到7.8～10.0 mmol/L的范圍，可改為每2 h監(jiān)測血糖1次。當血糖水平穩(wěn)定、營養(yǎng)泵輸注量未改變，改為每4 h監(jiān)測血糖1次。

3.2 胰島素治療

對于急性腦卒中患者，應(yīng)在入院時盡快測量血糖，當血糖高于10 mmol/L 時，立即開給予藥物治療，急性期首選胰島素治療。皮下注射胰島素種類繁多，按照作用時間分為長效、中效、短效。糖尿病管理小組的參與可能會使在醫(yī)院接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的糖尿病患者更好地進行血糖控制，這可能是使用標準化方案來管理腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間的高血糖，對其臨床結(jié)果有有益的影響［31］。

皮下分次注射胰島素控制血糖，易受到進食、其他并發(fā)癥的影響。胰島素持續(xù)靜脈泵入治療能夠按需設(shè)置基礎(chǔ)用藥類型，依據(jù)患者實際血糖變化調(diào)節(jié)劑量，而且胰島素泵入保持均勻穩(wěn)定的速率緩慢進入人體發(fā)揮作用，維持穩(wěn)定的胰島素濃度，實現(xiàn)血糖穩(wěn)定控制［32］。

住院期間接受腸管喂養(yǎng)的患者建議在胃殘留或營養(yǎng)降低的情況下更頻繁地測量血糖，當出現(xiàn)胃輕癱或營養(yǎng)水平降低時，應(yīng)調(diào)整胰島素劑量［33］。研究中顯示低血糖事件更常發(fā)生在非計劃中斷腸內(nèi)管喂養(yǎng)［34］。這些低血糖病例可以通過調(diào)整胰島素治療方案來預(yù)防。有研究顯示［35］不減少胰島素劑量的降低營養(yǎng)、機械通氣、降低去甲腎上腺素劑量、高血糖、不減少胰島素劑量的胃殘余和胰島素劑量似乎都能獨立增加低血糖的風(fēng)險。

4 中醫(yī)護理技術(shù)輔助降糖

通過對患者相關(guān)癥狀、體征及舌苔脈象進行辨證施護。耳穴貼壓、穴位按摩［36］、八段錦［37］、皮內(nèi)針［38］等中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用于臨床輔助降低血糖值。目前耳穴貼壓因操作簡單、費用低廉而廣泛應(yīng)用［39］。

中醫(yī)認為，耳與臟腑關(guān)系密切，耳穴貼壓能夠刺激耳廓上的特定穴位，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)來刺激耳廓神經(jīng)，促進胰島分泌胰島素，還能刺激耳廓迷走神經(jīng)支，作用于胰島β細胞神經(jīng)叢，起到降血糖的作用［40］。耳穴貼壓在輔助治療高血糖時，取主穴：糖尿病點、丘腦、緣中、內(nèi)分泌、脾、腎，再根據(jù)患者病情及辨證分型進行配穴。操作時將王不留行子貼附于相應(yīng)耳穴上，并指導(dǎo)患者或家屬每日按壓刺激穴位。2 次/d，每次每穴1～2 min，以增加刺激強度。每2～3 天更換1 次，21 d 為1 個療程。有研究［41］顯示，使用耳穴貼壓技術(shù)護理的試驗組患者，第21天餐前及餐后2h血糖明顯低于對照組患者的血糖值。

5 小結(jié)

腦卒中會對患者神經(jīng)及代謝功能產(chǎn)生嚴重影響，同時該病還會使患者的進食能力出現(xiàn)異常，造成不同程度的營養(yǎng)不良。因此，需要合理的給予營養(yǎng)支持。同時，應(yīng)激性高血糖又是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。近年來已經(jīng)得到臨床的廣泛重視。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)激性高血糖管理已經(jīng)成為腦卒中患者臨床護理工作中的重點內(nèi)容。

對于腦卒中患者，通過營養(yǎng)篩查及吞咽功能評估后，根據(jù)結(jié)果及時選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑，并給予腸內(nèi)營養(yǎng)。同時入院開始監(jiān)測血糖，一旦確定為應(yīng)激性高血糖，應(yīng)給予糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。為有效的控制血糖，還應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入營養(yǎng)液，并按時監(jiān)測血糖數(shù)值，動態(tài)調(diào)整泵速。對于血糖控制不佳患者，給予持續(xù)靜脈胰島素泵入，控制血糖在合理范圍，以利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本文綜述了目前腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)激性高血糖的相關(guān)管理，臨床上根據(jù)患者年齡、病情、癥狀等，還需更進一步的評估，并選擇和調(diào)整適宜的治療護理方案，以實現(xiàn)個體化醫(yī)療方案服務(wù)患者。